2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度與流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)將協(xié)議內(nèi)容向哪些主體進行公示？（）A.醫(yī)院內(nèi)部顯著位置B.醫(yī)院官方網(wǎng)站C.就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.以上都是2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時，必須遵循的核心原則是？（）A.收入最大化B.治療最貴原則C.合理診療、規(guī)范服務(wù)、控制費用D.就地就醫(yī)優(yōu)先3.以下哪項醫(yī)療服務(wù)行為不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通常需要遵守的服務(wù)行為規(guī)范？（）A.參?；颊呔歪t(yī)時必須進行身份核實B.必須按照醫(yī)保目錄和診療規(guī)范進行診療C.可以隨意將非醫(yī)保藥品納入處方D.應(yīng)當(dāng)向參?；颊咛峁┵M用清單4.醫(yī)保費用結(jié)算方式中，“按項目付費”是指？（）A.按病種打包支付B.按醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)收費后結(jié)算C.按床日收費D.按人頭付費5.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保患者存在騙取醫(yī)?；鹦袨闀r，應(yīng)當(dāng)采取的首要措施是？（）A.立即停止為其提供醫(yī)療服務(wù)B.將患者情況通報給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.自行進行處理并追回資金D.向公安機關(guān)報案6.醫(yī)保信息系統(tǒng)在定點醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，主要目的是？（）A.提高醫(yī)院運營效率B.實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結(jié)算C.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.以上都是7.參保患者因特殊情況需要轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)時，通常需要滿足什么條件？（）A.必須由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院推薦B.符合基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診政策規(guī)定的條件C.需要自行承擔(dān)全部轉(zhuǎn)診費用D.只需醫(yī)院同意即可8.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容不包括？（）A.服務(wù)范圍和質(zhì)量要求B.醫(yī)保費用結(jié)算辦法C.醫(yī)保基金的預(yù)決算管理D.醫(yī)療糾紛的處理機制9.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保管理關(guān)鍵崗位包括？（）A.醫(yī)保主管、收費員、醫(yī)保審核員B.院長、副院長、科室主任C.財務(wù)科長、藥劑科長D.以上都不是10.關(guān)于醫(yī)保目錄管理，以下說法正確的是？（）A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目都是免費的B.醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類，其中乙類藥品需要自付一定比例C.醫(yī)保目錄每年固定不變D.定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況決定是否使用醫(yī)保目錄外的項目11.定點醫(yī)療機構(gòu)在費用審核環(huán)節(jié)，主要核查哪些內(nèi)容？（）A.醫(yī)療服務(wù)是否合規(guī)、費用是否合理B.參保人員身份是否真實C.收費項目是否符合物價部門規(guī)定D.醫(yī)院占地面積是否超標(biāo)12.醫(yī)?；说闹饕康氖牵浚ǎ〢.提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平B.規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，保障醫(yī)?；鸢踩獵.降低醫(yī)院的運營成本D.增加醫(yī)保基金的支出13.定點醫(yī)療機構(gòu)在接收醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或第三方機構(gòu)進行的抽查或稽核時，應(yīng)當(dāng)？（）A.拒絕配合B.秘密處理C.積極配合，提供相關(guān)資料D.只提供部分資料14.以下哪項不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)反欺詐騙保工作的重點內(nèi)容？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.調(diào)配藥品D.加強員工醫(yī)保政策培訓(xùn)15.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對員工進行醫(yī)保相關(guān)制度的培訓(xùn)和考核，考核結(jié)果通常如何運用？（）A.僅作為員工績效評定的參考B.與員工晉升、獎懲掛鉤C.僅作為內(nèi)部資料存檔D.向社會公開二、判斷題（每題2分，共20分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是臨時性的，每年都需要重新簽訂。（）2.所有參?；颊叨贾荒茉趹艏鼐歪t(yī)，不得跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)。（）3.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為參?；颊咛峁┤魏晤愋偷尼t(yī)療服務(wù)，無需考慮醫(yī)保政策規(guī)定。（）4.“按病種分值付費”（DRG）是一種先進的醫(yī)保費用結(jié)算方式，它能有效控制醫(yī)療費用增長。（）5.發(fā)現(xiàn)參?；颊呤褂冕t(yī)保卡進行購物時，定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)進行勸阻并報告。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常由定點醫(yī)療機構(gòu)自行開發(fā)和維護。（）7.參?；颊咿D(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，其醫(yī)保待遇通常與在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)相同。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要目的是為了限制醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。（）9.醫(yī)保目錄外的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，患者可以自行選擇，醫(yī)保基金不予支付。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回騙取的醫(yī)保基金通知后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時限內(nèi)完成追償。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在入院管理環(huán)節(jié)需要遵循的主要制度要求。2.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在費用結(jié)算環(huán)節(jié)的主要職責(zé)。3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)員工存在違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時，應(yīng)當(dāng)履行的內(nèi)部處理程序。四、論述題（10分）結(jié)合實際工作場景，論述定點醫(yī)療機構(gòu)如何通過加強內(nèi)部管理，有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.C4.B5.B6.D7.B8.C9.A10.B11.A12.B13.C14.D15.B二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.√三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在入院管理環(huán)節(jié)需要遵循的主要制度要求包括：核實患者身份和醫(yī)保資格；按照醫(yī)保政策規(guī)定確定入院類型；執(zhí)行入院告知制度，告知患者醫(yī)保政策相關(guān)權(quán)利義務(wù)；規(guī)范書寫入院記錄，準(zhǔn)確記錄診療信息；落實分級診療制度，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在費用結(jié)算環(huán)節(jié)的主要職責(zé)包括：按照醫(yī)保目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費；提供清晰、詳細(xì)的費用清單；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策，包括起付線、封頂線、報銷比例等；及時辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用審核和稽核。3.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)員工存在違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨闀r，應(yīng)當(dāng)履行的內(nèi)部處理程序包括：立即制止違規(guī)行為；進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)；根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度和違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理，如批評教育、經(jīng)濟處罰、解除勞動合同等；將處理結(jié)果記錄在案，并視情況向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。四、論述題有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從以下方面加強內(nèi)部管理：一是建立健全醫(yī)保管理制度體系，明確各部門、各崗位的職責(zé)權(quán)限，制定覆蓋醫(yī)療服務(wù)、費用管理、信息系統(tǒng)、人員行為等各個環(huán)節(jié)的規(guī)章制度；二是加強醫(yī)保政策培訓(xùn)，定期組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，提高員工的醫(yī)保知識水平和合規(guī)意識；三是強化費用審核和監(jiān)控，利用信息化手段對醫(yī)療行為和費用進行實時監(jiān)控，建立費用異常預(yù)警機制；四是完善內(nèi)部稽核機制，定期或不定期開展內(nèi)部審計和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)問題；五是加強信息系統(tǒng)安全管理，確保醫(yī)保信