2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與影響實(shí)務(wù)操作題型試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪種疾病的報(bào)銷范圍有所擴(kuò)大？A.普通感冒B.腎病綜合征C.高血壓D.糖尿?。?分）2.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例約為多少？A.60%B.70%C.80%D.90%（1分）3.新版醫(yī)保藥品目錄中，以下哪種藥品被移出目錄？A.營養(yǎng)補(bǔ)充劑B.治療癌癥的特效藥C.治療罕見病的藥物D.普通感冒藥（1分）4.個(gè)人賬戶資金可以用于以下哪個(gè)方面？A.支付異地就醫(yī)費(fèi)用B.支付本人或家庭成員的門診費(fèi)用C.存入銀行獲取利息D.購買商業(yè)健康險(xiǎn)（1分）5.以下哪種情況不屬于醫(yī)?；鸬臑E用行為？A.報(bào)銷未經(jīng)治療的費(fèi)用B.報(bào)銷非醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用C.使用假票據(jù)報(bào)銷費(fèi)用D.按規(guī)定流程報(bào)銷合理費(fèi)用（1分）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員需要繳納的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，原則上由哪個(gè)機(jī)構(gòu)代收？A.異地就醫(yī)醫(yī)院B.參保人員戶籍地醫(yī)保局C.參保人員工作地醫(yī)保局D.異地就醫(yī)地醫(yī)保局（1分）7.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要針對哪種人群？A.重癥病人B.慢性病患者C.失能人員D.未成年人（1分）8.醫(yī)保部門加強(qiáng)基金監(jiān)管的主要目的是什么？A.增加醫(yī)?；鹗杖隑.減少醫(yī)?；鹬С鯟.維護(hù)醫(yī)保基金安全D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（1分）9.以下哪種情況不屬于醫(yī)保門診特殊病范圍？A.慢性腎功能衰竭B.重癥精神病C.惡性腫瘤放化療D.普通感冒（1分）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金支付給醫(yī)務(wù)人員的行為，被稱為？A.醫(yī)保結(jié)算B.醫(yī)保支付C.醫(yī)保返款D.醫(yī)保勞務(wù)報(bào)酬（1分）二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，所有參保人員的醫(yī)保待遇都得到了提升。（1分）2.參保人員可以在個(gè)人賬戶余額不足的情況下，使用醫(yī)?；鹬Ц堕T診費(fèi)用。（1分）3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都可以100%報(bào)銷。（1分）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要提前辦理備案手續(xù)。（1分）5.醫(yī)保基金可以用于支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建費(fèi)用。（1分）6.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是相互獨(dú)立的。（1分）7.醫(yī)保基金的使用受到嚴(yán)格的監(jiān)管，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人都不得濫用。（1分）8.門診特殊病患者的住院費(fèi)用可以按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。（1分）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主制定醫(yī)保藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（1分）10.商業(yè)健康險(xiǎn)可以作為醫(yī)保的補(bǔ)充，幫助參保人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（1分）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)保基金的影響。（3分）2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額？（3分）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作？（3分）4.針對醫(yī)?；鸬臑E用行為，醫(yī)保部門可以采取哪些監(jiān)管措施？（3分）5.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。（3分）四、案例分析題1.張某是某公司的員工，參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。他因感冒在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，并花費(fèi)了200元。請問張某可以報(bào)銷多少錢？請說明理由。（4分）2.李女士是某地的居民，她因慢性腎衰竭需要在醫(yī)院進(jìn)行長期治療。她符合門診特殊病標(biāo)準(zhǔn)。請問李女士在醫(yī)院的住院費(fèi)用如何報(bào)銷？請說明理由。（4分）3.王醫(yī)生是某醫(yī)院的醫(yī)生，他在為患者開具處方時(shí)，故意將醫(yī)保目錄外的藥品寫成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，以騙取醫(yī)保基金。請分析王醫(yī)生的行為是否屬于醫(yī)?；馂E用？為什么？（4分）4.趙先生計(jì)劃去外地旅游，他擔(dān)心在外地生病無法及時(shí)就醫(yī)。請問趙先生可以如何準(zhǔn)備，以便在外地能夠順利就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇？