——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院病案室工作制度病案室是醫(yī)院病案管理的核心部門，承擔(dān)病案“全生命周期管理”職責(zé)，既要保障病案資料的完整性、安全性，又要滿足臨床診療、質(zhì)量管控、法律溯源等多維度需求。我院作為年歸檔病案超3萬份、電子病案系統(tǒng)全覆蓋的三級(jí)甲等醫(yī)院，病案室工作需嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院管理制度，通過“標(biāo)準(zhǔn)化流程、專業(yè)化操作、精細(xì)化管控”，確保病案管理合規(guī)高效。為進(jìn)一步明確病案室崗位職責(zé)、規(guī)范工作流程，現(xiàn)將制度細(xì)化為“基礎(chǔ)管理要求、核心業(yè)務(wù)規(guī)范、安全與質(zhì)控管理、業(yè)務(wù)能力提升”四大模塊，為病案室日常工作提供剛性指引。一、基礎(chǔ)管理要求：依規(guī)履職，堅(jiān)守崗位（一）制度執(zhí)行與責(zé)任落實(shí)1.法規(guī)與制度貫徹：病案室全體工作人員需熟練掌握國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)（如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《個(gè)人信息保護(hù)法》）、衛(wèi)生行政部門規(guī)章及醫(yī)院《病歷（案）管理規(guī)定》，每季度參加1次“法規(guī)與制度培訓(xùn)”，考核合格后方可上崗；對(duì)新發(fā)布的法規(guī)（如《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》更新），需在1個(gè)月內(nèi)完成學(xué)習(xí)，確保工作始終符合最新要求。2.崗位職責(zé)與人員管理：制定《病案室崗位職責(zé)說明書》，明確“病案回收員、編碼員、借閱管理員、復(fù)印專員、庫(kù)房管理員”等崗位的具體職責(zé)（如編碼員負(fù)責(zé)ICD-10/ICD-9-CM-3編碼準(zhǔn)確性，庫(kù)房管理員負(fù)責(zé)病案存儲(chǔ)安全）；工作人員需堅(jiān)守崗位，實(shí)行“雙人雙崗”值班制（如工作日上午、下午各安排2人在崗，節(jié)假日安排1人值班），不得隨意脫崗，確需臨時(shí)離崗（如取文件、如廁），需與同事做好工作交接，確保病案接收、借閱等業(yè)務(wù)不中斷。（二）日常工作規(guī)范1.工作時(shí)間與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：工作日工作時(shí)間為8:00-17:30（中午12:00-13:30安排1人值班），對(duì)外提供病案借閱、復(fù)印服務(wù)；接待外來人員（如患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員）需熱情禮貌，使用文明用語(yǔ)（如“您好，請(qǐng)問您需要辦理病案復(fù)印嗎？請(qǐng)出示有效證件”），對(duì)不符合要求的申請(qǐng)（如無授權(quán)委托書），需耐心解釋原因，避免引發(fā)矛盾。2.工作環(huán)境管理：病案室辦公區(qū)域需保持整潔有序，桌面僅擺放當(dāng)日工作資料（如待編碼病案、借閱登記本），無關(guān)物品（如私人水杯、零食）不得放置；電子設(shè)備（如電腦、打印機(jī)、編碼系統(tǒng)終端）需定期維護(hù)（每周檢查1次），確保運(yùn)行正常，避免因設(shè)備故障影響工作效率。二、核心業(yè)務(wù)規(guī)范：全流程管控，滿足需求（一）病案回收與整理1.回收流程：病案回收員需每日上午、下午各1次到臨床科室接收出院病案，攜帶《病案交接清單》（注明“科室、預(yù)計(jì)回收份數(shù)、交接人”），與科室質(zhì)控員共同核對(duì)“患者姓名、住院號(hào)、病案頁(yè)數(shù)、附屬資料（如手術(shù)記錄、麻醉記錄、檢查報(bào)告）”，確認(rèn)無誤后雙方簽字，清單一式兩份，科室與病案室各留存1份；對(duì)逾期未交的病案（超過出院后72小時(shí)），需在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系科室護(hù)士長(zhǎng)督促，記錄督促情況（如“XX科室3床病案未交，已電話提醒，預(yù)計(jì)次日上午送達(dá)”）。