2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員泄露醫(yī)療保障參保人員信息，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予（）。A.行政處分B.治安管理處罰C.民事處罰D.財(cái)產(chǎn)罰2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范和用藥指南等要求為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得（）。A.提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)B.提供超出醫(yī)保目錄范圍的診療項(xiàng)目C.在規(guī)定劑量范圍內(nèi)使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.遵循臨床路徑開展診療活動(dòng)4.“掛床住院”是指參保人員未實(shí)際住院，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其建立住院病歷并辦理住院手續(xù)，目的是為了套取醫(yī)?；鸬男袨?。以下哪種情況最可能構(gòu)成“掛床住院”？（）A.病人實(shí)際居住在醫(yī)院宿舍，但病情較輕無需臥床治療B.病人因工作原因白天短暫離開醫(yī)院，但夜間返回并遵醫(yī)囑C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便管理，將符合條件的日間手術(shù)患者登記為住院D.病人辦理了入院手續(xù)，但因個(gè)人原因未住滿24小時(shí)即離院5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并確保（）。A.系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸安全B.僅記錄費(fèi)用數(shù)據(jù)，不記錄診療信息C.人工結(jié)算效率高于系統(tǒng)結(jié)算D.系統(tǒng)自動(dòng)生成所有醫(yī)療文書6.醫(yī)保政策規(guī)定，對于參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買的商業(yè)保險(xiǎn)，通常要求保險(xiǎn)公司提供的保障范圍限于（）。A.慢性病長期用藥B.住院醫(yī)療費(fèi)用C.門診醫(yī)療費(fèi)用D.超出基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議前，需要根據(jù)醫(yī)保部門的要求提交（）等材料進(jìn)行審核。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、財(cái)務(wù)報(bào)表B.組織機(jī)構(gòu)架構(gòu)圖、醫(yī)保管理制度、信息系統(tǒng)情況說明C.醫(yī)師資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書D.醫(yī)療設(shè)備清單、藥品采購記錄8.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄是醫(yī)保支付和費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)之一，該目錄通常由（）負(fù)責(zé)制定和調(diào)整。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.國家或地方價(jià)格主管部門D.醫(yī)學(xué)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首先由（）支付。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人員個(gè)人C.醫(yī)?；餌.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)制，確保（）了解最新的醫(yī)保政策和規(guī)定。A.所有醫(yī)務(wù)人員B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和醫(yī)保管理人員C.財(cái)務(wù)人員D.上級主管部門人員二、多項(xiàng)選擇題（請選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品、耗材費(fèi)用B.將非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目作為醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)D.為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)E.使用本人或他人身份信息辦理醫(yī)保結(jié)算2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議通常包含哪些主要內(nèi)容？（）A.醫(yī)保政策執(zhí)行要求B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算流程D.醫(yī)保信息系統(tǒng)使用規(guī)范E.欺詐騙保行為處罰條款3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)遵循的原則包括（）。A.公平原則B.公開原則C.公正原則D.效率原則E.合理原則4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門的主要職責(zé)可能包括（）。A.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳和咨詢B.審核醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)C.監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范D.處理醫(yī)保相關(guān)投訴舉報(bào)E.參與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的履行5.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標(biāo)包括（）。A.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通共享B.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力C.為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)D.統(tǒng)一全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目E.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算“碼上辦”6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核的內(nèi)部控制機(jī)制，可能包括（）。A.建立處方審核制度B.實(shí)施醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼管理制度C.加強(qiáng)藥品和耗材出入庫管理D.定期開展內(nèi)部審計(jì)和檢查E.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核7.參保人員因特殊情況需要異地就醫(yī)的，通常需要（）。A.提前向參保地醫(yī)保部門申請備案B.