2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，合計40分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應在搶救結束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間及搶救完成時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄應在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B3.關于病歷簽名規(guī)范，下列表述正確的是？A.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，可由帶教醫(yī)師直接簽署帶教醫(yī)師姓名B.進修醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構本機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，應在修改處簽署姓名，無需注明修改日期D.電子病歷中，實習醫(yī)師可使用帶教醫(yī)師賬號直接錄入并保存答案：B4.患者因“急性闌尾炎”入院，住院期間接受手術治療，術后第3天出現(xiàn)切口感染，主管醫(yī)師需在病程記錄中重點記錄的內(nèi)容不包括？A.感染發(fā)生的時間、癥狀及體征變化B.實驗室檢查（如血常規(guī)、C反應蛋白）結果C.患者術后飲食偏好D.抗感染治療方案及依據(jù)答案：C5.搶救記錄的書寫要求中，錯誤的是？A.搶救時間應具體到分鐘（如“14:35”）B.記錄內(nèi)容需包括搶救措施、用藥名稱及劑量、患者反應C.因搶救未能及時書寫的，應在搶救結束后24小時內(nèi)補記D.參與搶救的醫(yī)師均需在記錄末尾簽名答案：C6.電子病歷系統(tǒng)中，關于歸檔管理的表述，正確的是？A.患者出院后，電子病歷可由科室自行保存，無需上傳至醫(yī)院電子病歷歸檔系統(tǒng)B.歸檔后的電子病歷內(nèi)容如需修改，需經(jīng)科室主任批準后直接修改原文檔C.電子病歷歸檔后應形成不可篡改的電子簽名，確保原始性D.門診電子病歷無需歸檔，僅需在診療結束后保存3年答案：C7.下列哪項不屬于入院記錄的必需內(nèi)容？A.主訴B.家族史（如無特殊可寫“無”）C.初步診斷D.患者近期網(wǎng)購記錄答案：D8.關于病歷修改規(guī)范，下列做法正確的是？A.發(fā)現(xiàn)病歷筆誤后，使用修正液覆蓋原內(nèi)容后重新書寫B(tài).上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時，在錯誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改日期并簽名C.已歸檔的紙質(zhì)病歷發(fā)現(xiàn)錯誤，直接撕毀錯誤頁重新書寫D.電子病歷中，醫(yī)師可通過刪除原內(nèi)容后直接輸入正確內(nèi)容完成修改答案：B9.患者因“高血壓3級”入院，主管醫(yī)師在首次病程記錄中未記錄的關鍵內(nèi)容是？A.診斷依據(jù)（包括病史、體征、輔助檢查）B.鑒別診斷（如繼發(fā)性高血壓可能性分析）C.診療計劃（如降壓藥物選擇、監(jiān)測方案）D.患者配偶的職業(yè)信息答案：D10.門（急）診病歷中，“診斷”部分的書寫要求是？A.僅需記錄主要診斷，無需記錄次要診斷B.對于無法明確診斷的病例，應寫“待查”并注明鑒別方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）C.診斷名稱可使用簡稱（如“高血”代替“高血壓”）D.急診患者診斷可由實習醫(yī)師獨立書寫并簽名答案：B11.住院患者死亡后，死亡記錄應在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C12.關于手術記錄的書寫，錯誤的是？A.由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術者簽名確認B.內(nèi)容包括手術時間、切口類型、術中出血及輸血量C.無需記錄術中使用的特殊器械型號D.需描述術中發(fā)現(xiàn)的異常情況及處理措施答案：C13.下列哪項符合“知情同意書”的書寫規(guī)范？A.僅需患者本人簽署，無需其他近親屬參與B.內(nèi)容應使用通俗語言，避免專業(yè)術語C.醫(yī)師可代替患者簽署姓名（如患者無法簽字時）D.無需記錄患者對病情的理解程度答案：B14.電子病歷中，關于“結構化錄入”的要求是？A.所有病歷內(nèi)容必須通過結構化模板錄入，禁止自由文本輸入B.結構化字段應覆蓋病歷核心要素（如主訴、現(xiàn)病史、診斷）C.結構化錄入的病歷無需醫(yī)師手寫簽名D.結構化模板可由科室自行設計，無需醫(yī)院信息部門審核答案：B15.患者因“腦梗死”入院，住院期間發(fā)生跌倒導致顱內(nèi)出血，主管醫(yī)師需在病程記錄中重點記錄的內(nèi)容不包括？A.跌倒發(fā)生的時間、地點及環(huán)境因素（如地面濕滑）B.患者跌倒后的癥狀變化（如意識狀態(tài)、肢體活動）C.與患者家屬溝通跌倒事件的過程及家屬意見D.患者入院前5年的感冒病史答案：D16.