1臨床合理輸血及

輸血管理

22輸血面臨的問題血液供應(yīng)不足輸血風(fēng)險333

血液供應(yīng)挑戰(zhàn)--血液供應(yīng)保障水平基礎(chǔ)薄弱444

血液供應(yīng)挑戰(zhàn)--采供血服務(wù)需求快速增加

55五、輸血不良反應(yīng)獲益—根據(jù)臨床情況不同而不同風(fēng)險—美國每年至少發(fā)生50,000次輸血反應(yīng)，包括少數(shù)死亡病例成本—美國僅血液產(chǎn)品的成本就達(dá)到至少25億美元，處置成本則更高獲益、風(fēng)險和成本億分之一千萬分之一百萬分之一十萬分之一萬分之一千分之一百分之一十分之一百分之百死亡：全身麻醉死亡：醫(yī)療差錯死亡：醫(yī)院感染致命溶血急性溶血血小板中的細(xì)菌發(fā)燒航空死亡雷擊死亡機動車死亡槍支殺人7TRALITACO過敏性反應(yīng)輸血后紫癜溶血反應(yīng)低血壓反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)感染輸血風(fēng)險美國FDA死亡病例報告–2014年死亡人數(shù)2010財年2011財年2012財年2013財年2014財年TRALIHTR（非ABO）微生物感染過敏性反應(yīng)其他并發(fā)癥8血液全血

有形成分（血細(xì)胞）無形成分（血漿)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板濃縮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿冷沉淀濃縮血小板單采血小板白細(xì)胞血小板混懸液單采粒細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞9一、全血由全血＋抗凝劑組成，Hct約30%或35%。200ml全血體積：ACD配方250ml±10 CPD配方228ml±10%全血貯存24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子Ⅴ、Ⅷ也明顯減少。由于血液采集后要進(jìn)行各種檢測，輸當(dāng)天的新鮮血是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，達(dá)不到治療量。全血很少直接用于輸注，而是作為加工成分血的原料10輸全血適應(yīng)癥同時補充紅細(xì)胞及血容量，適用于大量、快速失血的患者大出血至24hr內(nèi)需輸血4500ml以上換血急性失血，失血量達(dá)血容量25-30％以上并伴有活動出血者體外循環(huán)（不一定）自體血11二、紅細(xì)胞制劑1.懸浮紅細(xì)胞：即濃縮紅細(xì)胞加紅細(xì)胞保養(yǎng)液（每單位紅細(xì)胞懸液體積約為180ml），Hct：50-65%。紅細(xì)胞單位：每單位紅細(xì)胞由200ml全血制成，約提高成年人Hb5g/L。適應(yīng)證：①癥狀性貧血②急性失血治療③手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輸注122．少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：殘留白細(xì)胞<2.5×106/單位，目前一般用過濾法去除白細(xì)胞。3．洗滌紅細(xì)胞：用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次，白細(xì)胞去除率>80%，血漿去除率>98%。洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥很少，不主張隨便輸用合并自身免疫問題者，一般不需要輸洗滌多數(shù)輸血反應(yīng)不能用洗滌紅細(xì)胞解決13去白及洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)癥