在居住地選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.按規(guī)定回參保地醫(yī)保部門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用D.比本地就醫(yī)支付更高的費(fèi)用E.享受與本地就醫(yī)同等的醫(yī)保待遇（扣除起付線等后）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中應(yīng)履行的主體責(zé)任包括（）。A.確保醫(yī)療服務(wù)行為符合醫(yī)保政策B.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度C.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查D.對本單位工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策教育E.及時(shí)報(bào)告欺詐騙保線索三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.任何情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以為參保人員提供超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人的家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，屬于違反服務(wù)協(xié)議的行為。（）4.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定后可以由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的法律約束文件。（）6.“分解住院”是指將一個(gè)病人住院治療過程人為地分成多次辦理入院和出院手續(xù)，以獲取更多醫(yī)保費(fèi)用。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對參保人員收取任何形式的押金，包括要求預(yù)存費(fèi)用。（）8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動(dòng)識別和攔截大部分欺詐騙保行為。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致暫時(shí)無法提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不屬于違約行為。（）10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的雙向監(jiān)督。（）四、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管中應(yīng)如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。2.請列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為中必須遵守的醫(yī)保政策規(guī)定。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何有效落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容？五、案例分析題某定點(diǎn)綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張某，在為一名參保患者診療時(shí)，明知患者病情并不嚴(yán)重，但為了增加醫(yī)院收入，開具了大量不必要的檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等），并將部分自費(fèi)藥品作為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品開具，同時(shí)收取了患者一定數(shù)額的“掛號費(fèi)補(bǔ)差價(jià)”，聲稱這是醫(yī)院規(guī)定?；颊叱鲈汉?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)算時(shí)，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了異常。問：1.該醫(yī)生及醫(yī)院的行為可能涉及哪些違規(guī)或欺詐行為？2.如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立案調(diào)查，可能會(huì)對醫(yī)生和醫(yī)院采取哪些處理措施？3.請分析該案例對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理的啟示。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十九條、第三十五條，泄露參保人員信息屬于違法行為，可處以治安管理處罰。2.C解析：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議通常由地方政府部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定有效期，一般為三年。3.B解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循醫(yī)保政策，不得提供超出目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，這是協(xié)議管理的基本要求。4.A解析：“掛床住院”的核心特征是名義上住院但實(shí)際未住院或住院條件不符，只為套取醫(yī)?；穑x項(xiàng)A描述最符合此定義。5.A解析：使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，確保系統(tǒng)穩(wěn)定和數(shù)據(jù)安全是基本要求，也是監(jiān)管重點(diǎn)。6.D解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買的商業(yè)保險(xiǎn)，通常要求保障范圍限于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的風(fēng)險(xiǎn)。7.B解析：簽訂服務(wù)協(xié)議前，需提交機(jī)構(gòu)性質(zhì)、管理規(guī)范、信息系統(tǒng)等與醫(yī)保服務(wù)能力相關(guān)的材料。8.C解析：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄由國家和地方價(jià)格主管部門會(huì)同衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門制定調(diào)整。9.B解析：醫(yī)保費(fèi)用首先由個(gè)人承擔(dān)（自付部分），然后由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。10.B解析：主要負(fù)責(zé)人和醫(yī)保管理人員對醫(yī)保政策的執(zhí)行和落實(shí)負(fù)有首要責(zé)任，需重點(diǎn)培訓(xùn)。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：上述選項(xiàng)均屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定中明確禁止的欺詐騙保行為。2.A,B,C,D,E解析：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的載體，通常涵蓋政策執(zhí)行、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)、違約處罰等核心內(nèi)容。