2025年消化內(nèi)科臨床思維訓練試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、患者，男，65歲，農(nóng)民。因“反復右上腹隱痛伴反酸、噯氣3年，加重伴皮膚、鞏膜黃染1周”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈脹痛性質(zhì)，多在餐后加重，伴反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，自行服用“奧美拉唑”等癥狀可緩解。近1個月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)明顯黃疸，伴乏力、食欲不振。既往史：2型糖尿病10年，規(guī)律口服藥物控制。吸煙30年，每日20支，飲酒50年，每日50ml。查體：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神差，皮膚、鞏膜深度黃染，全身皮膚可見少量抓痕。右腹飽滿，肝肋下3cm，質(zhì)硬，邊鈍，輕壓痛，脾未及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10^9/L，N68%，L32%，Hb145g/L，PLT210×10^9/L。肝功能：TBIL98μmol/L，DBIL65μmol/L，IBIL33μmol/L，ALT98U/L，AST45U/L，ALP720U/L，γ-GT150U/L，TP85g/L，ALB35g/L。腎功能：BUN10mmol/L，Cr70μmol/L。乙肝五項：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+）。甲肝、丙肝、戊肝抗體陰性。腹部超聲：肝體積增大，實質(zhì)回聲增粗，肝內(nèi)膽管擴張，門靜脈增寬，脾臟輕度腫大，腹腔積液。腸鏡檢查：十二指腸正常，空腸可見多發(fā)性紅色斑塊樣病變，附著牢固，易出血，降結直腸黏膜正常。根據(jù)患者情況，請回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。2.為進一步明確診斷，還需進行哪些檢查？請至少列出三項。3.如果患者出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱（T38.5℃）、寒戰(zhàn)，可能的并發(fā)癥是什么？應如何處理？二、患者，女，28歲，教師。因“反復發(fā)作性上腹痛伴腹瀉、里急后重3年，加重伴黏液膿血便2天”入院。3年來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性上腹痛，位于中上腹，呈痙攣性疼痛，伴腹瀉，每日3-5次，大便為糊狀，量中，有時帶黏液，無里急后重。腹瀉-便秘交替，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。曾于外院診斷為“腸易激綜合征”，予解痙藥、益生菌治療效果不佳。2天前癥狀加重，出現(xiàn)黏液膿血便，每日4-5次，伴里急后重明顯。既往史：健康。個人史：無煙酒史。家族史：母親有“結腸息肉病史”。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神可，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.5×10^9/L，N72%，L25%，Hb130g/L，PLT250×10^9/L。肝腎功能、電解質(zhì)正常。大便常規(guī)+潛血：黃糊狀，白細胞(++),紅細胞(+)，潛血(-)。腸鏡檢查：十二指腸降部及橫部黏膜光滑。回腸末端及結腸（直腸除外）黏膜彌漫性充血、水腫，可見多發(fā)性淺表潰瘍，部分融合，潰瘍表面有黏液膿性分泌物附著，活檢回報：腸黏膜固有層見彌漫性淋巴細胞浸潤。根據(jù)患者情況，請回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。2.該病的病因及發(fā)病機制有哪些？3.首選的治療方案是什么？請簡述治療原則。三、患者，男，45歲，企業(yè)員工。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，近期加重伴口渴、多飲、多尿”就診。5年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制不理想。近3個月自行加用“格列本脲”，血糖仍波動較大，空腹血糖多在9-11mmol/L，餐后2小時血糖多在14-16mmol/L。