2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作應用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題后括號內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺中，新增參保人員時，系統(tǒng)通常要求首先進行哪項操作？A.信息錄入B.審核確認C.繳費狀態(tài)核對D.身份信息校驗2.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員在系統(tǒng)中登記患者就醫(yī)信息時，以下哪項信息是必須錄入的？A.患者職業(yè)B.就醫(yī)科室C.診斷證明D.醫(yī)?？ㄌ?.患者持社?？ㄔ诙c藥店購藥，系統(tǒng)處理時，對于目錄內(nèi)的藥品費用，通常如何標示？A.標記為“自費”B.標記為“暫存”C.標記為“統(tǒng)籌支付”D.標記為“個賬支付”4.醫(yī)保信息化平臺中，關于特殊門診申請流程，以下描述正確的是？A.所有特殊門診無需審批可直接就醫(yī)B.申請時必須由患者本人填寫申請表C.系統(tǒng)自動根據(jù)診斷自動匹配特殊門診類型D.部分特殊門診需要經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準5.在處理醫(yī)療費用結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算報銷金額后，下一步通常由誰在系統(tǒng)中執(zhí)行支付操作？A.患者本人B.醫(yī)院收費處工作人員C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核人員D.系統(tǒng)自動完成6.醫(yī)保信息化平臺用戶權限管理的主要目的是？A.提高系統(tǒng)運行速度B.確保操作合規(guī)性C.減少系統(tǒng)維護成本D.增加系統(tǒng)用戶數(shù)量7.查詢參保人員歷年醫(yī)保繳費記錄時，通常需要使用哪個模塊或功能？A.就醫(yī)管理B.費用結(jié)算C.繳費查詢D.統(tǒng)計報表8.醫(yī)保信息化平臺操作日志的主要作用是？A.記錄系統(tǒng)運行故障B.記錄用戶操作行為C.自動生成費用報表D.遠程控制用戶電腦9.當系統(tǒng)提示“藥品不在報銷目錄內(nèi)”時，操作員正確的處理方式通常是？A.將藥品費用標記為“自費”B.詢問醫(yī)生是否可以更換藥品C.直接將該筆費用計入統(tǒng)籌基金D.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申訴10.醫(yī)保信息化平臺在處理跨省異地就醫(yī)結(jié)算時，關鍵在于？A.簡化患者報銷流程B.實現(xiàn)與對方省份系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接C.降低異地就醫(yī)費用D.減少醫(yī)?；鹬С龆?、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題后括號內(nèi)）1.任何個人都可以在醫(yī)保信息化平臺中查詢他人的醫(yī)保賬戶余額。（）2.定點醫(yī)藥機構(gòu)的工作人員在系統(tǒng)中錄入費用時，必須區(qū)分醫(yī)保個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付部分。（）3.就醫(yī)信息登記不完整可能導致患者無法正常享受醫(yī)保待遇。（）4.醫(yī)保信息化平臺中的數(shù)據(jù)備份通常由普通操作員負責執(zhí)行。（）5.患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需要在系統(tǒng)中完成申請和審批流程，否則費用可能無法結(jié)算。（）6.系統(tǒng)生成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以直接作為醫(yī)?；鸾Y(jié)算的最終依據(jù)。（）7.操作醫(yī)保信息化平臺時，密碼可以設置得簡單一些，方便記憶。（）8.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在操作錯誤或功能缺陷，應立即停止使用并向管理員報告。（）9.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用，無論在哪家定點藥店購買，報銷比例都完全相同。（）10.醫(yī)保信息化平臺操作不需要遵循相關的法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺中，為參保人員辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的基本流程。2.當定點醫(yī)療機構(gòu)提交的費用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門核對時發(fā)現(xiàn)差異，可能的原因有哪些？操作員應如何初步排查？