影像科肺部疾病出科匯報(bào)大綱演講人：日期:目錄CATALOGUE肺部疾病影像學(xué)概述常見(jiàn)感染性病變影像特征腫瘤性病變影像診斷間質(zhì)性肺病影像分析血管性病變影像評(píng)估急診危重病例影像判讀01肺部疾病影像學(xué)概述PART常見(jiàn)肺部疾病分類(lèi)感染性疾病包括細(xì)菌性肺炎（如大葉性肺炎、支氣管肺炎）、病毒性肺炎（如COVID-19）、真菌感染（如曲霉菌?。┘胺谓Y(jié)核（原發(fā)綜合征、繼發(fā)性結(jié)核等），影像表現(xiàn)多為實(shí)變、磨玻璃影或結(jié)節(jié)影。腫瘤性疾病分為良性（如錯(cuò)構(gòu)瘤）與惡性（如原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移瘤），典型征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及空洞形成，需結(jié)合增強(qiáng)CT或PET-CT進(jìn)一步鑒別。間質(zhì)性肺疾病如特發(fā)性肺纖維化（UIP型）、結(jié)節(jié)病、塵肺等，HRCT可見(jiàn)網(wǎng)格影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴(kuò)張等特征性改變，需結(jié)合臨床及病理確診。血管性與氣道疾病如肺栓塞（CTPA顯示充盈缺損）、慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[、支氣管壁增厚）及支氣管擴(kuò)張（軌道征、印戒征），需針對(duì)性選擇檢查技術(shù)。影像檢查技術(shù)選擇依據(jù)X線胸片作為篩查工具，適用于肺炎、氣胸、胸腔積液等疾病的初步診斷，但分辨率有限，對(duì)早期或微小病變易漏診。01CT檢查高分辨率CT（HRCT）對(duì)間質(zhì)性肺病、小結(jié)節(jié)（<5mm）檢出率高；增強(qiáng)CT用于評(píng)估腫瘤血供、縱隔淋巴結(jié)及血管病變（如肺栓塞）；低劑量CT適用于肺癌篩查。MRI應(yīng)用主要用于評(píng)估縱隔及胸壁軟組織侵犯（如Pancoast瘤），或?qū)Φ庠煊皠┻^(guò)敏患者的替代檢查，但肺部成像受限。功能影像技術(shù)PET-CT用于腫瘤分期、鑒別良惡性結(jié)節(jié)（SUV值評(píng)估），V/Q顯像輔助診斷慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。020304閱片基本原則與方法區(qū)分實(shí)變（肺炎、腫瘤）、磨玻璃影（早期感染、間質(zhì)病變）、囊性變（淋巴管肌瘤?。┘扳}化（結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤），結(jié)合窗寬窗位調(diào)整（肺窗/縱隔窗）。密度分析

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結(jié)合臨床病史（如職業(yè)暴露、免疫狀態(tài)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物、病原學(xué)檢測(cè)）及其他影像（超聲引導(dǎo)穿刺、支氣管鏡），提高診斷準(zhǔn)確性。多模態(tài)整合按“從外到內(nèi)”順序（胸壁→肺野→縱隔→橫膈），避免遺漏隱匿病變；注意對(duì)稱性比較（如雙側(cè)肺紋理、膈肌高度）。系統(tǒng)性觀察急性病變（如肺炎）需短期復(fù)查觀察演變；慢性病變（如結(jié)節(jié)）需長(zhǎng)期隨訪（如Fleischner指南建議的隨訪間隔）。動(dòng)態(tài)對(duì)比與隨訪02常見(jiàn)感染性病變影像特征PART細(xì)菌性肺炎典型表現(xiàn)大葉性實(shí)變征象表現(xiàn)為肺葉或肺段均勻致密影，可見(jiàn)空氣支氣管征，多見(jiàn)于肺炎鏈球菌感染，CT顯示實(shí)變區(qū)與正常肺組織分界清晰。支氣管肺炎特征雙肺中下野多發(fā)斑片狀模糊影，沿支氣管分布，可伴小葉中心性結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征，常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌或流感嗜血桿菌感染。