關于“病程記錄”的頻次要求，正確的是？A.病危患者至少每天記錄1次B.病重患者至少每3天記錄1次C.病情穩(wěn)定的患者至少每周記錄2次D.手術患者術后連續(xù)3天每日記錄術后情況答案：D17.下列哪項屬于“主觀資料（S）”的內(nèi)容？A.體溫38.5℃B.患者主訴“咳嗽伴胸痛3天”C.血常規(guī)顯示白細胞12×10?/LD.胸部CT提示右下肺炎癥答案：B18.患者因“糖尿病酮癥酸中毒”急診入院，搶救記錄中未記錄的關鍵信息是？A.靜脈輸注胰島素的起始時間及劑量B.血氣分析結果（如pH7.15）C.患者入院前1個月的血糖監(jiān)測值D.糾正電解質(zhì)紊亂的具體措施（如補鉀量）答案：C19.關于“會診記錄”的書寫，錯誤的是？A.會診申請單需注明患者簡要病史、當前診療情況及會診目的B.會診醫(yī)師應在收到申請后24小時內(nèi)完成會診（急會診需10分鐘內(nèi)到達）C.會診記錄由會診醫(yī)師書寫，無需原主管醫(yī)師簽名D.多學科會診需記錄參與人員姓名及專業(yè)答案：C20.病歷保存期限中，門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多項選擇題（每題3分，共10題，合計30分）1.下列屬于病歷書寫“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”原則要求的是？A.禁止虛構患者癥狀或檢查結果B.記錄時間具體到分鐘（如搶救記錄）C.上級醫(yī)師修改病歷時需保留原記錄內(nèi)容D.電子病歷可隨意復制粘貼既往內(nèi)容答案：ABC2.住院病歷的核心內(nèi)容包括？A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.患者朋友圈截圖答案：ABC3.搶救記錄應包含的內(nèi)容有？A.搶救時間（具體到分鐘）B.參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)C.搶救措施（如心肺復蘇、用藥）D.患者搶救前后的生命體征變化答案：ABCD4.電子病歷的基本要求包括？A.具備用戶身份識別與驗證功能B.支持病歷內(nèi)容的修改痕跡保留（如修訂記錄）C.存儲介質(zhì)需符合國家信息安全標準D.可通過公共網(wǎng)絡直接調(diào)閱患者病歷答案：ABC5.下列需由患者或其近親屬簽署知情同意的醫(yī)療行為包括？A.手術治療B.特殊檢查（如MRI增強掃描）C.高風險藥物使用（如化療藥物）D.常規(guī)靜脈輸液答案：ABC6.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”應包含的內(nèi)容有？A.上級醫(yī)師對病情的分析（如診斷依據(jù)、鑒別診斷）B.對當前治療方案的評價及調(diào)整意見C.下一步診療計劃（如檢查、用藥）D.上級醫(yī)師的個人生活經(jīng)歷答案：ABC7.病歷中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括？A.辱罵性語言（如“患者不配合治療，很麻煩”）B.未經(jīng)核實的推測（如“患者可能隱瞞吸毒史”）C.與診療無關的隱私信息（如患者婚姻狀況）D.規(guī)范的醫(yī)學術語答案：ABC8.關于“手術安全核查記錄”的要求，正確的是？A.由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同核查B.核查內(nèi)容包括患者身份、手術部位、手術方式C.需在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三次核查D.僅需手術醫(yī)師簽名，無需其他人員參與答案：ABC9.下列屬于“現(xiàn)病史”書寫內(nèi)容的是？A.起病時間、誘因及緩急B.主要癥狀的特點（如部位、性質(zhì)、持續(xù)時間）C.發(fā)病以來的診治經(jīng)過及效果D.既往高血壓病史5年答案：ABC10.病歷歸檔后，管理要求包括？A.紙質(zhì)病歷需專柜保存，防止丟失、損毀B.電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)可恢復C.查閱病歷需經(jīng)醫(yī)務部門批準并登記D.可將患者病歷用于商業(yè)宣傳答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題，合計10分）1.實習醫(yī)師可以獨立完成入院記錄的書寫，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：√2.電子病歷中，醫(yī)師使用個人數(shù)字證書簽名后，可無需手寫簽名。（）答案：√3.患者拒絕接受某項檢查時，只需在病歷中記錄“患者拒絕檢查”即可，無需其他說明。（）答案：×（需記錄拒絕的原因及告知風險的過程）4.手術記錄可由手術科室的進修醫(yī)師書寫，無需手術者簽名確認。（）答案：×（需手術者簽名）5.門（急）診病歷中，“主訴”應簡明扼要，一般不超過20字。（）答案：√6.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，可在搶救結束后48小時內(nèi)補記。（）答案：×（應6小時內(nèi)補記）7.病歷中“初步診斷”應按重要性排序，主要診斷在前，次要診斷在后。