2.整理規(guī)范：回收的病案需在24小時(shí)內(nèi)完成初步整理，按“病案首頁(yè)→入院記錄→病程記錄→檢查報(bào)告→醫(yī)囑單→護(hù)理記錄→知情同意書→出院小結(jié)”的順序排列，檢查“是否缺頁(yè)（如漏附病理報(bào)告）、簽名是否完整（如醫(yī)師、護(hù)士簽名無遺漏）”，對(duì)缺頁(yè)或簽名不全的病案，填寫《病案補(bǔ)全通知書》，通過HIS系統(tǒng)推送至科室，要求3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充完善。（二）病案編碼與索引1.編碼要求：編碼員需具備“病案編碼專業(yè)資質(zhì)”（如ICD-10/ICD-9-CM-3編碼培訓(xùn)合格證書），按《國(guó)際疾病分類》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行編碼：主要診斷編碼：需根據(jù)“患者住院期間主要治療的疾病”確定（如“以急性心肌梗死入院，主要診斷編碼為I21.9”），不得隨意選擇次要疾病作為主要診斷；其他診斷編碼：需包含“與主要診斷相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥”（如“2型糖尿病合并糖尿病腎病，需同時(shí)編碼E11.9和E11.2”）；手術(shù)/操作編碼：需根據(jù)手術(shù)記錄中的“手術(shù)名稱、操作步驟”選擇對(duì)應(yīng)編碼（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)編碼為51.2301”），不得遺漏關(guān)鍵操作。1.編碼質(zhì)控：遇到模糊的編碼分類（如“疑難罕見病、診斷描述不清晰”），編碼員需先查閱病程記錄、檢查報(bào)告，若仍無法確定，需在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師（通過電話或科室溝通群），明確診斷細(xì)節(jié)后再編碼，避免主觀臆斷；每日編碼完成后，需由編碼組長(zhǎng)抽查10%的病案（重點(diǎn)抽查“四級(jí)手術(shù)病案、罕見病病案”），檢查編碼準(zhǔn)確性，誤差率需控制在3%以內(nèi)，對(duì)編碼錯(cuò)誤的病案，需標(biāo)注錯(cuò)誤原因（如“主要診斷選擇錯(cuò)誤”），反饋編碼員重新修改。2.索引登記：編碼完成后，需在“病案索引系統(tǒng)”中錄入“患者基本信息（姓名、住院號(hào)、入院日期）、診斷編碼、手術(shù)/操作編碼、出院日期”，建立“姓名索引、住院號(hào)索引、診斷編碼索引”，確保后續(xù)能快速檢索（如“查詢2024年1-6月急性心肌梗死病案，通過編碼I21檢索，5分鐘內(nèi)完成”）。（三）病案借閱與供應(yīng)1.借閱管理：嚴(yán)格執(zhí)行《病案借閱制度》，區(qū)分“院內(nèi)借閱”與“院外借閱”：院內(nèi)借閱：本院醫(yī)護(hù)人員需填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，注明“借閱原因（如‘臨床會(huì)診’‘病例討論’）、病案編號(hào)、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間”，經(jīng)科室主任簽字批準(zhǔn)后，借閱管理員核對(duì)“申請(qǐng)單、借閱人工作證”，在《病案借閱登記本》（電子+紙質(zhì)）中記錄“借閱人、借閱時(shí)間、病案信息”，通過電子病案系統(tǒng)鎖定借閱病案，避免重復(fù)借閱；在院病案借閱時(shí)限不超過24小時(shí)，歸檔病案不超過7天。院外借閱：僅限“上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診、科研合作機(jī)構(gòu)（已簽訂保密協(xié)議）”，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)，收取“借閱押金500元/份”，歸還時(shí)核對(duì)病案無損壞、無缺頁(yè)后退還押金，嚴(yán)禁借閱給商業(yè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人。