2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作案例分析試卷集及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題某參保職工張三因急性闌尾炎入院治療，住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5萬元。出院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)顯示其個(gè)人賬戶可支付1.2萬元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%。張三對住院費(fèi)用中部分藥品費(fèi)用的合理性提出疑問，并稱自己有慢性胃炎，之前在定點(diǎn)藥店購藥已花費(fèi)近2000元。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在核對系統(tǒng)數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，張三此次住院的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中，個(gè)人賬戶支付金額已扣除，但系統(tǒng)未對其慢性胃炎藥品進(jìn)行目錄外費(fèi)用提示或單獨(dú)標(biāo)注。請結(jié)合醫(yī)保政策及信息化平臺(tái)操作流程，分析以下問題：1.根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，張三的個(gè)人賬戶支付1.2萬元是否合理？請說明依據(jù)。2.統(tǒng)籌基金支付比例為85%是否符合政策規(guī)定？請結(jié)合張三的參保類型（假設(shè)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）進(jìn)行分析。3.張三對藥品費(fèi)用合理性的疑問，醫(yī)院應(yīng)如何初步核實(shí)？信息化平臺(tái)在處理此類疑問時(shí)應(yīng)提供哪些支持？4.系統(tǒng)未對慢性胃炎藥品進(jìn)行目錄外提示可能涉及哪些操作環(huán)節(jié)的問題？醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何協(xié)同處理，確保后續(xù)類似情況得到規(guī)范處理？第二題某定點(diǎn)零售藥店工作人員李四在為參保居民王五結(jié)算購藥費(fèi)用時(shí)，王五購買了價(jià)值300元的抗癌藥品（屬于醫(yī)保乙類目錄），以及一些非醫(yī)保目錄的保健品。李四在操作系統(tǒng)中錄入藥品信息后，系統(tǒng)提示王五個(gè)人賬戶余額不足，但統(tǒng)籌基金可支付額度充足。李四遂建議王五將部分非醫(yī)保目錄藥品暫時(shí)不買，以使用個(gè)人賬戶支付乙類抗癌藥。同時(shí)，李四發(fā)現(xiàn)王五的醫(yī)保電子憑證狀態(tài)顯示為“暫停使用”，但王五表示自己并未辦理暫停手續(xù)，近期也未有大病住院。請分析以下情況：1.李四建議王五調(diào)整購藥行為是否合規(guī)？為什么？2.系統(tǒng)提示個(gè)人賬戶余額不足，但統(tǒng)籌基金可支付額度充足，這可能涉及哪些原因或系統(tǒng)設(shè)置？3.醫(yī)保電子憑證狀態(tài)顯示為“暫停使用”有哪些可能的原因？李四應(yīng)如何操作以確認(rèn)王五當(dāng)前的醫(yī)保使用資格？此時(shí)信息化平臺(tái)應(yīng)提供哪些功能支持？4.若確認(rèn)王五的醫(yī)保使用資格正常，但其個(gè)人賬戶確實(shí)不足以支付乙類藥品費(fèi)用，藥店應(yīng)如何處理？信息化平臺(tái)在處理個(gè)人賬戶不足情況時(shí)，應(yīng)如何體現(xiàn)政策規(guī)定？第三題某醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員在審核系統(tǒng)上傳的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)某患者（參保職工趙六）的結(jié)算數(shù)據(jù)存在異常：其住院總費(fèi)用較高，但系統(tǒng)中申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量與實(shí)際病歷記錄明顯不符，且存在多項(xiàng)高價(jià)值耗材費(fèi)用的入組記錄，但缺乏相應(yīng)的檢查或治療依據(jù)在系統(tǒng)中體現(xiàn)。系統(tǒng)智能審核模塊對此未發(fā)出明顯預(yù)警。請結(jié)合醫(yī)保智能審核和反欺詐相關(guān)規(guī)定，分析以下問題：1.描述醫(yī)院費(fèi)用數(shù)據(jù)中可能出現(xiàn)“項(xiàng)目數(shù)量與病歷不符”和“高價(jià)值耗材無依據(jù)入組”這兩種異常情況的具體表現(xiàn)。2.醫(yī)保智能審核模塊未發(fā)出明顯預(yù)警可能的原因有哪些？（至少列舉三點(diǎn)）3.