醫(yī)保信息化平臺(tái)操作2025年考試題庫及答案解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要目的是什么？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理和使用，方便參保人員就醫(yī)購藥C.增加醫(yī)保部門行政開支D.限制參保人員就醫(yī)選擇2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，參保人員信息維護(hù)通常屬于哪個(gè)模塊的功能？A.費(fèi)用結(jié)算模塊B.業(yè)務(wù)管理模塊C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊D.系統(tǒng)設(shè)置模塊3.門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，以下哪項(xiàng)信息通常不是必須上傳的？A.參保人員身份信息B.診療記錄詳情C.醫(yī)療費(fèi)用總金額D.參保人員銀行卡號(hào)4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行住院費(fèi)用審核時(shí)，通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)?zāi)男﹥?nèi)容？A.參保人員身份有效性B.診療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄范圍C.醫(yī)療費(fèi)用是否超出每日限額D.以上所有5.異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算流程與本地就醫(yī)相比，主要增加了哪個(gè)環(huán)節(jié)的操作？A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入B.醫(yī)保政策符合性審核C.跨地區(qū)數(shù)據(jù)傳輸與校驗(yàn)D.結(jié)算單據(jù)打印6.以下哪種情況可能導(dǎo)致醫(yī)保信息化平臺(tái)中的費(fèi)用申報(bào)被標(biāo)記為“需要人工審核”？A.參保人員符合門診報(bào)銷條件B.申報(bào)的費(fèi)用金額低于單次報(bào)銷限額C.使用的診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)但屬于乙類D.申報(bào)數(shù)據(jù)與電子病歷信息完全一致7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于“藍(lán)標(biāo)”或“黃標(biāo)”提示信息的說法，正確的是？A.表示該申報(bào)項(xiàng)目完全合規(guī)，無需額外關(guān)注B.通常提示存在潛在風(fēng)險(xiǎn)或需要補(bǔ)充材料C.代表該筆費(fèi)用已經(jīng)超過最高支付限額D.是系統(tǒng)自動(dòng)生成的垃圾信息，可忽略8.費(fèi)用結(jié)算模塊的主要功能不包括？A.生成結(jié)算清單B.處理醫(yī)?；鹬Ц杜c個(gè)人賬戶劃扣C.更新參保人員賬戶余額D.制定醫(yī)保報(bào)銷政策9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢時(shí)，為了保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，應(yīng)優(yōu)先選擇哪種查詢方式？A.僅根據(jù)參保人員姓名查詢B.結(jié)合參保人員身份證號(hào)和就診日期查詢C.僅根據(jù)就診醫(yī)院名稱查詢D.使用模糊查詢，提高查找效率10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，權(quán)限管理的主要目的是什么？A.限制用戶登錄系統(tǒng)B.確保不同崗位人員只能訪問和操作其職責(zé)范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)C.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度D.簡化用戶注冊(cè)流程二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填入括號(hào)內(nèi)）1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品都必須是甲類藥品。()2.參保人員在異地就醫(yī)前，通常需要辦理特殊的轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，并在系統(tǒng)中完成備案。()3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程的設(shè)計(jì)，應(yīng)遵循便捷、高效、安全的原則。()4.當(dāng)系統(tǒng)提示診療項(xiàng)目不符合醫(yī)保目錄時(shí)，操作人員可以直接將其修改為目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。()5.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出某個(gè)時(shí)間段內(nèi)，特定病種的醫(yī)?