2025年麻醉案例試題及答案患者男性，68歲，體重72kg，因“上腹部隱痛伴黑便2月余”入院。既往有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6.57.8mmol/L，餐后2小時血糖8.510.2mmol/L；否認(rèn)冠心病、哮喘病史。吸煙史30年，20支/日，已戒3年；飲酒史偶有少量飲用。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP138/86mmHg；神清，貧血貌，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（），腸鳴音4次/分。實驗室檢查：Hb82g/L，Hct25%，PLT210×10?/L；WBC6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%；空腹血糖7.2mmol/L；肝腎功能：ALT32U/L，AST28U/L，ALB32g/L，Scr89μmol/L，BUN6.5mmol/L；凝血功能：PT12.5秒（正常對照1114秒），APTT35秒（正常對照2535秒），INR1.05；心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV；心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%，室間隔厚度11mm，左房內(nèi)徑38mm；肺功能：FEV1/FVC72%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值68%；胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，活檢病理診斷為胃腺癌（中分化）；腹部CT示胃竇部占位，侵犯漿膜層，周圍淋巴結(jié)腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；臨床分期cT3N1M0，擬行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”。問題1：該患者術(shù)前麻醉風(fēng)險評估應(yīng)重點關(guān)注哪些內(nèi)容？需完善哪些檢查？答案：術(shù)前麻醉風(fēng)險評估需重點關(guān)注以下內(nèi)容：①心血管系統(tǒng)：患者有高血壓病史15年，心電圖ST段壓低提示可能存在心肌缺血，心臟超聲顯示室間隔增厚（提示左室肥厚）、左房增大，需評估心功能及心肌缺血風(fēng)險。②呼吸系統(tǒng)：長期吸煙史（已戒3年），肺功能FEV1占預(yù)計值68%（中度降低），需評估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險。③代謝與營養(yǎng)狀態(tài)：貧血（Hb82g/L）、低白蛋白血癥（ALB32g/L），可能影響藥物代謝、組織氧供及術(shù)后恢復(fù)。④糖尿病控制：空腹血糖7.2mmol/L，需評估圍術(shù)期血糖管理方案。⑤其他：年齡（68歲）、手術(shù)類型（腹腔鏡胃癌根治術(shù)，需氣腹及體位改變）對生理的影響。需完善的檢查：①心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白T、肌紅蛋白）以排除隱匿性心肌缺血；②動態(tài)心電圖（Holter）評估24小時心律及STT變化；③血氣分析（重點關(guān)注氧合及酸堿平衡）；④營養(yǎng)指標(biāo)（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）進(jìn)一步評估營養(yǎng)狀態(tài)；⑤如果心肌缺血證據(jù)不明確，可考慮負(fù)荷超聲心動圖或冠狀動脈CTA（需結(jié)合患者腎功能及造影劑風(fēng)險）。問題2：該患者ASA分級應(yīng)為幾級？依據(jù)是什么？答案：ASA分級為Ⅲ級。依據(jù)：ASA分級標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅲ級定義為“有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能活動受限，但尚未喪失工作能力”。該患者存在多種合并癥：①高血壓?。?5年，器官損害：左室肥厚、左房增大）；②2型糖尿?。?0年，需藥物控制）；③中度貧血（Hb82g/L）；④低白蛋白血癥（ALB32g/L）；⑤肺功能中度降低（FEV1占預(yù)計值68%）。雖無嚴(yán)重功能障礙（如心功能NYHAⅢ級、靜息心絞痛等），但存在多系統(tǒng)異常，對麻醉和手術(shù)的耐受性下降，故判定為ASAⅢ級。問題3：該患者選擇何種麻醉方式？麻醉誘導(dǎo)及維持的藥物如何選擇？需注意哪些問題？答案：麻醉方式選擇全身麻醉（氣管插管）聯(lián)合硬膜外麻醉或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）。