3.A,B,C,E解析：醫(yī)保管理需公平、公開、公正、合理，確保政策有效執(zhí)行和基金安全。4.A,B,C,D,E解析：醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)全流程管理，包括政策傳達(dá)、費(fèi)用審核、行為監(jiān)督、投訴處理和協(xié)議履行支持。5.A,B,C,E解析：全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺旨在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、提升監(jiān)管效率和便捷服務(wù)，但不直接制定價(jià)格或統(tǒng)一結(jié)算方式。6.A,B,C,D,E解析：這些措施都是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制費(fèi)用合理性和合規(guī)性的重要環(huán)節(jié)。7.A,B,C,E解析：異地就醫(yī)通常需備案，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，待遇有規(guī)定差異，但享受基本醫(yī)保服務(wù)。8.A,B,C,D,E解析：這些內(nèi)容涵蓋了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的核心主體責(zé)任。三、判斷題1.錯(cuò)誤解析：超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)原則上不可由醫(yī)?；鹬Ц?，特殊情況需按規(guī)定報(bào)備或?qū)徟?.正確解析：部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許個(gè)人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女等家庭成員的部分醫(yī)療費(fèi)用。3.正確解析：未按規(guī)定使用醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，違反了服務(wù)協(xié)議關(guān)于信息系統(tǒng)使用的約定。4.正確解析：急診搶救情況特殊，符合規(guī)定可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用后回參保地報(bào)銷。5.正確解析：服務(wù)協(xié)議對協(xié)議雙方具有法律約束力。6.正確解析：分解住院是將一次住院拆分為多次，目的是騙取多次住院費(fèi)用，屬于欺詐騙保行為。7.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保政策禁止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取押金，預(yù)存費(fèi)用也受到嚴(yán)格限制。8.正確解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，能有效識別和攔截大量常見的、規(guī)律性的欺詐騙保行為。9.錯(cuò)誤解析：因不可抗力不能履行協(xié)議，需及時(shí)報(bào)告并與醫(yī)保部門協(xié)商，否則仍可能承擔(dān)違約責(zé)任。10.正確解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管既監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的使用情況，也監(jiān)督參保人員的使用行為。四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過以下方面防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)：建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和流程；加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員政策水平和合規(guī)意識；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、處方管理制度和藥品耗材管理；加強(qiáng)費(fèi)用審核，確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定；利用信息化手段進(jìn)行自查自糾；設(shè)立舉報(bào)渠道，暢通內(nèi)部監(jiān)督；積極配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，及時(shí)整改問題。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)行為中必須遵守的醫(yī)保政策規(guī)定包括：嚴(yán)格遵循醫(yī)保目錄、診療規(guī)范和用藥指南；不得分解住院、掛床住院；不得串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；不得串換藥品、耗材品種；不得虛構(gòu)服務(wù)或藥品、耗材費(fèi)用；不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫參保人員使用醫(yī)療服務(wù)或藥品；不得為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；按規(guī)定使用醫(yī)保信息系統(tǒng)；真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地報(bào)送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議主要應(yīng)通過：成立專門的醫(yī)保管理部門或指定專人負(fù)責(zé)，明確職責(zé)；定期組織學(xué)習(xí)協(xié)議內(nèi)容，確保相關(guān)人員知曉并理解自身責(zé)任；將協(xié)議要求融入日常管理流程和考核體系；建立內(nèi)部審核機(jī)制，對醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控；積極配合醫(yī)保部門對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查；對于協(xié)議中約定的事項(xiàng)，如信息系統(tǒng)升級、人員培訓(xùn)等，按期完成；發(fā)生違約行為時(shí)，及時(shí)采取補(bǔ)救措施并按協(xié)議約定處理。五、案例分析題1.該醫(yī)生及醫(yī)院的行為可能涉及：為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)（收取“掛號費(fèi)補(bǔ)差價(jià)”可能針對非醫(yī)?；颊呋蜻`規(guī)收費(fèi)）；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（開具不必要的檢查項(xiàng)目）；分解住院（如果病情不符，多次住院可能涉及）；過度診療；違規(guī)收費(fèi)（將自費(fèi)藥作為醫(yī)保藥開具，收取非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用）。2.如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立案調(diào)查，可能對醫(yī)生和醫(yī)院采取的處理措施包括：對醫(yī)生，根據(jù)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予警告、罰款、暫