2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理）實戰(zhàn)演練試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列哪項行為不屬于醫(yī)療保障基金使用違法行為？（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期一般為多久？（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)收取醫(yī)?；?，應(yīng)當(dāng)遵循的原則是？（）4.醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，稱為？（）5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部監(jiān)管制度，明確哪些崗位人員的職責(zé)？（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常不包括以下哪個子系統(tǒng)？（）7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供哪些醫(yī)保政策咨詢服務(wù)？（）8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何處理參保人員對醫(yī)保費用的質(zhì)疑？（）9.醫(yī)保目錄分為哪些類別？（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何保障參保人員的醫(yī)療安全？（）11.醫(yī)保費用審核中，哪項不屬于形式審核的內(nèi)容？（）12.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療保障基金使用違法行為，應(yīng)當(dāng)如何報告？（）13.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要運用哪些技術(shù)手段？（）14.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何落實處方點評制度？（）15.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何管理醫(yī)療耗材？（）16.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造，應(yīng)當(dāng)如何保障數(shù)據(jù)安全？（）17.醫(yī)保結(jié)算方式不包括以下哪種？（）18.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)？（）19.醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)如何處理？（）20.醫(yī)保定點零售藥店管理，下列哪項說法是錯誤的？（）二、多選題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容包括哪些？（）2.醫(yī)保費用監(jiān)管的主要措施有哪些？（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的主要內(nèi)容包括哪些？（）4.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)有哪些？（）5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何防范欺詐騙保行為？（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以監(jiān)測哪些行為？（）7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何加強醫(yī)保政策宣傳？（）8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何處理醫(yī)療糾紛？（）9.醫(yī)保結(jié)算前，需要進(jìn)行哪些審核？（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)合作？（）三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以自行制定醫(yī)保藥品目錄。（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以為非參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。（）3.醫(yī)保費用審核只能由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核。（）5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用風(fēng)險防控機制。（）6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策解釋。（）7.醫(yī)保結(jié)算后，不得再進(jìn)行費用調(diào)整。（）8.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查。（）9.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保投訴處理機制。（）四、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.簡述醫(yī)保費用監(jiān)管的主要流程。3.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的核心要求。4.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)的重要意義。5.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)如何防范欺詐騙保行為。6.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)合作的主要內(nèi)容。五、論述題（每題10分，共20分）1.結(jié)合實際，論述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)加強費用監(jiān)管的必要性和重要性。2.結(jié)合實際，論述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)如何提升服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益。試卷答案一、單選題1.C解析：選項A、B、D均屬于醫(yī)療保障基金使用違法行為，只有C選項不屬于。2.B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。3.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)收取醫(yī)?；?，應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理、公開的原則。4.A解析：醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，稱為個人自付費用。5.A解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部監(jiān)管制度，明確醫(yī)保管理人員、收費人員、醫(yī)務(wù)人員等崗位人員的職責(zé)。6.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通常包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)等，不包括后勤管理系統(tǒng)。7.A解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢、參保登記、費用結(jié)算等咨詢服務(wù)。8.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理參保人員對醫(yī)保費用的質(zhì)疑，并予以答復(fù)。9.B解析：醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)三類。10.A解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障參保人員的醫(yī)療安全。11.C解析：形式審核主要審核費用報銷的流程是否合規(guī)，C選項屬于實質(zhì)審核內(nèi)容。12.A解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生重大醫(yī)療保障基金使用違法行為，應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報告。13.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)測。14.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展處方點評，并按照規(guī)定將點評結(jié)果報送醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。15.