3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“用戶權限管理”的重要性，并列舉至少三種不同用戶的典型操作權限差異。4.在處理門診特殊病種的申請時，系統(tǒng)操作中需要注意哪些關鍵環(huán)節(jié)或?qū)徍艘c？四、案例分析題某患者持本地醫(yī)保卡在異地定點醫(yī)院住院治療，已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。在出院結(jié)算時，系統(tǒng)顯示該患者的部分住院費用無法按本地標準報銷，提示可能涉及異地就醫(yī)結(jié)算政策限制。作為該定點醫(yī)院負責醫(yī)保結(jié)算的工作人員，請描述您在系統(tǒng)中應如何核實該患者是否符合異地就醫(yī)結(jié)算條件，并簡要說明處理該筆費用的操作步驟。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.C4.D5.C6.B7.C8.B9.A10.B二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.錯誤5.正確6.錯誤7.錯誤8.正確9.錯誤10.錯誤三、簡答題1.答：在醫(yī)保信息化平臺中辦理醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，通常首先由個人或原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)起申請（可能涉及線上或線下流程），平臺記錄轉(zhuǎn)移信息。然后，新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的系統(tǒng)接收轉(zhuǎn)移請求和相關參保信息。在新系統(tǒng)內(nèi)，操作員根據(jù)接收到的信息，將該參保人的醫(yī)保關系狀態(tài)進行變更或新建，并核對個人賬戶等隨遷信息。最后，系統(tǒng)更新參保人員狀態(tài)，完成轉(zhuǎn)移接續(xù)登記。整個過程可能涉及信息核對、狀態(tài)變更、資金劃轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)，具體步驟依平臺設計和政策規(guī)定而定。2.答：可能原因包括：錄入錯誤（如費用項目編碼錯誤、數(shù)量錯誤、價格差異）、政策理解偏差（如對報銷范圍、起付線、封頂線、報銷比例理解錯誤）、系統(tǒng)規(guī)則限制（如系統(tǒng)未正確匹配報銷目錄或未應用正確的報銷比例）、結(jié)算邏輯問題（如系統(tǒng)計算錯誤）、數(shù)據(jù)傳輸問題（如數(shù)據(jù)接口錯誤）等。操作員初步排查可從：核對原始病歷、收費單據(jù)與系統(tǒng)錄入信息的一致性；檢查費用項目是否在目錄內(nèi)、價格是否符合規(guī)定；重新計算應付費用；查詢系統(tǒng)日志或錯誤提示；與醫(yī)保政策文件進行比對；必要時與相關部門（如收費處、病案室）溝通確認等。3.答：重要性：用戶權限管理是確保醫(yī)保信息化平臺安全、穩(wěn)定、規(guī)范運行的基礎。它通過為不同角色分配恰當?shù)牟僮鳈嘞?，實現(xiàn)職責分離，防止越權操作、數(shù)據(jù)篡改、基金風險等，保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性和保密性，確保醫(yī)保政策和操作流程得到有效執(zhí)行。權限管理有助于追溯操作行為，落實管理責任。不同用戶的權限差異體現(xiàn)在：普通操作員可能只有數(shù)據(jù)錄入、查詢權限；科室負責人可能有統(tǒng)計、審核本部門數(shù)據(jù)權限；醫(yī)保管理員可能有參保登記、待遇支付、結(jié)算管理、權限設置等更高級別的權限；系統(tǒng)管理員則負責系統(tǒng)維護、備份恢復等操作權限。4.答：關鍵環(huán)節(jié)或?qū)徍艘c包括：核對申請人的身份信息與醫(yī)保參保信息是否一致；確認患者病情確實符合所申請?zhí)厥獠》N的診斷標準，并核對相關病歷資料（如診斷證明）；檢查患者是否已按規(guī)定完成必要的備案或?qū)徟鞒蹋ㄈ缒承┎》N需要醫(yī)院內(nèi)部審批）；確認申請的病種/門診類型在系統(tǒng)中是否設置正確，對應待遇標準是否清晰；仔細核對申請信息與提交材料的完整性和準確性，防止信息遺漏或錯誤；系統(tǒng)自動校驗申請是否符合條件，并記錄審核結(jié)果。四、案例分析題答：作為定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作人員，首先，在系統(tǒng)中查詢該患者的醫(yī)保參保信息及異地就醫(yī)備案狀態(tài)，確認其備案地是否為該患者就診的醫(yī)院所在省份，以及備案類型（如轉(zhuǎn)診、異地居住等）是否符合本次就醫(yī)情況。其次，核對患者的醫(yī)?？ㄐ畔?、住院號等身份標識。接著，在費用結(jié)算模塊，逐項或批量核對系統(tǒng)生成的結(jié)算清單，重點關注那些提示無法按本地標準報銷的費用項目。對于提示涉及異地結(jié)算限制的費用，查閱系統(tǒng)內(nèi)相關的異地就醫(yī)結(jié)算政策規(guī)則或配置信息，判斷是否屬于按規(guī)定不予報銷的范圍（如目錄外費用、超出支付限