胸腔積液并發(fā)癥約30%病例合并胸腔積液，CT可見(jiàn)肋膈角鈍化或弧形液性密度影，需警惕膿胸可能（積液內(nèi)分隔或胸膜增厚）。肺結(jié)核分期影像特點(diǎn)原發(fā)綜合征典型三聯(lián)征原發(fā)病灶（肺野外圍斑片影）、淋巴管炎（條索狀影）及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大（增強(qiáng)CT顯示環(huán)形強(qiáng)化），多見(jiàn)于兒童初次感染。血行播散期表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核呈"三均勻"特征（大小、分布、密度均勻的1-3mm粟粒結(jié)節(jié)），亞急性/慢性者結(jié)節(jié)大小不均且中上肺野為主。繼發(fā)性肺結(jié)核特征好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，可見(jiàn)空洞（內(nèi)壁光滑或不規(guī)則）、纖維索條影及鈣化灶，支氣管播散灶呈"衛(wèi)星灶"分布。真菌感染影像鑒別點(diǎn)曲霉菌病特征性征象侵襲性肺曲霉病早期呈暈輪征（結(jié)節(jié)周?chē)ゲＡв埃笃诔霈F(xiàn)空氣新月征；變應(yīng)性支氣管肺曲霉病可見(jiàn)中央支氣管擴(kuò)張伴黏液栓。隱球菌病影像譜免疫正常者多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)伴"反暈輪征"（中央磨玻璃+外周實(shí)變環(huán)），AIDS患者常見(jiàn)彌漫性粟粒結(jié)節(jié)或?qū)嵶儼閴乃?。肺孢子菌肺炎特點(diǎn)雙側(cè)對(duì)稱性磨玻璃影伴小葉間隔增厚（鋪路石征），上肺野受累較輕，高分辨率CT可顯示囊性病變（自發(fā)性氣胸風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志）。03腫瘤性病變影像診斷PART肺癌分型與CT表現(xiàn)中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)腫塊伴支氣管狹窄或截?cái)?，增?qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，常合并阻塞性肺炎或肺不張，CT可見(jiàn)“支氣管充氣征”或“黏液嵌塞征”。周?chē)头伟┑湫捅憩F(xiàn)為肺外周孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣分葉狀或毛刺征，內(nèi)部可見(jiàn)空泡征、鈣化或壞死，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化，部分病例可見(jiàn)胸膜凹陷征。彌漫型肺癌CT顯示多發(fā)性結(jié)節(jié)或斑片狀浸潤(rùn)影，可累及多個(gè)肺葉，常伴縱隔淋巴結(jié)腫大，需與肺炎或轉(zhuǎn)移瘤鑒別，病理類(lèi)型以腺癌多見(jiàn)。小細(xì)胞肺癌多表現(xiàn)為中央型腫塊伴縱隔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶可能較小但轉(zhuǎn)移早，CT顯示腫瘤呈“冰凍縱隔”征象，強(qiáng)化程度低于非小細(xì)胞肺癌。轉(zhuǎn)移瘤影像識(shí)別特征1234血行轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)為雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)，大小不一，邊界清晰，以下肺野分布為主，CT可見(jiàn)“炮彈樣”或“粟粒樣”病灶，部分結(jié)節(jié)可伴空洞或鈣化。表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚及胸膜下結(jié)節(jié)，呈“串珠樣”改變，高分辨率CT可見(jiàn)“鋪路石征”，常合并胸腔積液。淋巴道轉(zhuǎn)移直接侵犯轉(zhuǎn)移鄰近器官（如胸壁、縱隔或膈?。┠[瘤直接浸潤(rùn)肺組織，CT顯示原發(fā)灶與肺內(nèi)病灶相連，邊界模糊，可伴骨質(zhì)破壞或胸膜增厚。