1)反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)的患者

2)預(yù)防HLA同種免疫抗體產(chǎn)生（可能接受器官移植者，需長期輸血者等）

3）防止輸血傳播CMV4）預(yù)防輸血引起的免疫抑制？

5）不能預(yù)防GVHD

洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥：適用于對血漿過敏的病人，有時用于新生兒輸血以減少抗凝劑及鉀的輸入。144．冰凍紅細(xì)胞：低溫冰凍保存的紅細(xì)胞，用前需用鹽水洗滌。價格昂貴。適應(yīng)證：同上述洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥外，特別適用于稀有血型和自身血的貯存。15紅細(xì)胞輸血指征血流動力學(xué)穩(wěn)定的住院患者成人及兒童ICU患者Hgb<7g/dL時應(yīng)考慮輸血手術(shù)患者Hgb<8g/dL或有癥狀時應(yīng)考慮輸血既往有心血管疾病史，血流動力學(xué)穩(wěn)定者Hgb<8g/dL或有癥狀時應(yīng)考慮輸血輸血與否應(yīng)考慮患者的癥狀及Hgb合并急性冠脈綜合征的患者，輸血指征尚缺乏證據(jù)無出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，每次輸2單位，輸血后10-15分鐘查Hb或Hct，以確定是否再次輸血。紅細(xì)胞輸注量計算輸血后Hb增加值=輸入Hb/血容量輸入的Hb約為：26g×輸入單位數(shù)血容量約為：體重×75（ml）70kg體重患者，輸2單位紅細(xì)胞，Hb增加多少？輸入Hb：26×2=52g血容量：70×75=5250ml=5.25LHb增加值：52/5.25=9.9g/L1617科室輸血人次有輸血前HB輸血前HB≤60g/L輸血前HB≤60g/L（率）輸血前HB≤70g/L輸血前HB≤70g/L（率）輸血前HB≤100g/L輸血前HB≤100g/L（率）輸血前平均HB傳染科1412975.00%1083.33%12100.00%57.64風(fēng)濕免疫33133.33%3100.00%3100.00%62.67干部科2320525.00%1155.00%20100.00%68.74感染科32302170.00%2893.33%30100.00%58.1呼吸科766100.00%6100.00%6100.00%55急診科1211219477.69%11090.91%121100.00%53.48消化科58.58血液科61.15腎臟科58康復(fù)科3300.00%133.33%3100.00%78.33內(nèi)分泌33133.33%3100.00%3100.00%55神經(jīng)內(nèi)科111100.00%1100.00%1100.00%31心內(nèi)科1515426.67%1066.67%1493.33%67.27中西醫(yī)結(jié)合科1716531.25%1062.50%16100.00%65.5腫瘤二科1414535.71%1285.71%14100.00%63.21輸血指征（非手術(shù)患者）18外科及ICU輸血指征分析科室輸血人次有輸血前HB輸血前HB≤70g/L輸血前HB≤70g/L（率）輸血前HB≤100g/L輸血前HB≤100g/L（率）輸血前平均HB膽道外科33266.67%3100.00%71.33兒創(chuàng)88450.00%8100.00%72.5肝膽胰88450.00%8100.00%69.75肝血管1212866.67%12100.00%65.58肛腸外科1010990.00%10100.00%66.1泌尿外科88337.50%8100.00%70.38燒傷科55240.00%5100.00%75神經(jīng)外科88450.00%8100.00%72.5胃腸外科19191368.42%19100.00%68胸外科66233.33%6100.00%71.33骨科69.08心臟外科87.8ICU67.0819三、單采粒細(xì)胞輸入量需每次大于1×1010，需用G-CSF動員方可采集足量，需連用4-5天使感染控制或自身粒細(xì)胞恢復(fù)至0.5×109/L以上為止。適應(yīng)證：①粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L，同時伴有嚴(yán)重感染、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療24h-48h不見效；②新生兒敗血癥。不宜采用預(yù)防性粒細(xì)胞輸注！20四、血小板制劑分濃縮血小板及機器單采血小板2種，保存條件：20－24OC、持續(xù)震搖；貯存時間：1天或5天。濃縮血小板：離心法從每袋全血中分離出血小板單位：200ml全血為制備的濃縮血小板為1單位，含血小板2.0X1010

