2025年醫(yī)保支付方式改革知識(shí)點(diǎn)考試題庫(kù)及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，以下哪項(xiàng)措施最能體現(xiàn)這一目標(biāo)？()A.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍B.提高醫(yī)保報(bào)銷比例C.推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)D.增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量2.在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)保基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金額主要依據(jù)是什么？()A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格B.病人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用C.患者診斷的疾病組及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量3.與DRG相比，按病種分值付費(fèi)（DIP）模式的主要區(qū)別在于什么？()A.不考慮病例的復(fù)雜程度B.不區(qū)分不同醫(yī)院等級(jí)C.將病例按主要診斷和一系列并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行分組D.不設(shè)定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，完全按實(shí)際費(fèi)用支付4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的引導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在哪里？()A.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重醫(yī)療質(zhì)量B.導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全面下降C.引導(dǎo)患者涌向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.減少醫(yī)技檢查的使用5.以下哪項(xiàng)指標(biāo)通常不作為DRG/DIP支付方式下評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)？()A.出院患者死亡率B.平均住院日C.次均費(fèi)用D.病例組合指數(shù)（CMI）二、多項(xiàng)選擇題6.醫(yī)保支付方式改革的背景因素主要包括哪些？()A.醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃驜.現(xiàn)行支付方式難以有效控制費(fèi)用C.醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整需要D.患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求提高E.醫(yī)療科技創(chuàng)新速度加快7.實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)方式可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)有哪些？()A.對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量管理要求提高B.可能面臨服務(wù)量下降的風(fēng)險(xiǎn)C.需要加強(qiáng)成本控制和精細(xì)化管理D.促使醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇復(fù)雜病例E.可能影響醫(yī)技科室的收入8.按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，影響病種分值設(shè)定的因素可能包括哪些？()A.病種的平均住院日B.病種的權(quán)重（W）值C.病例的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格水平E.病種的藥品費(fèi)用占比9.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革有助于實(shí)現(xiàn)哪些目標(biāo)？()A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.優(yōu)化醫(yī)療資源配置C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率D.降低患者的自付費(fèi)用比例E.促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成10.在醫(yī)保支付方式改革過程中，需要關(guān)注和解決哪些潛在風(fēng)險(xiǎn)？()A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的“推諉重癥”現(xiàn)象B.對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能產(chǎn)生的負(fù)面影響C.醫(yī)保基金的收支平衡風(fēng)險(xiǎn)D.不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平性問題E.患者就醫(yī)選擇權(quán)受到限制三、判斷題11.DRG和DIP是兩種完全不同的醫(yī)保支付方式，它們之間沒有共同點(diǎn)。()12.醫(yī)保支付方式改革意味著政府將不再對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行任何控制。()13.病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響DRG/DIP付費(fèi)的準(zhǔn)確性和公平性。()14.按人頭付費(fèi)是一種常見的按服務(wù)單元付費(fèi)方式。()15.醫(yī)保支付方式改革會(huì)顯著降低所有醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量。()四、簡(jiǎn)答題16.簡(jiǎn)述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的基本原理。17.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生哪些影響？18.為確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)實(shí)施，需要做好哪些準(zhǔn)備工作？五、論述題19.結(jié)合實(shí)際，論述醫(yī)保支付方式改革（以DRG/DIP為例）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在作用與可能面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.A5.C二、多項(xiàng)選擇題6.A,B,C,D7.A,C,E8.A,B,C9.A,B,C,E10.A,B,C,D三、判斷題11.×12.×13.√14.×15.×四、簡(jiǎn)答題16.答：DRG付費(fèi)是將具有相同主要診斷、相同并發(fā)癥或合并癥、相同治療手段和相同就醫(yī)經(jīng)過的病例，歸入一個(gè)病例組，并依據(jù)病例組的嚴(yán)重程度和資源消耗強(qiáng)度設(shè)定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。其基本原理是“診斷驅(qū)動(dòng)+資源消耗導(dǎo)向”，通過病例組合器將住院病例進(jìn)行分類，并根據(jù)分類結(jié)果支付費(fèi)用，旨在控制成本、規(guī)范診療行為。17.答：醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生多方面影響。一方面，它可能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本效益，優(yōu)化資源配置，將資源向效率更高、質(zhì)量更好的領(lǐng)域傾斜，例如鼓勵(lì)基層醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)、護(hù)理等輔助性服務(wù)發(fā)展。另一方面，支付方式的設(shè)計(jì)（如DRG的權(quán)重設(shè)置）會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于選擇病例組合指數(shù)（CMI）較低、支付標(biāo)準(zhǔn)較高的病種，或者更加注重病案首頁(yè)質(zhì)量管理以準(zhǔn)確入組。同時(shí)，也可能對(duì)醫(yī)技科室等成本中心產(chǎn)生壓力，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。18.答：為確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)實(shí)施，需要做好以下準(zhǔn)備工作：一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和政策協(xié)同，明確改革目標(biāo)、原則和路徑圖，協(xié)調(diào)好與其他醫(yī)改政策的銜接；二是完善配套措施，包括提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、建立科學(xué)合理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等；三是加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者充分了解改革內(nèi)容、意義和影響，轉(zhuǎn)變觀念；四是做好過渡安排，可采取逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍、新舊付費(fèi)方式并行過渡等方式，降低改革沖擊；五是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決改革過程中出現(xiàn)的問題，確保改革效果。五、論述題19.答：醫(yī)保支付方式改革（以DRG/DIP為例）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在作用與可能面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：*潛在作用：*控制醫(yī)療費(fèi)用：DRG/DIP通過設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其服務(wù)成本和效率掛鉤，形成費(fèi)用控制機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高利潤(rùn)，會(huì)主動(dòng)控制不必要的檢查、治療和藥品使用，優(yōu)化診療流程，從而有效抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化支付也便于醫(yī)?；痤A(yù)算管理和費(fèi)用監(jiān)控。*提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：支付方式改革并非單純控費(fèi)，也蘊(yùn)含著對(duì)質(zhì)量的引導(dǎo)。通過將質(zhì)量指標(biāo)（如死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療差錯(cuò)率等）納入評(píng)價(jià)體系，并與支付金額或系數(shù)掛鉤，可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提升服務(wù)效率。DRG/DIP的精細(xì)化管理也對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了更高要求，間接推動(dòng)了醫(yī)療信息化的規(guī)范和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。*促進(jìn)資源均衡和結(jié)構(gòu)調(diào)整：支付方式可以引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，鼓勵(lì)患者首診在基層，減少對(duì)大醫(yī)院的過度依賴。對(duì)不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理區(qū)分，有助于形成有序的分級(jí)診療格局。*可能面臨的挑戰(zhàn)：*數(shù)據(jù)質(zhì)量挑戰(zhàn)：DRG/DIP的實(shí)施高度依賴準(zhǔn)確、完整的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。現(xiàn)實(shí)中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼不規(guī)范、信息不完整，導(dǎo)致病例入組錯(cuò)誤或分組質(zhì)量不高，影響支付公平性和改革效果。*“推諉重癥”風(fēng)險(xiǎn)：過于嚴(yán)格的支付標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或追求利潤(rùn)，將本應(yīng)收治的重癥患者推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，損害患者利益，也影響醫(yī)療公平。*對(duì)醫(yī)療質(zhì)量可能產(chǎn)生負(fù)面影響：在控費(fèi)壓力下，部分醫(yī)務(wù)人員可能減少必要的檢查和治療，或者傾向于選擇低風(fēng)險(xiǎn)的病例，可能對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。如果評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)不當(dāng)，可能導(dǎo)致過度治療或治療不足。*公平性問題