特殊類(lèi)型轉(zhuǎn)移如絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪樣”彌漫性粟粒影，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶多呈高密度結(jié)節(jié)伴明顯強(qiáng)化。良性腫瘤鑒別診斷肺錯(cuò)構(gòu)瘤CT典型表現(xiàn)為邊界清晰的孤立結(jié)節(jié)，內(nèi)含脂肪密度（-40～-120HU）及爆米花樣鈣化，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，生長(zhǎng)緩慢。硬化性肺泡細(xì)胞瘤多見(jiàn)于中年女性，CT顯示肺外周類(lèi)圓形腫塊，密度均勻，可見(jiàn)“血管貼邊征”或“空氣新月征”，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化。炎性假瘤病灶形態(tài)不規(guī)則，周?chē)梢?jiàn)長(zhǎng)毛刺或胸膜牽拉，增強(qiáng)掃描呈延遲性強(qiáng)化，臨床常有感染病史，抗炎治療后可能縮小。肺內(nèi)淋巴結(jié)多位于胸膜下或葉間裂，直徑通常＜1cm，呈三角形或梭形，CT可見(jiàn)淋巴門(mén)脂肪結(jié)構(gòu)，隨訪觀察無(wú)變化。04間質(zhì)性肺病影像分析PART特發(fā)性肺纖維化HRCT表現(xiàn)4胸膜下分布優(yōu)勢(shì)3磨玻璃影2牽拉性支氣管擴(kuò)張1網(wǎng)格狀影與蜂窩肺病變多始于胸膜下肺實(shí)質(zhì)，逐漸向肺門(mén)方向進(jìn)展，這一分布特點(diǎn)對(duì)鑒別其他間質(zhì)性肺炎（如NSIP）具有重要價(jià)值。纖維化區(qū)域伴隨支氣管不規(guī)則擴(kuò)張，管壁扭曲變形，此為肺結(jié)構(gòu)破壞的特征性表現(xiàn)，需與普通支氣管擴(kuò)張鑒別。早期或活動(dòng)性炎癥期可見(jiàn)彌漫性磨玻璃影，但需注意與肺泡填充性病變（如肺炎）區(qū)分，結(jié)合臨床病史及隨訪影像動(dòng)態(tài)變化判斷。HRCT顯示雙肺基底部分布為主的網(wǎng)格狀陰影，晚期可見(jiàn)蜂窩肺改變，表現(xiàn)為直徑3-10mm的囊狀氣腔，壁厚且清晰，提示不可逆纖維化。結(jié)節(jié)病影像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)胸片可見(jiàn)對(duì)稱性肺門(mén)淋巴結(jié)增大，邊界清晰，無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，此期預(yù)后最佳，90%病例可自發(fā)緩解。Ⅰ級(jí)（雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大）Ⅱ級(jí)（淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤(rùn)）Ⅲ級(jí)（僅肺浸潤(rùn)無(wú)淋巴結(jié)腫大）約5%-10%的結(jié)節(jié)病患者胸片無(wú)異常，但HRCT可能顯示微小結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)腫大，需結(jié)合血清ACE水平及活檢確診。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或磨玻璃影，典型表現(xiàn)為沿淋巴管分布的微小結(jié)節(jié)（1-5mm），中上肺野為主。肺實(shí)質(zhì)廣泛纖維化或蜂窩樣改變，淋巴結(jié)消退，提示疾病進(jìn)入慢性期，可能遺留不可逆肺功能損害。0級(jí)（胸片正常）塵肺典型影像征象胸片或CT顯示直徑1-3mm的圓形小結(jié)節(jié)，主要分布于上肺后段，密度均勻，邊界清晰，代表矽結(jié)節(jié)早期改變。單純性塵肺（p型結(jié)節(jié)）進(jìn)展期表現(xiàn)為融合性團(tuán)塊（直徑>1cm），多位于上肺，伴周?chē)螝饽[和結(jié)構(gòu)扭曲，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)鈣化或壞死空洞。