近1周出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，體重下降約3kg。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，體型偏胖（BMI27.5kg/m2），皮膚干燥，彈性尚可。心肺腹查體未見明顯異常。實驗室檢查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖15.8mmol/L。糖化血紅蛋白9.5%。肝腎功能、血脂正常。尿常規(guī)：尿糖(++++),尿酮體(-)。根據(jù)患者情況，請回答以下問題：1.患者目前屬于糖尿病哪個階段？請說明依據(jù)。2.患者目前口服降糖藥物治療效果不佳，原因可能有哪些？3.除了調(diào)整降糖藥物，對該患者還應進行哪些方面的管理？四、患者，女，70歲，退休職工。因“突發(fā)上腹痛2小時”入院?；颊咂剿亟】?，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mg，每日一次）預防心腦血管疾病。2小時前無明顯誘因突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。嘔吐后疼痛無緩解。急診查體：T37.3℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色蒼白，皮膚濕冷。腹肌緊張，全腹壓痛，以中上腹部為著，反跳痛陽性，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15.5×10^9/L，N85%，L15%，Hb110g/L，PLT180×10^9/L。肝腎功能基本正常。淀粉酶1200U/L（Somogyi法）。尿淀粉酶800U/L（Somogyi法）。血尿淀粉酶動態(tài)變化：入院時最高，24小時后開始下降。腹部立位片：膈下未見游離氣體。胃鏡檢查：可見胃竇前壁有一大小約2cm×3cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，底部附有食物殘渣和少量新鮮血凝塊，周圍黏膜水腫、糜爛，潰瘍旁可見數(shù)個大小不一的直徑約0.5cm的白色痘狀物，活檢回報：潰瘍底部見嗜酸性粒細胞浸潤，病理診斷為急性糜爛出血性胃炎。根據(jù)患者情況，請回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。2.該患者病情加重的原因可能是什么？3.治療上除抑酸、止血外，還應關注哪些問題并采取相應措施？五、請簡述消化系統(tǒng)疾病中，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷腫瘤的常用方法有哪些？并分別說明其原理和適用范圍。六、患者，男，50歲，吸煙者。因“進行性加重的吞咽困難3個月”入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽干硬食物困難，后逐漸發(fā)展到半流質(zhì)，甚至流質(zhì)飲食也困難，伴食物反流，反流物不含膽汁。近期出現(xiàn)明顯體重下降（約8kg）。既往史：吸煙30年，每日1包。查體：T36.7℃，P78次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，精神差，營養(yǎng)狀況差。鎖骨上可觸及腫大淋巴結，質(zhì)硬，活動度差。食管吞鋇X線檢查：食管中段可見明顯狹窄，呈鳥嘴狀，狹窄上方食管明顯擴張，黏膜尚光滑。根據(jù)患者情況，請回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？請列出主要的診斷依據(jù)。2.為明確診斷，首選的檢查方法是什么？為什么？3.如果確診為食管癌，其主要的擴散途徑有哪些？七、簡述肝性腦病的常見誘發(fā)因素有哪些？并列舉其中兩種，說明其誘發(fā)機制。試卷答案一、1.最可能的診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）。主要診斷依據(jù)：*中老年女性（PBC好發(fā)人群）。*癥狀：長期右上腹隱痛伴反酸、噯氣（膽道疾病常見癥狀），皮膚、鞏膜黃染（黃疸），乏力、食欲不振（肝功能損害表現(xiàn)）。*體征：皮膚、鞏膜黃染，皮膚抓痕（黃疸伴瘙癢），右腹飽滿，肝大、質(zhì)硬、壓痛，移動性濁音陽性（提示肝腫大、腹水）。*實驗室檢查：梗阻性黃疸指標顯著升高（TBIL,DBIL升高），肝功能損害（ALT,AST,ALP,γ-GT升高），膽紅素升高以結合膽紅素為主，白蛋白輕度下降，乙肝標志物陽性（HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+))提示慢性乙肝病史或occultHBV感染（部分PBC患者可合并HBV感染）。