2.催還與歸檔：借閱管理員需每日查看“逾期未還病案清單”，對(duì)超過時(shí)限的借閱人，通過電話、短信提醒（如“您借閱的XX病案已逾期，請(qǐng)盡快歸還”）；超過3天仍未歸還的，需上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促科室負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)；歸還的病案需檢查“是否有撕頁(yè)、污漬”，確認(rèn)完好后在登記本中注明“歸還時(shí)間”，通過電子系統(tǒng)解除鎖定，及時(shí)上架歸檔。（四）病案復(fù)印與隱私保護(hù)1.復(fù)印流程：復(fù)印專員需嚴(yán)格審核申請(qǐng)人資質(zhì)，按不同主體要求收取材料：患者本人：需提供“身份證原件”，填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)表》（注明復(fù)印用途、復(fù)印內(nèi)容）；委托人：需提供“患者身份證原件、委托人身份證原件、手寫委托書（注明委托事項(xiàng)）”；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)/司法機(jī)關(guān)：需提供“單位介紹信（加蓋公章）、經(jīng)辦人工作證、相關(guān)證明（如保險(xiǎn)理賠函、協(xié)助調(diào)查通知書）”。審核通過后，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》確定復(fù)印范圍（可復(fù)印“住院志、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)”，不得復(fù)印“病程討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄”），在“監(jiān)控覆蓋區(qū)域”完成復(fù)印，復(fù)印后在首頁(yè)加蓋“病案復(fù)印專用章”（注明“與原件一致，僅限XX用途”），同步在電子系統(tǒng)中記錄“復(fù)印時(shí)間、申請(qǐng)人信息、復(fù)印內(nèi)容”。2.隱私保護(hù)：復(fù)印過程中需遮擋無關(guān)患者信息（如復(fù)印時(shí)用白紙覆蓋其他病案信息），避免無關(guān)人員查看；復(fù)印后的廢頁(yè)（如錯(cuò)印紙張）需當(dāng)場(chǎng)用碎紙機(jī)銷毀，不得隨意丟棄；工作人員嚴(yán)禁向他人泄露患者病案信息（如不得告知他人患者診斷、治療方案），若違反，按醫(yī)院《信息安全管理辦法》處理（如通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效）。（五）病案存儲(chǔ)與庫(kù)房管理1.存儲(chǔ)要求：住院病案需“長(zhǎng)期保存”（保存期限不少于30年），庫(kù)房管理員需按“年度+科室+住院號(hào)”分類存放，紙質(zhì)病案放入專用檔案柜（標(biāo)注“2024年內(nèi)科病案，住院號(hào)240001-241000”），電子病案?jìng)浞葜玲t(yī)院專用服務(wù)器（每日自動(dòng)備份1次，每月異地備份1次），確保病案不丟失、不損壞。2.庫(kù)房安全管理：環(huán)境控制：庫(kù)房需保持“通風(fēng)、干燥、避光”，溫度控制在14-24℃，濕度控制在45%-60%，配備溫濕度計(jì)（每日記錄2次），安裝除濕機(jī)、空調(diào)（定期維護(hù)），防止病案霉?fàn)€、蟲蛀；防火防盜：庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，配備滅火器（每50㎡1具，每月檢查1次壓力）、煙霧報(bào)警器（每季度測(cè)試1次）；安裝監(jiān)控?cái)z像頭（覆蓋庫(kù)房入口、貨架區(qū)域），實(shí)行“雙人雙鎖”管理（庫(kù)房鑰匙由2名管理員分別保管，開門需兩人同時(shí)在場(chǎng)），非庫(kù)房工作人員不得進(jìn)入；定期檢查：每月對(duì)上架病案進(jìn)行1次抽查（覆蓋10%的貨架），檢查“是否插錯(cuò)（如住院號(hào)放錯(cuò)位置）、漏檔（如未及時(shí)上架）、破損（如紙張撕裂）”，對(duì)插錯(cuò)的病案立即糾正，漏檔的及時(shí)上架，破損的用檔案修復(fù)膠帶修補(bǔ)，確保病案存放規(guī)范。