；鹬С隹傤~。()6.操作人員在使用醫(yī)保信息化平臺(tái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在Bug或操作界面不清，應(yīng)立即停止使用并向技術(shù)部門報(bào)告。()7.住院費(fèi)用結(jié)算通常在患者出院后立即完成，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成結(jié)算單。()8.參保人員的個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，仍然可以繼續(xù)使用醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用。()9.對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份是日常操作中的重要環(huán)節(jié)。()10.審核人員對(duì)申報(bào)費(fèi)用提出疑問或需要補(bǔ)充材料時(shí)，可以通過系統(tǒng)內(nèi)置的溝通工具與申報(bào)科室或醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系。()三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，導(dǎo)入門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)的一般步驟。2.當(dāng)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的申報(bào)費(fèi)用被系統(tǒng)攔截，提示需要額外審核時(shí)，操作人員應(yīng)如何處理？3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“乙類藥品”的含義，以及使用乙類藥品進(jìn)行門診或住院報(bào)銷時(shí)，與甲類藥品的主要區(qū)別。四、實(shí)操題（描述操作步驟）1.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，為新增一名普通門診參保人員建立基本信息檔案的主要操作步驟。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，查詢某位參保人員近三個(gè)月門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)的操作步驟。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.D4.D5.C6.C7.B8.D9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.正確8.錯(cuò)誤9.正確10.正確三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，導(dǎo)入門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)的一般步驟。*解析思路：考察對(duì)基礎(chǔ)導(dǎo)入操作的掌握。正確的步驟應(yīng)包含準(zhǔn)備數(shù)據(jù)源（如Excel文件）、選擇導(dǎo)入功能模塊、選擇對(duì)應(yīng)申報(bào)類型、上傳文件、系統(tǒng)校驗(yàn)數(shù)據(jù)格式、預(yù)覽導(dǎo)入記錄、確認(rèn)無誤后執(zhí)行導(dǎo)入、檢查導(dǎo)入結(jié)果等環(huán)節(jié)。*參考答案要點(diǎn)：準(zhǔn)備符合格式要求的申報(bào)數(shù)據(jù)文件（如Excel）；進(jìn)入系統(tǒng)相應(yīng)申報(bào)模塊的導(dǎo)入功能；選擇正確的申報(bào)類型（如門診統(tǒng)籌）；上傳數(shù)據(jù)文件；系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)格式和邏輯初步校驗(yàn)；預(yù)覽導(dǎo)入數(shù)據(jù)，檢查是否有錯(cuò)誤提示；確認(rèn)無誤后提交執(zhí)行導(dǎo)入；導(dǎo)入完成后，核對(duì)導(dǎo)入記錄，確保數(shù)量和狀態(tài)正確。2.當(dāng)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的申報(bào)費(fèi)用被系統(tǒng)攔截，提示需要額外審核時(shí)，操作人員應(yīng)如何處理？*解析思路：考察對(duì)異常情況處理流程的掌握。核心思路是先定位攔截原因，然后根據(jù)原因采取相應(yīng)措施。系統(tǒng)攔截通常是因?yàn)樾畔⒉蝗?、政策不符、超限等。操作人員需登錄系統(tǒng)，找到被攔截的申報(bào)記錄，查看系統(tǒng)提示的具體攔截原因，判斷是屬于材料缺失、信息錯(cuò)誤還是政策限制，并據(jù)此聯(lián)系相關(guān)科室或人員補(bǔ)充材料、修正信息，或根據(jù)政策規(guī)定進(jìn)行人工判斷處理，最后在系統(tǒng)中更新審核狀態(tài)。