*影像學檢查：超聲示肝腫大、實質(zhì)回聲增粗、肝內(nèi)膽管擴張、門靜脈增寬、脾大、腹水。*腸鏡檢查：空腸可見多發(fā)性紅色斑塊樣病變，附著牢固，易出血（符合PBC相關腸病表現(xiàn)）。2.進一步檢查：*抗線粒體抗體（AMA）檢測：PBC的特異性標志物，AMA-POSITIVE是診斷PBC的重要依據(jù)。*肝穿刺活檢：可進行組織學診斷，明確膽管損傷的程度和類型，評估疾病進展，并排除其他肝硬變。*腹腔鏡檢查：可直接觀察腹腔內(nèi)情況，特別是肝門部膽管和肝臟表面，并取活檢。3.可能的并發(fā)癥：膽石性膽管炎。處理：*立即抗感染治療：選用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素。*解痙、退熱、支持治療：如使用解痙劑（如匹維溴銨）、物理降溫、補液等。*根據(jù)情況決定是否需要急診手術：如出現(xiàn)膽管炎持續(xù)加重、休克、肝衰竭等，需緊急行膽道引流術（如ERCP+EST或手術引流）。二、1.最可能的診斷：潰瘍性結腸炎（UC）。主要診斷依據(jù)：*癥狀：反復發(fā)作性上腹痛伴腹瀉、里急后重3年（UC典型癥狀，腹痛多位于左下腹或下腹部，但也可表現(xiàn)為上腹痛），黏液膿血便，腹瀉-便秘交替。*病史：家族史陽性（母親有結腸息肉病史，可能合并UC或炎癥性腸病）。*檢查：大便常規(guī)見白細胞和紅細胞（提示腸道炎癥），腸鏡檢查示回腸末端及結腸黏膜彌漫性充血、水腫，多發(fā)性淺表潰瘍，活檢回報腸黏膜固有層彌漫性淋巴細胞浸潤（UC內(nèi)鏡下和病理特征）。2.病因及發(fā)病機制：*病因未明，可能與免疫異常（腸壁免疫系統(tǒng)異?；罨瑢φＤc道菌群發(fā)生異常免疫反應）、遺傳易感性、環(huán)境因素（如感染、吸煙）等多種因素相互作用有關。*發(fā)病機制復雜，涉及免疫介導的腸黏膜炎癥和損傷、腸道菌群失調(diào)、腸道屏障功能障礙、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡失衡等?；罨拿庖呒毎ㄈ缌馨图毎?、巨噬細胞）釋放多種炎癥介質(zhì)（如細胞因子、趨化因子），導致腸黏膜充血、水腫、糜爛和潰瘍形成。3.首選治療方案：糖皮質(zhì)激素。治療原則：*目標：誘導并維持緩解，修復腸黏膜。*輕中度活動期：首選糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、氫化可的松）口服或靜脈滴注，療程4-6周，待病情緩解后逐漸減量。同時可聯(lián)合水楊酸類藥物（如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）維持治療。*重度活動期：可能需要大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注，或加用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）或生物制劑（如英夫利西單抗、阿達木單抗）。*維持治療：對于易復發(fā)患者，需長期使用5-ASA類藥物。三、1.目前屬于糖尿病慢性并發(fā)癥期（或稱糖尿病病期）。依據(jù)：*患者有5年糖尿病史，血糖控制不佳。*近期出現(xiàn)典型糖尿病急性代謝紊亂癥狀（口渴、多飲、多尿）。*體重下降，提示可能存在胰島素抵抗或胰島素缺乏加重。*糖化血紅蛋白（HbA1c）9.5%，表明近2-3個月血糖控制持續(xù)不佳。*雖然尿酮體陰性，但血糖顯著升高，仍需警惕酮癥風險，目前主要表現(xiàn)為高血糖高滲狀態(tài)（HHS）或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）前兆。2.口服降糖藥物治療效果不佳的原因：*血糖水平較高，初始劑量不足或方案不合理。*生活方式管理不佳（飲食控制不嚴格、運動不足）。*出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥（如體重下降提示可能合并了感染、疼痛或其他應激狀態(tài)）。*胰島β細胞功能進行性衰退，單用或聯(lián)合使用現(xiàn)有口服藥效果有限。*可能存在藥物相互作用（如格列本脲與阿司匹林可能增加低血糖風險，但更可能因血糖高而效果不佳）。*患者對糖尿病管理知識缺乏或依從性差。3.除調(diào)整降糖藥物外，還應進行的管理：*生活方式干預：強化糖尿病教育，制定個體化飲食計劃（控制總熱量、糖、脂肪攝入，均衡營養(yǎng)），增加規(guī)律運動（根據(jù)患者情況選擇合適的運動方式），控制體重。