個1個治療量為12單位單采血小板是用血細(xì)胞分離機一次從一個獻(xiàn)血者采集的血小板。單位：袋。數(shù)量：≥2.5×1011優(yōu)點：1袋即為1個治療量；減少獻(xiàn)血員暴露；能采集少白細(xì)胞血小板21血小板輸注適應(yīng)證適應(yīng)證（非手術(shù)）：①骨髓增生低下（白血病、實體腫瘤化療）所致plt<10X109/L，預(yù)防性輸注；②急性早幼粒白血病(APL)患者并發(fā)凝血病，采用30,000-50,000/μL的血小板輸注閾值。對發(fā)熱或膿毒癥患者使用更高的閾值；③血小板消耗性疾病，包括ITP、TTP、HIT、DIC、肝臟疾病及血小板功能障礙患者，通常僅在出血時輸注血小板，或某些病例中僅在需要侵入性操作時輸注血小板；④活動性出血者，plt<50X109/L;⑤大量輸血，血小板消耗或稀釋，plt<50X109/L手術(shù)患者血小板輸注應(yīng)考慮血小板減少的原因手術(shù)出血量出血是否容易觀察、通過局部處理是否容易止血少量出血是否會造成嚴(yán)重后果，如神經(jīng)外科、眼科手術(shù)患者血小板功能是否正常？腎功？是否服用抗血小板藥物，如服用阿司匹林，需停藥48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停藥10天，其它非甾體類消炎藥物需停藥6-8h指征：神經(jīng)外科或眼科手術(shù)–100,000/microL其他外科手術(shù)–50,000/microL內(nèi)窺鏡–治療性：50,000/microL;診斷性：20,000/microL中心靜脈置管–20,000/microL腰穿–血液腫瘤：10,000to20,000/microL；其他非血液腫瘤患者：40,000to50,000,ITP患者可低一些硬膜外麻醉：80,000/microL骨髓穿刺/活檢：20,000/microL22是否需要預(yù)防性輸血小板？英國和澳大利亞14個臨床試驗中心進(jìn)行的隨機開放性非劣效性試驗隨機分為兩組，晨起血小板計數(shù)為<10,000/uL時，分別接受和不接受預(yù)防性血小板輸注無預(yù)防組與預(yù)防組相比，首次發(fā)生出血事件的時間顯著較短23預(yù)防性血小板輸注試驗（TOPP）出血患者比例隨機分組后天數(shù)無預(yù)防組預(yù)防組風(fēng)險比值，1.30（95%CI，1.04—1.64）風(fēng)險患者數(shù)預(yù)防組無預(yù)防組25血小板輸注劑量及效果劑量：預(yù)防性輸注每次1袋，輸前及輸注后10-60分鐘查血小板計數(shù)血小板輸注療效:輸注后血小板增加數(shù)=(輸入血小板量/血容量)*2/3成年人輸1袋機采血小板（2.5×1011個）可提升血小板計數(shù)約30-40×109/L血小板輸注無效:病人輸入血小板后血小板計數(shù)不能達(dá)到預(yù)期水平者。原因很多，分為免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗體，血小板特異性抗體非免疫性原因：DIC，發(fā)熱，藥物（如二性霉素B），脾臟腫大，骨髓移植等。26五、血漿和血漿生物制品新鮮冰凍血漿（FFP）：CPDA抗凝全血采集后18h內(nèi)分離血漿，－20OC以下保存。FFP中含所有血漿蛋白血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1單位/ml27FFP臨床應(yīng)用無出血的患者，不主張預(yù)防性應(yīng)用大量輸血獲得性凝血功能障礙伴活動性出血或擬進(jìn)行有創(chuàng)性操作，如：肝臟疾病、維生素K缺乏、華發(fā)林治療（用vitK治療4-24h可恢復(fù)）、DIC、稀釋性凝血功能障礙等。先天性出血性疾病，缺乏該凝血因子濃縮制劑時，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。TTP、HELLP綜合征患者血漿置換。指征：PT或APTT超過對照1.5倍以上,或INR>1.8-2。劑量：10-15ml/kg體重。如果INR<2,輸血漿基本不能糾正。輸血漿后5h內(nèi)復(fù)查PT、APTT28凝血因子的特點因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度（U/ml)輸入后的回收率(%)4°C儲存全血中的穩(wěn)定性纖維蛋白原凝血酶原組織凝血因子Ca++前加速素前轉(zhuǎn)變素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.3>0.150-705080100穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定29因子名稱半衰期體內(nèi)止血所需濃度(U/ml)輸入后回收率(%)4OC儲存全血中的穩(wěn)定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接觸因子纖維蛋白穩(wěn)定因子vWF