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療耗材出入庫管理制度，并按照規(guī)定使用醫(yī)療耗材。16.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造，應(yīng)當(dāng)制定數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)方案，保障數(shù)據(jù)安全。17.C解析：醫(yī)保結(jié)算方式主要包括按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等，不包括按成本付費。18.A解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平。19.A解析：醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行處理，并責(zé)令其整改。20.C解析：醫(yī)保定點零售藥店不得銷售處方外流藥品。A、B、D選項說法正確。二、多選題1.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用監(jiān)管、信息化建設(shè)、監(jiān)督檢查、考核評估等。2.ABCD解析：醫(yī)保費用監(jiān)管的主要措施包括費用審核、現(xiàn)場檢查、智能監(jiān)控、飛行檢查、舉報投訴等。3.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的主要內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、患者權(quán)益保護、醫(yī)保政策宣傳等。4.ABCD解析：醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)包括提高管理效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、加強費用監(jiān)管、提升服務(wù)水平等。5.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保政策宣傳、完善內(nèi)部控制制度、加強人員培訓(xùn)、配合監(jiān)管部門檢查等，防范欺詐騙保行為。6.ABCD解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以監(jiān)測超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、不合理用藥、掛床住院等行為。7.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過多種渠道加強醫(yī)保政策宣傳，例如公示醫(yī)保政策、開展醫(yī)保政策講座、提供醫(yī)保政策咨詢等。8.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，例如協(xié)商解決、調(diào)解解決、訴訟解決等。9.ABCD解析：醫(yī)保結(jié)算前，需要進(jìn)行身份核驗、費用審核、待遇計算、信息記錄等審核。10.ABCD解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強溝通協(xié)作，例如共同開展協(xié)議管理、費用監(jiān)管、政策宣傳等。三、判斷題1.F解析：醫(yī)保藥品目錄由醫(yī)療保障部門制定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得自行制定。2.F解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)只能為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。3.F解析：醫(yī)保費用審核可以由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、第三方機構(gòu)等進(jìn)行。4.F解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是輔助人工審核的工具，不能完全替代人工審核。5.T解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用風(fēng)險防控機制，防范欺詐騙保行為。6.T解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策解釋，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。7.F解析：醫(yī)保結(jié)算后，在符合規(guī)定的情況下可以進(jìn)行費用調(diào)整，例如發(fā)現(xiàn)收費錯誤等。8.T解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查，接受監(jiān)督指導(dǎo)。9.T解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)信息互聯(lián)互通。10.T解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保投訴處理機制，及時處理參保人員的投訴。四、簡答題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容包括：服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費用監(jiān)管、信息化建設(shè)、監(jiān)督檢查、考核評估、爭議處理等。協(xié)議管理是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、保障參保人員權(quán)益的重要手段。2.醫(yī)保費用監(jiān)管的主要流程包括：費用申報、費用審核、結(jié)算支付、監(jiān)督檢查、績效評價等。費用監(jiān)管是保障醫(yī)?；鸢踩?、控制醫(yī)療費用過快增長的重要措施。3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理的核心要求包括：規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全、維護患者權(quán)益、加強醫(yī)保政策宣傳等。服務(wù)管理是提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高患者滿意度的重要保障。4.醫(yī)保信息化建設(shè)的重要意義在于：提高管理效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、加強費用監(jiān)管、提升服務(wù)水平、促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。信息化建設(shè)是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重要支撐。5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)防范欺詐騙保行為的主要措施包括：加強醫(yī)保政策宣傳、完善內(nèi)部控制制度、加強人員培訓(xùn)、建立舉報獎勵機制、配合監(jiān)管部門檢查等。防范欺詐騙保是保障醫(yī)?；鸢踩?、維護醫(yī)保制度公平的重要任務(wù)。6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)合作的主要內(nèi)容包括：共同開展協(xié)議管理、費用監(jiān)管、政策宣傳、信息共享、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。合作是提高醫(yī)保管理效率、提升服務(wù)水平的重要途徑。五、論述題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)加強費用監(jiān)管的必要性和重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，加強費用監(jiān)管是保障醫(yī)?；鸢踩闹匾胧ａt(yī)?；鹗侨w參保人員的共同財富，加強費用監(jiān)管可以有效防止醫(yī)?；鹆魇В_保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。其次，加強費用監(jiān)管是控制醫(yī)療費用過快增長的重要手段。醫(yī)療費用過快增長會加重參保人員的負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。最后，加強費用監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障。通過費用監(jiān)管，可以促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地保障參保人員的權(quán)益。因此，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)加強費用監(jiān)管具有重要的必要性和現(xiàn)實意義。2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益的措施包括：首先，加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。通過多種渠道宣傳醫(yī)保政策，讓參保人員了解自