全身麻醉可確保氣道安全及足夠的麻醉深度，聯(lián)合區(qū)域阻滯可減少阿片類藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險。麻醉誘導(dǎo)藥物選擇：①鎮(zhèn)靜藥：首選丙泊酚（1.52mg/kg），因其起效快、代謝迅速，對循環(huán)影響相對可控；若患者循環(huán)不穩(wěn)定（如嚴(yán)重低血容量），可考慮依托咪酯（0.20.3mg/kg），減少對血壓的抑制。②鎮(zhèn)痛藥：芬太尼（24μg/kg）或舒芬太尼（0.30.5μg/kg），提供鎮(zhèn)痛并抑制插管反應(yīng)；因患者存在貧血（攜氧能力下降），需避免過度抑制呼吸導(dǎo)致低氧。③肌松藥：羅庫溴銨（0.61.2mg/kg）用于快速誘導(dǎo)插管，或順阿曲庫銨（0.150.2mg/kg）（經(jīng)霍夫曼降解，無肝腎代謝依賴，適合肝腎功能正?；颊撸恍枳⒁饣颊叩桶椎鞍籽Y可能影響肌松藥蛋白結(jié)合率，實際游離藥物濃度增加，需適當(dāng)調(diào)整劑量。麻醉維持藥物選擇：①吸入麻醉藥：七氟醚（12MAC）或地氟醚（46%），維持適當(dāng)麻醉深度，同時可通過調(diào)節(jié)濃度快速調(diào)整；需注意氣腹可能導(dǎo)致CO?蓄積，需監(jiān)測呼氣末CO?（PetCO?）并調(diào)整呼吸參數(shù)（增加潮氣量或呼吸頻率）。②靜脈麻醉藥：丙泊酚（48mg/kg/h）聯(lián)合瑞芬太尼（0.10.3μg/kg/min），維持靶控輸注（TCI），可更精準(zhǔn)控制麻醉深度；瑞芬太尼代謝快，利于術(shù)后快速蘇醒。③肌松藥：順阿曲庫銨（0.020.03mg/kg/h）或羅庫溴銨（0.010.02mg/kg/min），維持適當(dāng)肌松，需通過神經(jīng)肌肉監(jiān)測（TOF）調(diào)整劑量，避免肌松不足或過深。需注意的問題：①貧血患者攜氧能力下降，需維持較高的動脈血氧分壓（PaO?＞90mmHg），避免低氧；②低白蛋白血癥可能導(dǎo)致藥物游離濃度增加，需警惕鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過量；③氣腹（CO?）可導(dǎo)致腹腔壓力升高，膈肌上抬，肺順應(yīng)性下降，需調(diào)整呼吸參數(shù)（潮氣量810ml/kg，呼吸頻率1216次/分，維持PetCO?3545mmHg），必要時實施肺保護(hù)性通氣（小潮氣量68ml/kg，PEEP58cmH?O）；④腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位（Trendelenburg位）可能加重肺血流分布不均，增加氣道壓，需監(jiān)測氣道峰壓（＜30cmH?O）；⑤高血壓患者需維持血壓波動在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)（目標(biāo)SBP110160mmHg，DBP70100mmHg），避免低血壓（SBP＜90mmHg）導(dǎo)致心肌缺血。問題4：術(shù)中可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防及處理？答案：術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理：（1）低血壓：原因包括麻醉藥物抑制、容量不足（術(shù)前禁食、術(shù)中出血）、氣腹導(dǎo)致回心血量減少、CO?吸收引起的血管擴(kuò)張。預(yù)防：術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液（晶體液57ml/kg），維持中心靜脈壓（CVP）510cmH?O；監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）及時發(fā)現(xiàn)血壓變化。處理：首先快速補(bǔ)液（晶體液250500ml），若無效，使用血管活性藥物（去氧腎上腺素50100μg靜推，或去甲腎上腺素0.050.1μg/kg/min泵注），維持MAP≥65mmHg（合并高血壓患者可維持MAP≥基礎(chǔ)值的70%）。（2）高碳酸血癥：氣腹時CO?吸收增加，若通氣不足可導(dǎo)致PaCO?升高（＞50mmHg）。預(yù)防：調(diào)整呼吸參數(shù)（增加潮氣量或呼吸頻率），維持PetCO?3545mmHg；監(jiān)測動脈血氣（每12小時）。處理：若PetCO?持續(xù)＞50mmHg，可增加呼吸頻率至1820次/分（潮氣量不超過8ml/kg），必要時使用碳酸氫鈉（根據(jù)血氣結(jié)果）糾正酸中毒；若因膈肌上抬導(dǎo)致通氣困難，可適當(dāng)降低氣腹壓力（從1215mmHg降至1012mmHg）。（3）心肌缺血：因低血壓、缺氧、CO?