醫(yī)保辦工作人員應(yīng)如何對趙六的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行深入核查？需要調(diào)取哪些信息或進(jìn)行哪些操作？4.若核查發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在過度醫(yī)療或欺詐行為，醫(yī)院應(yīng)采取哪些后續(xù)處理措施？信息化平臺(tái)在支持醫(yī)保反欺詐工作中，還可以發(fā)揮哪些作用？第四題某區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度服務(wù)協(xié)議考核，考核小組需要通過信息化平臺(tái)提取和分析相關(guān)數(shù)據(jù)。在核查某三甲醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院2024年度門診統(tǒng)籌基金支出總額超出預(yù)算5%，且門診費(fèi)用增長主要集中在少數(shù)幾個(gè)?？??？己诵〗M需要利用平臺(tái)數(shù)據(jù)判斷超支原因是否合理，并分析門診費(fèi)用增長是否與該院的特色?？瓢l(fā)展及相關(guān)藥品耗材使用有關(guān)。請分析以下問題：1.醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)具備哪些功能模塊或數(shù)據(jù)報(bào)表，能夠支持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)協(xié)議的考核與數(shù)據(jù)分析？2.考核小組在分析門診統(tǒng)籌基金超支時(shí)，應(yīng)關(guān)注哪些關(guān)鍵指標(biāo)和維度？除了費(fèi)用總額，還需要分析哪些數(shù)據(jù)？3.如何利用信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)，分析門診費(fèi)用增長是否與特定?？瓢l(fā)展相關(guān)？可能需要進(jìn)行哪些數(shù)據(jù)處理或分析操作？4.基于平臺(tái)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何與該醫(yī)院進(jìn)行溝通，共同探討費(fèi)用控制措施或協(xié)議調(diào)整方案？信息化平臺(tái)在促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)中可以扮演什么角色？試卷答案第一題1.合理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶通常按一定比例劃扣工資，并可用于支付門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶支付1.2萬元是依據(jù)張三的個(gè)人賬戶累計(jì)金額和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行的扣款。2.符合。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院級別、參保人員類別等因素確定。85%屬于常見比例范圍，具體需參照當(dāng)?shù)?025年政策。假設(shè)張三為在職職工，符合統(tǒng)籌基金支付條件。3.醫(yī)院應(yīng)要求張三提供購藥清單和處方，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量與醫(yī)保目錄及政策相符性。信息化平臺(tái)應(yīng)提供藥品目錄查詢、費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)展示、目錄內(nèi)外費(fèi)用區(qū)分標(biāo)記等功能，方便核對。4.可能涉及藥品信息錄入錯(cuò)誤、系統(tǒng)未正確設(shè)置藥品目錄屬性（如乙類標(biāo)識(shí)）、或未按規(guī)定執(zhí)行“先自付后報(bào)銷”規(guī)則。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)和管理，確保錄入準(zhǔn)確。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的合規(guī)性，并利用信息化平臺(tái)加強(qiáng)監(jiān)管，對不合規(guī)行為進(jìn)行處理和警告。第二題1.不合規(guī)。醫(yī)保政策通常規(guī)定，乙類藥品需先自付一定比例費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按比例支付。李四建議王五放棄部分藥品并非合規(guī)操作，應(yīng)引導(dǎo)其按規(guī)定使用個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。2.