*心理支持：關注患者心理狀態(tài)，必要時進行心理疏導。*并發(fā)癥篩查與管理：檢查眼底、腎功能、神經(jīng)功能等，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。*血壓、血脂管理：控制血壓和血脂在目標范圍內(nèi)。*藥物調(diào)整：根據(jù)血糖監(jiān)測結果和并發(fā)癥情況，考慮調(diào)整口服降糖藥（如增加劑量、更換藥物、加用胰島素），或直接起始胰島素治療。*定期復診：監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、體重等指標，評估治療效果。四、1.最可能的診斷：急性胃黏膜損傷（或稱急性糜爛出血性胃炎）伴上消化道出血。主要診斷依據(jù)：*癥狀：突發(fā)上腹痛（劇烈、刀割樣），伴惡心、嘔吐。*體征：急性失血表現(xiàn)（面色蒼白、皮膚濕冷、心率快、血壓低），腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界縮小、腸鳴音減弱（提示急性胃穿孔或嚴重腹膜炎，但結合病史和淀粉酶，更傾向于急性胃黏膜損傷）。*實驗室檢查：中度貧血、輕度白細胞升高（提示可能有炎癥或出血）。肝腎功能基本正常。淀粉酶和尿淀粉酶輕度升高（提示可能合并膽道疾病或胰腺輕微損傷，但升高程度不支持嚴重胰腺炎）。*胃鏡檢查：胃竇潰瘍伴周圍黏膜糜爛、出血，及多發(fā)白色痘狀物（提示急性胃黏膜損傷，潰瘍可能由藥物（阿司匹林）引起，白色痘狀物可能是應激性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎的早期表現(xiàn)）。*病史：長期服用阿司匹林（非甾體抗炎藥，NSAID），是引起急性胃黏膜損傷及出血的常見原因。2.病情加重的原因可能：持續(xù)出血導致血容量不足，引發(fā)失血性休克。潰瘍本身加深、擴大，或出現(xiàn)并發(fā)癥（如穿孔、梗阻、出血量增大）。3.治療上除抑酸、止血外，還應關注并采取的措施：*監(jiān)測生命體征和血常規(guī)：密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸，以及血紅蛋白、血細胞比容等，評估失血情況。*補液抗休克：迅速建立靜脈通路，輸入晶體液（如生理鹽水、林格液）補充血容量，必要時輸入膠體液或血漿。*糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血氣分析結果進行相應處理。*藥物治療：*抑酸：立即使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑靜脈泵入）或H2受體拮抗劑（如西咪替丁靜脈滴注）以最大程度提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊穩(wěn)定，減少胃酸對血凝塊的破壞。*止血：根據(jù)出血量和生命體征決定是否使用止血藥物（如生長抑素及其類似物、垂體后葉素等），但需注意其副作用（如收縮血管可能加重心梗風險）。內(nèi)鏡下止血治療（如鈦夾、電凝、注射腎上腺素等）是重要的有效手段。*停用損傷胃黏膜的藥物：立即停用阿司匹林。若需繼續(xù)抗血小板治療，需在病情穩(wěn)定后考慮換用對胃腸道損傷較小的藥物（如氯吡格雷），或加用PPI進行保護。*胃鏡檢查時機：根據(jù)出血情況決定，活動性出血或出血量較大時可能不宜進行，待病情穩(wěn)定后（通常出血停止24-48小時后）進行胃鏡檢查，既可明確診斷，也可進行內(nèi)鏡下止血治療。*謹慎處理膽道問題：雖然淀粉酶輕度升高，但主要診斷是胃黏膜損傷，需警惕是否為膽石癥導致膽汁反流損傷胃黏膜，但治療重點應放在止血和胃黏膜保護上。如果膽道疾病是主要病因，則需同時處理膽道問題。五、消化系統(tǒng)疾病中，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷腫瘤的常用方法：1.糞便潛血檢測（FecalOccultBloodTest,FOBT）：*原理：檢測糞便中是否含有肉眼不可見的微量血液。癌變或炎癥性病變時，黏膜表面常有慢性、少量、持續(xù)性出血。*適用范圍：主要用于結直腸腫瘤的篩查，尤其是結直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)。2.胃鏡檢查（Gastroscopy）：*原理：通過內(nèi)窺鏡直接觀察食管、胃、十二指腸的黏膜情況，發(fā)現(xiàn)早期病變（如息肉、潰瘍、黏膜糜爛、早期癌等），并可取活檢進行病理學確診。