2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與規(guī)范試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)，請將正確選項(xiàng)的字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般不少于（）年。A.一B.二C.三D.四2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)保政策規(guī)定和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在（）等顯著位置進(jìn)行公示。A.醫(yī)院大門B.各診療區(qū)域、收費(fèi)窗口C.互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)D.內(nèi)部文件柜3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、咨詢、費(fèi)用審核等工作，人員配備數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)（）確定。A.醫(yī)院等級B.床位規(guī)模和服務(wù)量C.年度預(yù)算D.職工總?cè)藬?shù)4.對于需要跨省異地就醫(yī)住院治療的參保人員，原則上應(yīng)當(dāng)由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理（）手續(xù)。A.預(yù)備案B.實(shí)備案C.特殊審批D.臨時(shí)就醫(yī)登記5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用管理制度，明確費(fèi)用審核流程和責(zé)任，確保醫(yī)療服務(wù)行為符合（）要求。A.醫(yī)療規(guī)范B.醫(yī)保政策C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析和模型算法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的（）進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)監(jiān)控。A.醫(yī)療服務(wù)行為B.醫(yī)保費(fèi)用支出C.信息系統(tǒng)運(yùn)行D.以上都是7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并優(yōu)先使用（）。A.國家基本藥物目錄B.國家醫(yī)保目錄C.臨床必需藥品目錄D.醫(yī)院自主采購目錄8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用信息，確保（）的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。A.病歷文書B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.以上都是9.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查時(shí)，可以查閱相關(guān)的（）資料。A.醫(yī)療記錄B.費(fèi)用賬目C.信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.以上都是10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對其進(jìn)行（）考核，考核結(jié)果作為協(xié)議續(xù)簽的重要依據(jù)。A.年度B.半年度C.季度D.不定期二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上符合題意的選項(xiàng)，請將正確選項(xiàng)的字母填寫在括號內(nèi)，多選、少選或錯(cuò)選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式C.質(zhì)量管理要求D.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管E.協(xié)議期限和解除條件2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)遵循的原則包括（）。A.合理診療B.規(guī)范收費(fèi)C.保障質(zhì)量D.保障安全E.自主定價(jià)3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，至少包括（）等方面。A.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范C.醫(yī)療費(fèi)用審核控制D.欺詐騙保行為防控E.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理4.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式可能包括（）。A.現(xiàn)場檢查B.飛行檢查C.抽查D.問卷調(diào)查E.交叉檢查5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）過程中，需要重點(diǎn)關(guān)注（）。A.診療行為規(guī)范B.費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化C.服務(wù)質(zhì)量提升D.基金支付平衡E.信息系統(tǒng)支持6.藥品和耗材集中帶量采購政策對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的要求包括（）。A.優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品B.確保中選產(chǎn)品供應(yīng)和使用C.建立中選產(chǎn)品使用管理機(jī)制D.降低藥品和耗材費(fèi)用負(fù)擔(dān)E.自主決定采購價(jià)格7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保部門開展（）等工作。A.醫(yī)保政策宣傳B.醫(yī)保基金使用情況自查C.欺詐騙保案件舉報(bào)受理D.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口提供E.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價(jià)三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂后，雙方就無權(quán)變更協(xié)議內(nèi)容。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并確保結(jié)算數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確上傳。（）5.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果只影響協(xié)議續(xù)簽，不影響其社會(huì)聲譽(yù)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)存在漏洞，應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)保部門報(bào)告，并采取臨時(shí)措施防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)只對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，不對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可以為了增加收入，誘導(dǎo)參保人員使用非醫(yī)保目錄的藥品或診療項(xiàng)目。