血管性血友病因子

6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.3-0.4.15-0.40.1-0.40.2-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定凝血因子的體外特點302.（普通）冰凍血漿FFP保存1年后轉(zhuǎn)為普通冰凍血漿。全血采集8h后分離出的血漿。提取了冷沉淀的冷上清（不含纖維蛋白原、Ⅷ因子、vWF）含白蛋白、穩(wěn)定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子，如V、Ⅷ因子。如果需要用血漿擴容或補充白蛋白，可用普通冰凍血漿（不推薦，不宜用血漿擴容）。冷上清可用于TTP血漿置換31冷沉淀：FFP1-6OC緩慢解凍制備每200ml新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀含纖維蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU32冷沉淀輸注低纖維蛋白原血癥：Fbg<1g/L伴活動性出血Fbg<2g/L，術(shù)后出血過多者尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏一般劑量：根據(jù)使用目的計算，成年人一般用10袋。血管性血友?。╲WD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮Ⅷ因子）作為纖維蛋白膠局部止血。33濃縮因子Ⅷ：用于血友病甲患者補充因子Ⅷ。應(yīng)用舉例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平為4%，如需要提高到50%,需要輸多少單位因子Ⅷ？應(yīng)輸量＝（輸后Ⅷ水平－輸前水平）×血漿容量血容量＝體重×70=4900ml血漿容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml應(yīng)輸Ⅷ因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578單位34凝血酶原復(fù)合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆轉(zhuǎn)華法林過量。凝血酶原復(fù)合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特別是肝臟疾病患者。用于補充IX因子時，計算劑量方法同Ⅷ因子，參考制品中IX因子的含量。注意IX因子會快速進(jìn)入組織，留在血液中的量只有一半，因此首劑應(yīng)加倍。35纖維蛋白原：用于補充纖維蛋白原。白蛋白：適應(yīng)癥①低蛋白血癥；②急性肝腎功衰；③腹水、嚴(yán)重?zé)齻?；④解毒（新生兒溶血病防止不可逆腦損害）。⑤血漿置換，擴容丙種球蛋白：適應(yīng)癥①低丙種球蛋白血癥；②免疫缺陷（如原發(fā)性免疫缺陷、兒童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白質(zhì)炎、麻疹等的輔助治療；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾??；⑤高效價乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等輸血管理36患者血液管理的重要性輸血花費很高，且存在風(fēng)險許多患者在沒有證據(jù)證明輸血能獲益的情況下接受輸血越來越多的證據(jù)表明，保守用血能產(chǎn)生同等預(yù)后結(jié)局37患者血液管理AABB基于證據(jù)的多學(xué)科方法，對可能需要輸血的患者的治療進(jìn)行優(yōu)化SABM基于證據(jù)的內(nèi)外科理念的適時應(yīng)用，保持血紅蛋白濃度、改善凝血功能、減少失血，以改善患者結(jié)局38TransfusionMedicine’sEmergingPositions-AABBPress2013患者血液管理的發(fā)展S.Benitez-Santana.BloodManagementSummit11/10糾正術(shù)前貧血術(shù)前貧血：常見（5-75%）輸血風(fēng)險增加與輸血無關(guān)的死亡率增加可以在擇期手術(shù)前進(jìn)行治療，增加血紅蛋白，減少輸血風(fēng)險，使患者更好地為手術(shù)做好準(zhǔn)備*ShanderA,KnightK,ThurerR,AdamsonJ,SpenceR.Prevalenceandoutcomesofanemiainsurgery:asystematicreviewoftheliterature.AmJMed2004;16(Suppl.7A):58S–69S.T.Nelson–FLHospitalOrlando10/15貧血是多種疾病的常見合并癥常見疾病合并貧血情況類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：30-60％慢性心臟衰竭：30-50％炎性腸?。?0-80％沒有明顯腎功能衰竭的糖尿病患者：20-40％慢性腎臟病：40-60％

貧血流行病學(xué)T.Nelson–FLHospitalOrlando10/15貧血和輸血風(fēng)險對62項研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，最常見的輸血預(yù)測因素是術(shù)前貧血其他預(yù)測因素相對較高的年齡