石棉肺患者可見(jiàn)雙側(cè)胸膜不規(guī)則增厚或鈣化斑，常累及膈面和側(cè)胸壁，同時(shí)合并肺基底纖維化（弧線狀影）。復(fù)雜性塵肺（大塊纖維化）縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)周邊環(huán)形鈣化，為矽肺特異性表現(xiàn)，需與結(jié)核、結(jié)節(jié)病等鈣化模式鑒別。淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化01020403胸膜斑與胸膜增厚05血管性病變影像評(píng)估PART肺栓塞CTPA診斷標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)質(zhì)量控制要求對(duì)比劑注射速率≥4mL/s、掃描延遲時(shí)間精準(zhǔn)（肺動(dòng)脈干閾值≥250HU）、薄層重建（≤1.5mm）以避免假陰性。間接征象包括馬賽克灌注、肺梗死（楔形實(shí)變伴支氣管充氣征）、胸腔積液及右心負(fù)荷增加（右室擴(kuò)張、室間隔左移等），需與臨床D-二聚體升高結(jié)合分析。直接征象肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損是CTPA診斷肺栓塞的直接證據(jù)，包括中心型、偏心型及完全阻塞型缺損，需結(jié)合多平面重建（MPR）評(píng)估血栓范圍及累及血管級(jí)別。肺水腫影像演變過(guò)程消散期實(shí)變范圍縮小轉(zhuǎn)為網(wǎng)格狀改變，殘留間質(zhì)纖維化多見(jiàn)于慢性或反復(fù)發(fā)作病例，需與ARDS后期改變鑒別。03進(jìn)展為雙側(cè)對(duì)稱性蝶翼狀實(shí)變，重力依賴性分布明顯，可伴支氣管充氣征；CT顯示融合性磨玻璃影與實(shí)變，血管蒂增寬提示流體靜力性水腫。02肺泡性肺水腫期間質(zhì)性肺水腫期早期表現(xiàn)為KerleyB線（小葉間隔增厚）、肺門(mén)模糊及支氣管袖套征，CT可見(jiàn)磨玻璃影伴小葉間隔光滑增厚，多見(jiàn)于心源性肺水腫。01肺動(dòng)脈高壓影像指征主肺動(dòng)脈擴(kuò)張主肺動(dòng)脈直徑＞29mm或主肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈直徑比＞1，CT/MRI可見(jiàn)肺動(dòng)脈主干瘤樣擴(kuò)張伴外周血管“截?cái)嗾鳌?。右心重?gòu)右心室壁增厚（＞4mm）、室間隔平直化或左移，MRI可定量評(píng)估右心室收縮功能下降（EF＜35%）及心肌延遲強(qiáng)化。肺血管床改變高分辨率CT顯示肺小動(dòng)脈稀疏化、馬賽克灌注及“樹(shù)芽征”，需結(jié)合V/Q顯像排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。06急診危重病例影像判讀PART氣胸/液氣胸緊急評(píng)估影像學(xué)特征識(shí)別通過(guò)胸片或CT明確氣胸線、肺組織壓縮程度及胸腔積液密度，區(qū)分單純性氣胸與張力性氣胸，評(píng)估縱隔移位等危急征象。量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比既往影像資料，觀察氣胸范圍變化趨勢(shì)，評(píng)估肺復(fù)張情況，指導(dǎo)后續(xù)治療策略調(diào)整。采用Light標(biāo)準(zhǔn)或胸腔內(nèi)氣體容積測(cè)量法，判斷液氣胸中積液性質(zhì)（滲出性/漏出性），結(jié)合臨床癥狀決定穿刺引流時(shí)機(jī)。動(dòng)態(tài)對(duì)比分析ARDS影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)識(shí)別雙肺彌漫性磨玻璃影、實(shí)變影及支氣管充氣征，明確病變分布特點(diǎn)（重力依賴性/非依賴性），輔助ARDS分期診斷。早期影像表現(xiàn)監(jiān)測(cè)氣壓傷（如縱隔氣腫）、繼發(fā)感染（新發(fā)實(shí)變影）及纖維化征象（網(wǎng)格狀改變），及時(shí)干預(yù)以避免病情惡化。并發(fā)癥預(yù)警通過(guò)定量CT分析肺通氣/灌注比例變化，結(jié)合氧合指數(shù)改善情況，評(píng)價(jià)機(jī)械通氣或俯臥位通氣效果。療效評(píng)估體系0