（）9.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無法提供轉(zhuǎn)診證明的，其產(chǎn)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主決定藥品和醫(yī)用耗材的采購價(jià)格。（）四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的主要流程。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)如何確保合規(guī)性？3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控提示或稽核檢查發(fā)現(xiàn)的問題？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張醫(yī)生在為一名參?；颊咴\療時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者病情較重，但個(gè)人賬戶資金不足，且未達(dá)到大病報(bào)銷門檻。張醫(yī)生為了盡快讓患者得到治療，私下為其開具了部分醫(yī)保目錄外的高價(jià)藥品，并告知患者這些藥品可以報(bào)銷。同時(shí)，張醫(yī)生還利用職務(wù)便利，引導(dǎo)患者到該醫(yī)院附屬藥店購買非必需的保健產(chǎn)品，并收取回扣。醫(yī)院醫(yī)保管理部門在內(nèi)部自查中發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索。請分析：1.張醫(yī)生的行為中存在哪些違規(guī)行為？2.該醫(yī)院可能面臨哪些風(fēng)險(xiǎn)和后果？3.如果你是該醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人，會(huì)如何處理此事，并提出哪些改進(jìn)措施以防范類似事件再次發(fā)生？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十六條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般不少于三年。2.B解析：條例第二十七條及其實(shí)施細(xì)則要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保政策規(guī)定、收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查電話等信息在顯著位置進(jìn)行公示，收費(fèi)窗口等是顯著位置。3.B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其床位規(guī)模和服務(wù)量，配備與工作需要相適應(yīng)的專（兼）職醫(yī)保管理人員，服務(wù)量大的機(jī)構(gòu)需要更多人員。4.A解析：根據(jù)異地就醫(yī)管理辦法，跨省異地就醫(yī)原則上應(yīng)當(dāng)由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)預(yù)備案手續(xù)。5.D解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理制度需確保所有醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用審核等均符合醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。6.D解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)和模型算法，對醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用支出、信息系統(tǒng)運(yùn)行等全方位進(jìn)行監(jiān)控。7.B解析：國家和醫(yī)保目錄是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品和耗材的主要依據(jù)，優(yōu)先使用體現(xiàn)了政策導(dǎo)向。8.D解析：病歷文書、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算數(shù)據(jù)都是確保醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用信息真實(shí)完整準(zhǔn)確的關(guān)鍵載體。9.D解析：現(xiàn)場檢查時(shí)，醫(yī)保部門有權(quán)依法查閱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄、費(fèi)用賬目、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等相關(guān)資料。10.A解析：協(xié)議期滿考核是常規(guī)做法，通常為年度考核，考核結(jié)果直接影響協(xié)議續(xù)簽。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議是核心管理文件，內(nèi)容涵蓋服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量管理、基金監(jiān)管、期限解除等關(guān)鍵條款。2.A,B,C,D解析：合理診療、規(guī)范收費(fèi)、保障質(zhì)量、保障安全是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循的基本原則，體現(xiàn)了規(guī)范服務(wù)、控制成本、保障權(quán)益的要求。3.A,B,C,D,E解析：內(nèi)部管理制度應(yīng)覆蓋醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、行為規(guī)范、費(fèi)用控制、風(fēng)險(xiǎn)防控、系統(tǒng)管理等多個(gè)方面，形成管理閉環(huán)。4.A,B,C,E解析：現(xiàn)場檢查、飛行檢查、抽查、交叉檢查都是醫(yī)保部門常用的監(jiān)督檢查方式，問卷調(diào)查可能作為輔助手段。5.A,B,C,D,E解析：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療行為、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量、基金支付、信息系統(tǒng)等方面全面適應(yīng)。6.A,B,C,D解析：集中帶量采購要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品、確保供應(yīng)使用、建立管理機(jī)制、降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)。7.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任配合醫(yī)保部門進(jìn)行政策宣傳、自查、舉報(bào)受理、系統(tǒng)數(shù)據(jù)提供、信用評價(jià)等各項(xiàng)工作。