（）答案：√8.電子病歷系統(tǒng)應具備防止病歷數(shù)據(jù)非法修改和刪除的功能。（）答案：√9.患者死亡后，死亡討論記錄應在1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√10.病歷中使用的外文縮寫（如“BP”代表血壓）無需注釋。（）答案：√（通用縮寫可無需注釋）四、簡答題（每題5分，共4題，合計20分）1.簡述住院病歷中“入院記錄”的主要內(nèi)容。答案：入院記錄的主要內(nèi)容包括：①一般項目（姓名、性別、年齡等）；②主訴（患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間）；③現(xiàn)病史（起病情況、主要癥狀特點、病情發(fā)展變化、診治經(jīng)過、一般情況）；④既往史（既往健康狀況、疾病史、手術史等）；⑤個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；⑥體格檢查（生命體征、全身各系統(tǒng)檢查）；⑦輔助檢查（入院前已做的重要檢查結果）；⑧初步診斷；⑨醫(yī)師簽名。2.簡述搶救記錄的書寫要求及內(nèi)容要點。答案：搶救記錄的書寫要求：因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間及搶救完成時間（具體到分鐘）。內(nèi)容要點包括：①患者生命體征變化（如心跳、呼吸、血壓、意識狀態(tài)）；②搶救時間線（何時開始搶救、關鍵操作時間點）；③搶救措施（如心肺復蘇、氣管插管、用藥名稱及劑量、輸液量）；④參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)；⑤患者對搶救措施的反應；⑥搶救效果（如是否恢復自主心跳）；⑦記錄者及審核者簽名。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及特殊管理要求有哪些？答案：主要區(qū)別：①載體不同（電子數(shù)據(jù)vs紙質(zhì)文件）；②修改方式不同（需保留修改痕跡vs劃雙線修改）；③簽名方式不同（數(shù)字簽名vs手寫簽名）；④存儲與調(diào)閱方式不同（依賴信息系統(tǒng)vs物理存放）。特殊管理要求：①需具備用戶身份認證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密功能；②電子病歷歸檔后應形成不可篡改的電子版本（如PDF或符合國家標準的格式）；③需定期備份電子病歷數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；④電子病歷系統(tǒng)需符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)要求；⑤查閱或復制電子病歷時，需提供符合規(guī)定的身份驗證和授權。4.簡述“病程記錄”的書寫頻次及重點內(nèi)容。答案：書寫頻次：①病?；颊撸好刻熘辽儆涗?次，病情變化時隨時記錄；②病重患者：至少每2天記錄1次；③病情穩(wěn)定患者：至少每周記錄2次；④手術患者：術后連續(xù)3天每日記錄術后情況（包括生命體征、切口情況、引流液等）；⑤有創(chuàng)診療操作后：操作后即時記錄。重點內(nèi)容：①患者自覺癥狀、體征變化；②輔助檢查結果及分析；③上級醫(yī)師查房意見；④診療措施（如用藥調(diào)整、手術、檢查）及依據(jù)；⑤患者病情變化及處理經(jīng)過；⑥特殊情況（如患者拒絕治療、發(fā)生醫(yī)療安全事件）及溝通記錄；⑦療效評價及下一步診療計劃。五、案例分析題（20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即啟動導管室準備行PCI術。10:30患者進入導管室，11:00開始手術，11:30成功植入支架1枚，12:00返回病房。術后主管醫(yī)師李某于13:00書寫手術記錄，內(nèi)容如下：“患者今日行PCI術，過程順利，植入支架1枚，返回病房。”；術后首次病程記錄于14:00完成，僅記錄“患者術后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)觀察”；3月11日8:00上級醫(yī)師王某查房，未在病歷中記錄查房意見；3月12日患者主訴“切口疼痛”，主管醫(yī)師未在病程記錄中描述疼痛性質(zhì)及處理措施。問題：請指出該病歷書寫中存在的5處不規(guī)范問題，并說明正確做法。答案：1.手術記錄內(nèi)容不完整：原記錄僅簡單描述“過程順利”，未記錄關鍵細節(jié)（如手術時間、切口位置、術中出血量、支架型號及植入部位、術中患者反應等）。正確做法：手術記錄應由手術者或第一助手（需手術者簽名）在術后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容需包括：①一般信息（患者姓名、手術日期、手術者）；②手術時間（開始及結束時間，如11:00-11:30）；③麻醉方式；④手術步驟（如穿刺部位、造影結果、支架植入位置及型號）；⑤術中用藥（如肝素劑量）；⑥術中出血量及輸血量；⑦術后患者狀態(tài)（如返回病房時的生命體征）。2.術后首次病程記錄內(nèi)容過于簡略：原記錄僅記錄“生命體征平穩(wěn)”，未分析手術效果、術后注意事項及后續(xù)診療計劃。正確做法：術后首次病