（4分）五、計(jì)算題1.王先生在一家三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用50000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用為40000元，目錄外費(fèi)用為10000元。假設(shè)王先生所在地的三級(jí)醫(yī)院起付線為1800元，報(bào)銷比例為85%。請問王先生需要自己承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？（4分）2.李女士在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行門診治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用800元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用為700元，個(gè)人賬戶支付比例為60%。請問李女士的個(gè)人賬戶需要支付多少錢？（4分）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：政策調(diào)整可能擴(kuò)大了慢性病的報(bào)銷范圍，腎病綜合征屬于慢性病，而普通感冒通常不報(bào)銷。2.C解析：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例較高，通常在80%左右，二級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院60%左右。3.A解析：營養(yǎng)補(bǔ)充劑通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，可能被移出目錄。4.B解析：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用，包括本人或家庭成員。5.D解析：按規(guī)定流程報(bào)銷合理費(fèi)用是合規(guī)行為，其他選項(xiàng)均為濫用行為。6.D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由就醫(yī)地醫(yī)保局代收。7.C解析：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為失能人員提供護(hù)理服務(wù)的保障制度。8.C解析：加強(qiáng)基金監(jiān)管是為了維護(hù)醫(yī)保基金安全，防止濫用和浪費(fèi)。9.D解析：普通感冒屬于門診常見病，不屬于特殊病范圍。10.D解析：醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬，稱為醫(yī)保勞務(wù)報(bào)酬。二、判斷題1.×解析：政策調(diào)整可能對不同人群有不同的影響，并非所有人均提升。2.×解析：個(gè)人賬戶支付有額度限制，通常需要余額充足。3.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品并非100%報(bào)銷，有起付線和報(bào)銷比例限制。4.√解析：異地就醫(yī)需要提前備案，才能享受直接結(jié)算。5.×解析：醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫荒苡糜谥Ц痘ㄙM(fèi)用。6.×解析：長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，并非獨(dú)立。7.√解析：醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)格，嚴(yán)禁濫用。8.×解析：門診特殊病按門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，住院有不同政策。9.×解析：醫(yī)保藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能自主定價(jià)。10.√解析：商業(yè)健康險(xiǎn)可以作為醫(yī)保補(bǔ)充，減輕負(fù)擔(dān)。三、簡答題1.答案要點(diǎn)：政策調(diào)整可能擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例，但也可能增加基金支出；調(diào)整支付方式，可能影響醫(yī)療行為和基金支出；加強(qiáng)監(jiān)管，可能減少違規(guī)支出，但也可能增加管理成本。2.答案要點(diǎn)：可以通過醫(yī)保APP、微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站、社保服務(wù)大廳等渠道查詢。3.答案要點(diǎn)：開展政策宣講活動(dòng)、提供咨詢服務(wù)、利用宣傳欄和電子屏、制作宣傳資料等。4.答案要點(diǎn)：加強(qiáng)監(jiān)督檢查、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、完善制度建設(shè)等。5.答案要點(diǎn)：參保人員異地就醫(yī)前需備案；就醫(yī)時(shí)出示社?？?；住院期間按規(guī)定提交報(bào)銷材料；出院后回參保地醫(yī)保局辦理報(bào)銷手續(xù)。四、案例分析題1.答案要點(diǎn)：張某可以報(bào)銷140元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于一級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例為80%。報(bào)銷金額為（200-1800*10%）*80%=140元。（假設(shè)起付線1800元，個(gè)人賬戶支付10%）2.答案要點(diǎn)：李女士的住院費(fèi)用可以按照當(dāng)?shù)匾?guī)定享受門診特殊病報(bào)銷待遇。具體報(bào)銷比例和起付線由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。3.答案要點(diǎn)：是。王醫(yī)生的行為屬于將醫(yī)保目錄外藥品冒充目錄內(nèi)藥品，騙取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。4.答案要點(diǎn)：提前在參保地