*適用范圍：主要用于食管癌、胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。3.腸鏡檢查（Colonoscopy）：*原理：通過內(nèi)窺鏡直接觀察全結腸和直腸的黏膜情況，發(fā)現(xiàn)早期病變（如息肉、潰瘍、黏膜糜爛、早期癌等），并可取活檢進行病理學確診。結合息肉切除，具有篩查和預防作用。*適用范圍：主要用于結直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。4.螺旋CT結腸成像（VirtualColonoscopy/CTColonography,CTC）：*原理：利用多層螺旋CT掃描和數(shù)據(jù)重建技術，生成結腸的三維圖像，用于觀察結腸腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)息肉和腫瘤。*適用范圍：主要用于結直腸癌的篩查，尤其適用于有禁忌癥不能進行腸鏡檢查的人群（如嚴重心血管疾病、腸梗阻等）。5.超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasound,EUS）：*原理：在內(nèi)鏡前端安裝超聲探頭，在觀察消化道黏膜的同時，對黏膜下層、肌層及周圍器官進行實時超聲成像。*適用范圍：擅長評估消化系腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉(zhuǎn)移及周圍器官侵犯，對于食管癌、胃癌、壺腹周圍癌等疾病的分期具有重要價值，也可發(fā)現(xiàn)一些黏膜下病變。6.幽門螺桿菌檢測：*原理：檢測胃黏膜組織中是否存在幽門螺桿菌（Hp）感染。Hp感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要病因，也是胃癌的二級預防因素。*適用范圍：用于篩查和根除Hp感染，預防相關疾病發(fā)生和發(fā)展。7.血清腫瘤標志物檢測：*原理：檢測血液中某些腫瘤細胞產(chǎn)生的或由機體對腫瘤反應產(chǎn)生的可溶性物質(zhì)（如癌胚抗原CEA、甲胎蛋白AFP、癌抗原CA19-9等）。*適用范圍：主要用于某些腫瘤（如結直腸癌、肝癌、胃癌等）的輔助診斷、監(jiān)測治療效果和復發(fā)。由于敏感性、特異性不高，通常不作為獨立篩查手段，而是結合其他檢查。六、1.最可能的診斷：食管癌。主要診斷依據(jù)：*癥狀：進行性加重的吞咽困難（典型的食管癌癥狀，病程發(fā)展提示中晚期），伴食物反流（不含膽汁），明顯體重下降（腫瘤消耗及吞咽困難導致）。*體征：鎖骨上可觸及腫大淋巴結（提示腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移）。*影像學檢查：食管吞鋇X線檢查示食管中段明顯狹窄，呈鳥嘴狀，狹窄上方食管擴張（典型的食管癌鋇餐X線征象）。2.首選的檢查方法：食管吞鋇X線檢查。原因：該方法相對簡單、經(jīng)濟，可初步顯示食管病變的位置、長度、形態(tài)（如潰瘍型、髓質(zhì)型、縮窄型），以及狹窄程度和有無擴張，是食管癌的初步篩查和診斷方法之一。但敏感性不如胃鏡檢查。（注：對于有進行性吞咽困難癥狀的患者，胃鏡檢查仍然是診斷食管癌的金標準，可以直接觀察病灶，取活檢進行病理確診，并評估病灶長度、形態(tài)，以及是否累及食管下括約肌和賁門。）3.食管癌主要的擴散途徑：*直接擴散：癌細胞沿食管壁上下蔓延，侵犯鄰近器官（如氣管、支氣管、肺、縱隔、膈肌、肝臟等）。*淋巴結轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。癌細胞經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到食管旁、縱隔、鎖骨上、腹腔內(nèi)（如腹腔干、腸系膜上動脈周圍）等部位的淋巴結。*血行轉(zhuǎn)移：較晚發(fā)生，癌細胞經(jīng)靜脈進入血液循環(huán)，轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等遠處器官。七、肝性腦病的常見誘發(fā)因素：1.上消化道出血：最常見的誘因，常由食管胃底靜脈曲張破裂出血引起，大量失血導致有效循環(huán)血量減少，引起肝血流量減少；血液在腸道內(nèi)被分解產(chǎn)生活性胺類物質(zhì)（如氨）增多；嚴重貧血和缺氧也加重腦功能損害。2.感染：如自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、尿路感染等。感染引起全身和肝臟炎癥反應，增加氨的產(chǎn)生和吸收；發(fā)熱、缺氧、