女性相對較低的身體質(zhì)量共患疾病

Transfus

MedRev2003;17:110-19美國一些醫(yī)院開設(shè)術(shù)前評估門診“一站式”服務(wù)提供診斷和治療，讓所有顧問和醫(yī)生都可以將其患者轉(zhuǎn)至該診所以患者為中心確保服務(wù)質(zhì)量和合規(guī)性，由患者體驗驅(qū)動服務(wù)設(shè)計研究如果貧血原因不明，不僅要治療貧血，還要協(xié)助調(diào)查病因43RiskManagementandHealthcarePolicy2013:613–22術(shù)前患者人群

篩查所有高失血風(fēng)險擇期手術(shù)患者的貧血情況從一個服務(wù)項目開始——骨科識別貧血的常見原因治療貧血以優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白識別原發(fā)性骨髓疾病、難治性貧血或者引發(fā)患者貧血的嚴(yán)重合并癥，轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的?？漆t(yī)生處在沒有出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，缺鐵性貧血患者不得輸血，而應(yīng)采取口服或靜脈補鐵盡量避免術(shù)前預(yù)存式自體儲血44TNelson–FLHospitalOrlando–01/0645老年患者，患有膿毒血癥和UTI，血紅蛋白>8g/dL病例1-膿毒血癥和UTI09/16病例1根據(jù)目前的最佳證據(jù)，該患者是否需要紅細(xì)胞輸注？是否46AABB-建議1住院治療的、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者成人和兒童ICU患者當(dāng)血紅蛋白濃度≤7g/dL時，應(yīng)考慮輸血無輸血指征輸血僅適用于有癥狀性貧血的患者每次一個單位每次輸血后10-60分鐘檢查Hb/Hct病例1-膿毒血癥和UTI病例2-惡性血液病老年患者，術(shù)后伴有惡性血液病，并伴有疲勞和虛弱感癥狀血紅蛋白為8.9d/dL49病例2根據(jù)目前的最佳證據(jù)，該患者是否需要紅細(xì)胞輸注？是否50病例2

-惡性血液?。邪Y狀性貧血AABB建議1外科手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)血紅蛋白濃度≤8g/dL時，應(yīng)考慮輸血，或者有貧血癥狀（胸痛、對補液無反應(yīng)的體位性低血壓或心動過速，或者充血性心力衰竭）有輸血指征病例3-胃腸出血老年患者，主訴胃腸出血，但入院時無活動性出血并且血紅蛋白為8.5g/dL52病例3根據(jù)目前的最佳證據(jù)，該患者是否需要紅細(xì)胞輸注？是否53AABB-建議1住院治療的、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者成人和兒童ICU患者當(dāng)血紅蛋白濃度≤7g/dL，應(yīng)考慮輸血無輸血指征病例4一例44歲女性急性髓系白血?。ˋML）患者住院治療，伴有全血細(xì)胞減少癥并且正接受第4個療程的化療她在今天上午接受了單采血小板（早晨血小板計數(shù)為4,000/uL），輸注后計數(shù)為14,000/uL/mod/scorm/player.php

09/16病例4患者晚間開始發(fā)熱，對其進(jìn)行了全血計數(shù)（CBC）和血液培養(yǎng)，并開始使用抗生素目前血小板計數(shù)為9,000/uL在她患病期間，共發(fā)生了三次輸血引起的蕁麻疹反應(yīng)；最近的一次伴有輕度低血壓和喘鳴她現(xiàn)在沒有出血的證據(jù)56病例4根據(jù)目前的最佳證據(jù)，她今晚是否需要血小板輸注？是否5758建議1對于伴有治療誘導(dǎo)的造血障礙性血小板減少癥的成年住院患者，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板，以減少自發(fā)性出血的風(fēng)險對血小板計數(shù)≤10,000/uL的成年住院患者輸注血小板，以減少自發(fā)性出血的風(fēng)險可能有輸血指征病例4病例5一例12歲女童，患有咽炎，到醫(yī)生診室就診，全血計數(shù)（CBC