*參考答案要點(diǎn)：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)；定位到被攔截的異地就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)記錄；仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示的攔截原因；根據(jù)攔截原因，判斷是需要補(bǔ)充提交何種材料（如異地就醫(yī)備案證明、住院小結(jié)等），還是需要修正申報(bào)信息（如核對(duì)診斷編碼、藥品編碼等）；聯(lián)系對(duì)應(yīng)的申報(bào)科室、醫(yī)生或參保人員獲取所需信息或進(jìn)行信息修改；按照要求完成補(bǔ)充或修正后，在系統(tǒng)中對(duì)申報(bào)記錄進(jìn)行相應(yīng)的審核操作（如補(bǔ)充審核、變更審核結(jié)果等），更新狀態(tài)為“通過”或“不通過”。3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“乙類藥品”的含義，以及使用乙類藥品進(jìn)行門診或住院報(bào)銷時(shí)，與甲類藥品的主要區(qū)別。*解析思路：考察對(duì)醫(yī)保目錄分類及報(bào)銷政策的理解?！耙翌悺彼幤分讣{入醫(yī)保目錄，但需要參保人員自付一定比例費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以上、報(bào)銷比例以內(nèi)部分）的藥品。與甲類藥品（醫(yī)保目錄內(nèi)，按規(guī)定報(bào)銷比例支付，個(gè)人只需支付少量費(fèi)用或全自費(fèi)）相比，乙類藥品在使用時(shí)，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較甲類要高。區(qū)別主要體現(xiàn)在個(gè)人需要支付的費(fèi)用比例和金額上。*參考答案要點(diǎn)：乙類藥品是指納入醫(yī)保藥品目錄管理，但使用時(shí)需要參保人員自付一定比例費(fèi)用的藥品。報(bào)銷時(shí)，醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮瑐€(gè)人需承擔(dān)部分費(fèi)用（通常在起付線以上、報(bào)銷比例以下的金額需要自付）。*主要區(qū)別：使用乙類藥品進(jìn)行門診或住院報(bào)銷時(shí)，個(gè)人需要支付的費(fèi)用比例通常高于使用甲類藥品。甲類藥品在符合報(bào)銷條件的情況下，個(gè)人只需支付較低比例的費(fèi)用或按自付部分結(jié)算，而乙類藥品個(gè)人需按規(guī)定比例自付，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。四、實(shí)操題（描述操作步驟）1.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，為新增一名普通門診參保人員建立基本信息檔案的主要操作步驟。*解析思路：考察對(duì)新增參保人員基礎(chǔ)信息錄入操作的掌握。應(yīng)在相應(yīng)的“參保管理”或“人員管理”模塊下，找到“新增”或“錄入”功能，按照系統(tǒng)提示填寫參保人員的姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期、聯(lián)系方式、戶籍地、就業(yè)單位（或靈活就業(yè)信息）、參保類型（如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、參保生效日期等必要信息，核對(duì)無誤后保存。*參考答案要點(diǎn)：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)；導(dǎo)航至“參保管理”或“人員管理”等相關(guān)模塊；找到“新增參保人員”或“錄入信息”功能入口；根據(jù)系統(tǒng)字段要求，逐項(xiàng)錄入新參保人員的姓名、身份證號(hào)碼、性別、出生年月日、聯(lián)系電話、戶口所在地、工作單位/靈活就業(yè)狀態(tài)、參保關(guān)系類型、參保生效日期等核心信息；核對(duì)輸入信息的準(zhǔn)確性和完整性；確認(rèn)無誤后，點(diǎn)擊“保存”或“提交”按鈕完成信息錄入；檢查系統(tǒng)是否成功生成該人員檔案，狀態(tài)是否正常。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，查詢某位參保人員近三個(gè)月門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)的操作步驟。*解析思路：考察對(duì)查詢功能的掌握，特別是涉及條件組合和時(shí)間段篩選的查詢。應(yīng)在“費(fèi)用查詢”、“結(jié)算查詢”或類似模塊下，選擇“門診費(fèi)用查詢”或“醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)查詢”功能，根據(jù)系統(tǒng)提供的查詢條件，輸入?yún)⒈Ｈ藛T的身份證號(hào)碼或姓名進(jìn)行定位，設(shè)置查詢時(shí)間段為“近三個(gè)月”（或手動(dòng)輸入具體起止日期），可能還需要選擇查詢的結(jié)算狀態(tài)（如已結(jié)算），最后執(zhí)行查詢，查看并記錄或?qū)С霾樵兘Y(jié)果。*參考答案要點(diǎn)：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)；進(jìn)入“費(fèi)用查詢”、“結(jié)