原因可能包括：系統(tǒng)設(shè)置了不同的個(gè)人賬戶支付限額或優(yōu)先級；王五個(gè)人賬戶近期有其他大額支付；存在系統(tǒng)Bug或數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤；或王五參保類型特殊（如退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入統(tǒng)籌基金）。系統(tǒng)設(shè)計(jì)上可能未清晰展示統(tǒng)籌基金可支付額度是基于扣除個(gè)人賬戶后的余額。3.李四應(yīng)建議王五出示身份證件，通過系統(tǒng)核驗(yàn)其醫(yī)保參保狀態(tài)和電子憑證有效性。信息化平臺(tái)應(yīng)提供便捷的參保狀態(tài)查詢、電子憑證驗(yàn)證、以及費(fèi)用預(yù)估功能（顯示自付、個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付預(yù)計(jì)金額）。4.藥店應(yīng)向王五解釋政策，說明乙類藥品的自付規(guī)則，可協(xié)助其咨詢醫(yī)保政策或轉(zhuǎn)診。信息化平臺(tái)應(yīng)明確展示費(fèi)用構(gòu)成（個(gè)人賬戶部分、統(tǒng)籌基金部分、自付部分），并提供清晰的支付提示，確?；颊吡私赓M(fèi)用承擔(dān)方式。第三題1.“項(xiàng)目數(shù)量與病歷不符”表現(xiàn)為：系統(tǒng)申報(bào)的項(xiàng)目數(shù)與病歷記載的檢查、治療次數(shù)/數(shù)量不一致，如多次檢查只申報(bào)一次?！案邇r(jià)值耗材無依據(jù)入組”表現(xiàn)為：系統(tǒng)申報(bào)了高價(jià)值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)），但在相應(yīng)病歷記錄（如手術(shù)記錄、檢查報(bào)告）中缺少對應(yīng)操作或適應(yīng)癥的描述。2.原因可能：醫(yī)護(hù)人員對系統(tǒng)操作不規(guī)范，如漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)；系統(tǒng)智能審核規(guī)則不夠完善，未能覆蓋所有異常模式；存在刻意規(guī)避審核的行為，如利用模糊描述規(guī)避規(guī)則；數(shù)據(jù)上傳前未經(jīng)過人工復(fù)核。3.醫(yī)保辦應(yīng)調(diào)取患者的電子病歷全文、收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)清單、相關(guān)檢查/化驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)囑記錄等，進(jìn)行交叉比對?？赏ㄟ^信息化平臺(tái)調(diào)閱病歷數(shù)據(jù)，并利用平臺(tái)提供的費(fèi)用明細(xì)查詢、醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)查詢等功能輔助核查。4.醫(yī)院應(yīng)配合調(diào)查，核實(shí)情況，對確認(rèn)存在問題的費(fèi)用進(jìn)行清退或修正，追究相關(guān)人員責(zé)任，并加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)。信息化平臺(tái)可支持反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測、預(yù)警、案件初步篩查、以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)調(diào)取與反饋，提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。第四題1.平臺(tái)應(yīng)具備：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（按機(jī)構(gòu)、按類別、按統(tǒng)籌區(qū)等）、費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析報(bào)表（費(fèi)用構(gòu)成、占比分析）、醫(yī)療行為分析報(bào)表（如次均費(fèi)用、門診/住院比例、特定病種費(fèi)用）、藥品耗材使用分析報(bào)表、協(xié)議管理及考核模塊、數(shù)據(jù)可視化展示工具等。2.應(yīng)關(guān)注：門診統(tǒng)籌基金支出增長率、次均門診費(fèi)用、門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥品/服務(wù)占比）、特定科室/病種費(fèi)用占比、個(gè)人自付比例變化等。需要分析不同科室、不同病種、不同支付方式（現(xiàn)金/醫(yī)保）的費(fèi)用數(shù)據(jù)。3.可利用平臺(tái)進(jìn)行：按科室/病種細(xì)分門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，對比歷史數(shù)據(jù)或同區(qū)域平均水平；分析門診費(fèi)用增長與相關(guān)藥品耗材（特別是高值藥品耗材）使用