蓄積或應(yīng)激反應(yīng)引起，表現(xiàn)為心電圖ST段壓低＞0.1mV或T波倒置，伴或不伴血流動力學(xué)改變。預(yù)防：維持血壓、氧合及CO?正常；控制心率（HR6090次/分），避免心動過速（HR＞100次/分）增加心肌耗氧。處理：立即改善氧合（提高FiO?至100%），糾正低血壓（補(bǔ)液+血管活性藥物），控制心率（艾司洛爾0.5mg/kg靜推，后0.050.2mg/kg/min泵注）；若懷疑冠脈痙攣，可舌下含服硝酸甘油0.3mg或靜脈輸注硝酸甘油510μg/min；必要時請心內(nèi)科急會診，評估是否需冠脈介入治療。（4）困難氣道：患者雖無明確困難氣道病史（無肥胖、短頸、張口受限等），但需警惕胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險（胃癌患者可能存在胃排空延遲）。預(yù)防：術(shù)前禁食禁飲（固體食物≥8小時，清液≥2小時），使用H?受體阻滯劑（雷尼替丁50mg靜注）或質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mg靜注）減少胃酸分泌；準(zhǔn)備困難氣道工具（可視喉鏡、喉罩、氣管導(dǎo)管交換管）。處理：若直接喉鏡暴露困難（CormackLehaneⅢⅣ級），立即更換可視喉鏡（如Glidescope）；若仍失敗，置入喉罩維持通氣，或行緊急環(huán)甲膜穿刺（僅在無法通氣且無法插管時）。（5）惡性高熱：罕見但危及生命，表現(xiàn)為呼氣末CO?突然升高、體溫快速上升（＞38.5℃）、肌強(qiáng)直、高鉀血癥、酸中毒。預(yù)防：無明確家族史者風(fēng)險低，但需熟悉惡性高熱搶救流程。處理：立即停用所有吸入麻醉藥及琥珀膽堿，純氧過度通氣（FiO?100%，分鐘通氣量＞10L/min）；靜脈注射丹曲林（首劑2.5mg/kg，每510分鐘重復(fù)至癥狀控制，總劑量≤10mg/kg）；降溫（冰袋、冰鹽水灌胃/膀胱、血管內(nèi)降溫）；糾正高鉀（胰島素10U+葡萄糖50g靜注，葡萄糖酸鈣1g靜注）；堿化尿液（碳酸氫鈉12mEq/kg）；監(jiān)測動脈血氣、電解質(zhì)、肌酸激酶（CK），必要時行血液凈化治療。問題5：術(shù)后麻醉復(fù)蘇及鎮(zhèn)痛管理的要點有哪些？答案：術(shù)后麻醉復(fù)蘇及鎮(zhèn)痛管理要點：（1）復(fù)蘇期管理：①拔管指征：意識清醒（呼喚能睜眼、遵囑握手），肌力恢復(fù)（TOF比值＞0.9），呼吸功能正常（自主呼吸頻率1220次/分，潮氣量＞5ml/kg，SpO?＞95%（FiO?0.4）），咳嗽反射有力；②監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、SpO?、PetCO?監(jiān)測至離開PACU；③處理復(fù)蘇期并發(fā)癥：如蘇醒延遲（排除藥物殘留、低血糖、低氧等，必要時納洛酮0.10.2mg靜注拮抗阿片類藥物），躁動（排除疼痛、膀胱充盈，可予右美托咪定0.20.7μg/kg/h泵注），惡心嘔吐（使用5HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊4mg靜注）。（2）鎮(zhèn)痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制風(fēng)險。①區(qū)域阻滯：術(shù)畢前完成TAP阻滯（0.25%羅哌卡因2030ml每側(cè)），阻斷腹壁痛覺傳導(dǎo)；②靜脈鎮(zhèn)痛：氟比洛芬酯50mgq12h（非甾體抗炎藥，抑制COX2）聯(lián)合舒芬太尼（12μg/h）持續(xù)泵注；③口服鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時胃腸功能恢復(fù)后，予塞來昔布200mgqd（COX2選擇性抑制劑）；④評估鎮(zhèn)痛效果：使用數(shù)字評分法（NRS），目標(biāo)NRS≤3分（靜息時），≤4分（活動時）；⑤注意事項：患者貧血（Hb82g/L），需避免非甾體抗炎藥加重消化道出血（密切觀察胃液、引流液顏色，必要時停用）；低白蛋白血癥可能影響藥物蛋白結(jié)合，需警惕藥物過量（如舒芬太尼游離濃度升高）。問題6：該患者圍術(shù)期血糖管理的目標(biāo)及具體措施是什么？答案：圍術(shù)期血糖管理目標(biāo)：空腹血糖4.47.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。具體措施：①術(shù)前：手術(shù)當(dāng)日晨停用口服降糖藥（二甲雙胍），避免術(shù)中乳酸酸中毒；監(jiān)測空腹血糖（目標(biāo)＜8.0mmol/L），若＞8.0mmol/L，予胰島素皮下注射（普通胰島素46U）；②術(shù)中：每12小時監(jiān)測血糖（快速血糖儀），維持血糖610mmol/L；若血糖＞10mmol/L，予胰島素靜脈輸注（0.10.3U/kg/h），根