2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與影響案例分析真題模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)某地2025年醫(yī)保政策調(diào)整，部分慢性病患者門診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷比例由原來的70%提高到80%，這一調(diào)整主要體現(xiàn)了醫(yī)保基金運(yùn)行中哪項(xiàng)原則的強(qiáng)化？（）A.效率優(yōu)先原則B.公平與效率兼顧原則C.收支平衡原則D.資源優(yōu)化配置原則2.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，某類創(chuàng)新藥被正式納入乙類目錄。這意味著該藥品的使用將：（）A.完全由醫(yī)?；鹑~支付B.參保人自付比例大幅提高C.參保人需要先自付一定比例費(fèi)用后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц禗.僅限于特定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用3.實(shí)施DRG/DIP支付方式改革后，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的核心要求之一是：（）A.降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比例B.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用總支出增長C.提高次均費(fèi)用水平D.擴(kuò)大自費(fèi)項(xiàng)目范圍4.某參保人員在定點(diǎn)藥店使用個(gè)人賬戶資金購買非處方藥，以下說法正確的是：（）A.該筆交易必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成B.個(gè)人賬戶資金不得用于購買非醫(yī)療用品C.定點(diǎn)藥店必須按醫(yī)保規(guī)定的比例給予折扣D.超過一定金額的非處方藥購買可能需要額外審批5.2025年醫(yī)保政策加強(qiáng)了對(duì)藥品和耗材集中帶量采購的監(jiān)管，其主要目的是：（）A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購自主權(quán)B.減少醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的種類C.控制藥品和耗材費(fèi)用，減輕基金負(fù)擔(dān)D.鼓勵(lì)創(chuàng)新藥械的快速進(jìn)入市場二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整規(guī)定，所有住院床位費(fèi)均可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，不再設(shè)起付線。（）2.由于醫(yī)保目錄調(diào)整，原目錄內(nèi)的某些藥品如果不再生產(chǎn)或供應(yīng)，將自動(dòng)失效。（）3.實(shí)施DIP支付方式后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品可以自主制定價(jià)格。（）4.參保人員因工作需要到外地短期居住，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（）5.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨殗?yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提出的主要新要求有哪些？2.政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)保藥品支付價(jià)格下降，可能對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生哪些影響？請(qǐng)至少列舉兩點(diǎn)。3.闡述DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的積極影響。四、案例分析題某市參保職工張女士，因急性闌尾炎住院治療。其就診的醫(yī)院為該市一家三級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院，實(shí)行DRG付費(fèi)。入院時(shí)，醫(yī)生告知其病情需要使用一種醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類抗菌藥物。張女士在住院期間共發(fā)生費(fèi)用15萬元，其中，床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等約10萬元，該甲類抗菌藥物費(fèi)用約2萬元，其他藥品費(fèi)用約3萬元。根據(jù)該市2025年執(zhí)行的DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，張女士此次住院的起付線為1800元，報(bào)銷比例為85%，設(shè)有封頂線60萬元。問題：1.在DRG付費(fèi)模式下，張女士此次住院費(fèi)用中，哪些部分屬于按比例報(bào)銷范圍？哪些部分可能不計(jì)入報(bào)銷范圍？2.請(qǐng)分析使用該甲類抗菌藥物對(duì)張女士本次住院費(fèi)用的結(jié)算可能產(chǎn)生什么影響？3.如果張女士住院期間使用了某項(xiàng)未經(jīng)醫(yī)保目錄納入的新技術(shù)或新設(shè)備，其費(fèi)用將如何處理？請(qǐng)說明理由。4.基于DRG付費(fèi)政策，醫(yī)院在為張女士制定治療方案時(shí)，可能會(huì)考慮哪些因素以控制成本并保證醫(yī)療質(zhì)量？