三、安全與質(zhì)控管理：嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)，提升質(zhì)量（一）不合格病案控制1.入庫(kù)審核：病案入庫(kù)前，質(zhì)控專員需對(duì)“整理后的病案”進(jìn)行終末審核，重點(diǎn)檢查“內(nèi)容完整性（無缺頁(yè)、簽名完整）、編碼準(zhǔn)確性（主要診斷編碼無錯(cuò)誤）、格式規(guī)范性（紙張符合醫(yī)院要求，如A4紙、無涂改）”，對(duì)“質(zhì)控未完善的病案（如缺關(guān)鍵檢查報(bào)告、編碼錯(cuò)誤）”，填寫《不合格病案整改單》，退回科室補(bǔ)充完善，整改合格后重新審核，嚴(yán)禁不合格病案入庫(kù)。2.病案修改管控：禁止臨床科室私自拆裝、修改已歸檔病案（如不得拆開病案夾添加報(bào)告、不得涂改診斷內(nèi)容）；若科室需補(bǔ)充“遺漏資料（如延遲出具的病理報(bào)告）、修正診斷”，需提交《病案補(bǔ)充/修改申請(qǐng)》，說明原因（如“病理報(bào)告延遲，現(xiàn)補(bǔ)充歸檔”），經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，由庫(kù)房管理員取出病案，補(bǔ)充資料后重新上架，同時(shí)在《病案修改登記本》中記錄“修改內(nèi)容、修改時(shí)間、申請(qǐng)人”，留存申請(qǐng)單歸檔。（二）病案安全應(yīng)急處置1.病案損壞應(yīng)急：若發(fā)現(xiàn)病案因“水浸、蟲蛀、火災(zāi)”等原因損壞，庫(kù)房管理員需立即采取補(bǔ)救措施（如水浸病案用吸水紙吸干水分，放入陰涼通風(fēng)處晾干；蟲蛀病案噴灑防蟲藥劑），同時(shí)上報(bào)病案室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科，評(píng)估損壞程度（如“部分頁(yè)面模糊、無法辨認(rèn)”），對(duì)無法修復(fù)的病案，需調(diào)取電子病案?jìng)浞?，重新打印歸檔，原損壞病案需標(biāo)注“作廢”，單獨(dú)存放，不得銷毀。2.信息泄露應(yīng)急：若發(fā)現(xiàn)“病案信息泄露”（如工作人員違規(guī)傳播患者信息、復(fù)印資料被他人獲?。枇⒓赐Ｖ瓜嚓P(guān)操作（如暫停涉事人員工作），上報(bào)醫(yī)院信息科、法務(wù)科，排查泄露范圍（如“泄露患者數(shù)量、涉及信息類型”），對(duì)已泄露的信息，采取“通知相關(guān)人員保密、刪除泄露文件”等措施，同時(shí)按《個(gè)人信息保護(hù)法》要求向患者、衛(wèi)生行政部門報(bào)告，追究涉事人員責(zé)任。四、業(yè)務(wù)能力提升：持續(xù)學(xué)習(xí)，優(yōu)化服務(wù)1.業(yè)務(wù)培訓(xùn)：病案室每月組織1次“內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)”，內(nèi)容包括“編碼規(guī)范更新（如ICD-10新增編碼）、電子病案系統(tǒng)操作、隱私保護(hù)法規(guī)”；每季度選派1-2名工作人員參加“省級(jí)/國(guó)家級(jí)病案管理培訓(xùn)”（如“全國(guó)病案編碼技能培訓(xùn)班”），學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)后需在科室內(nèi)部開展“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，帶動(dòng)全員能力提升。2.工作優(yōu)化：病案室每半年開展1次“工作滿意度調(diào)查”，向臨床科室、患者收集“病案回收及時(shí)性、借閱便利性、復(fù)印服務(wù)態(tài)度”等反饋意見，對(duì)“滿意度低于90%的項(xiàng)目（如‘借閱等待時(shí)間過長(zhǎng)’）”，制定改進(jìn)措施（如“增加借閱窗口、優(yōu)化電子借閱流程”），并在1個(gè)月內(nèi)落實(shí)，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。3.質(zhì)量考核：將