三、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都符合成為醫(yī)保定點(diǎn)的條件，需要滿足醫(yī)保部門規(guī)定的資質(zhì)和條件。2.×解析：協(xié)議簽訂后，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更協(xié)議內(nèi)容，并依法辦理相關(guān)手續(xù)。3.√解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員異地就醫(yī)可能需要先行墊付費(fèi)用，后續(xù)可按規(guī)定報(bào)銷。4.√解析：使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)并確保數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確上傳是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求和責(zé)任。5.×解析：考核結(jié)果不僅影響協(xié)議續(xù)簽，也會(huì)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價(jià)體系，影響其社會(huì)聲譽(yù)。6.√解析：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞應(yīng)立即報(bào)告并采取臨時(shí)措施，這是保障醫(yī)?；鸢踩拖到y(tǒng)穩(wěn)定的重要要求。7.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不僅監(jiān)控費(fèi)用，也通過數(shù)據(jù)分析監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為是否存在異常。8.×解析：誘導(dǎo)參保人員使用非醫(yī)保目錄項(xiàng)目并收取回扣屬于嚴(yán)重的違規(guī)甚至違法行為。9.×解析：急癥情況下，即使未轉(zhuǎn)診，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定也可以報(bào)銷。10.×解析：藥品和耗材采購價(jià)格受國家集中帶量采購政策等因素影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非完全自主決定價(jià)格。四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的主要流程一般包括：首先，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供相關(guān)資質(zhì)證明材料；其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審核，包括服務(wù)能力、管理水平、設(shè)施條件等；再次，審核通過后，雙方就服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量管理、基金監(jiān)管等內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，并擬定協(xié)議草案；然后，雙方對協(xié)議草案進(jìn)行確認(rèn)，并正式簽署協(xié)議；最后，協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)將協(xié)議內(nèi)容向社會(huì)公示，并報(bào)上級醫(yī)保部門備案。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)確保合規(guī)性，主要措施包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格符合目錄要求；加強(qiáng)內(nèi)部審核，對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行逐項(xiàng)核對，防止虛報(bào)、多報(bào)、錯(cuò)報(bào)；使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保結(jié)算流程規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；配合醫(yī)保部門開展費(fèi)用監(jiān)管和稽核檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題；加強(qiáng)對工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高其合規(guī)意識和操作能力；建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，明確各崗位職責(zé)和操作規(guī)范，防范內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控提示或稽核檢查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)采取以下措施：首先，及時(shí)組織相關(guān)人員核實(shí)問題線索，確認(rèn)是否存在違規(guī)行為以及違規(guī)的嚴(yán)重程度；其次，根據(jù)核實(shí)結(jié)果，如果確認(rèn)存在違規(guī)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)保部門報(bào)告，并說明情況和原因，同時(shí)立即采取糾正措施，防止問題擴(kuò)大或再次發(fā)生；再次，積極配合醫(yī)保部門的調(diào)查處理，如實(shí)提供相關(guān)資料和說明情況；最后，根據(jù)醫(yī)保部門的處理決定，進(jìn)行整改，并加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善相關(guān)制度，提高工作人員的合規(guī)意識，避免類似問題再次發(fā)生。五、案例分析題1.張醫(yī)生的行為中存在以下違規(guī)行為：一是違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品：為患者開具了部分醫(yī)保目錄外的高價(jià)藥品，且以可報(bào)銷為由誘導(dǎo)患者使用，屬于超目錄診療行為。二是誘導(dǎo)使用非必需藥品并收取回扣：引導(dǎo)患者到附屬藥店購買非必需的保健產(chǎn)品，并收取回扣，屬于商業(yè)賄賂行為，違反了醫(yī)藥購銷政策和反腐敗規(guī)定。三是可能存在過度醫(yī)療嫌疑：雖然案例未明說，但私下開具高價(jià)藥可能與過度醫(yī)療有關(guān)，增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。2.該醫(yī)院可能面臨的后果包括：一是受到醫(yī)保部門的行政處罰，可能包括罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、暫停協(xié)議等；二是受到衛(wèi)生健康行政部門的處罰，可能包括警告、通報(bào)批評、暫停執(zhí)業(yè)許可等；三是面臨醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，患者可能因用藥問題提起訴訟；四是醫(yī)院聲譽(yù)受損，影響患者信任度和就醫(yī)選擇；五是相關(guān)責(zé)任人（包括張醫(yī)生和可能存在的領(lǐng)導(dǎo)）可能受到內(nèi)部處分，甚至追究法律責(zé)