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.B4.D5.C二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.正確三、簡答題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提出的主要新要求可能包括：提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平；加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范，如合理用藥、合理檢查；完善不良事件上報(bào)和處理機(jī)制；提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，如優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)環(huán)境；加強(qiáng)信息化建設(shè)，支持醫(yī)保結(jié)算和數(shù)據(jù)共享等。2.支付價(jià)格下降對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的影響可能包括：短期收入減少，影響利潤；可能促使企業(yè)進(jìn)行成本控制或?qū)ふ倚碌睦麧櫾鲩L點(diǎn)；可能加速低效產(chǎn)品的淘汰；可能影響研發(fā)投入的積極性，尤其是對(duì)非專利藥的仿制藥企；可能促使企業(yè)拓展國際市場或?qū)で笃渌Ц斗剑ㄈ缟虡I(yè)保險(xiǎn)）的合作。3.DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的積極影響可能包括：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、規(guī)范診療行為；促使醫(yī)院更加注重醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率；推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化資源配置；促進(jìn)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化；減少不必要的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支出。四、案例分析題1.在DRG付費(fèi)模式下，張女士此次住院費(fèi)用中，按比例報(bào)銷范圍通常包括：符合DRG分組標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的住院費(fèi)用總額扣除起付線后的部分。具體到張女士，即扣除1800元起付線后，剩余費(fèi)用約13.2萬元。該部分費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷比例85%計(jì)算。報(bào)銷范圍一般不包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等按項(xiàng)目付費(fèi)的部分，除非這些項(xiàng)目已被納入DRG包干范圍或特定項(xiàng)目有單獨(dú)規(guī)定。其他藥品費(fèi)用（約3萬元）中，醫(yī)保目錄內(nèi)的部分按比例報(bào)銷，目錄外的部分通常不報(bào)銷。甲類抗菌藥物費(fèi)用（約2萬元）作為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，屬于按比例報(bào)銷范圍。因此，主要報(bào)銷范圍是扣除起付線后的總費(fèi)用（約13.2萬元）中符合DRG標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及其他符合報(bào)銷規(guī)定的目錄內(nèi)藥品費(fèi)用。封頂線60萬元是報(bào)銷費(fèi)用的最高限額。2.使用該甲類抗菌藥物對(duì)張女士本次住院費(fèi)用的結(jié)算可能產(chǎn)生的影響在于，該藥物費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，將在按比例報(bào)銷范圍內(nèi)。如果該藥物的價(jià)格相對(duì)較高，可能會(huì)使得張女士需要自付的部分（即起付線以下和報(bào)銷比例之外的金額）增加，從而影響她的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。反之，如果該藥物價(jià)格適中或較低，對(duì)總費(fèi)用和自付金額的影響則相對(duì)較小。此外，如果該藥物是DRG分組中一個(gè)關(guān)鍵的影響因素，其使用可能直接決定了張女士所歸屬的DRG組別和相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響整個(gè)住院費(fèi)用的結(jié)算。3.如果張女士住院期間使用了某項(xiàng)未經(jīng)醫(yī)保目錄納入的新技術(shù)或新設(shè)備，其費(fèi)用通常不予納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要由患者自費(fèi)支付。理由是醫(yī)保基金的支付范圍嚴(yán)格限定在醫(yī)保目錄內(nèi)列出的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保目錄的制定是基于臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的原則，未納入目錄的項(xiàng)目意味著其費(fèi)用不屬于醫(yī)保基金支付范疇。除非該新技術(shù)或新設(shè)備后續(xù)被納入醫(yī)保目錄或符合特定條件（如臨床急需、通過特定審批程序等）獲得臨時(shí)性支付，否則必須自費(fèi)。4.基于DRG付費(fèi)政策，醫(yī)院在為張女士制定治療方案時(shí)，可能會(huì)考慮以下因素以控制成本并保證醫(yī)療質(zhì)量：優(yōu)先選擇臨床必需、安全有效且成本效益較高的藥品和診療項(xiàng)目；在保證治療效果的前提下，盡量縮短住院天數(shù)；規(guī)范使用藥品，避免不必要