2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題庫(kù)附參考答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.380元B.400元C.420元D.450元答案：C2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中斷繳費(fèi)不超過(guò)（）個(gè)月的，補(bǔ)繳后可按規(guī)定享受待遇；超過(guò)該期限的，補(bǔ)繳后設(shè)置（）個(gè)月等待期。A.3，3B.6，6C.3，6D.6，3答案：A3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年新上市且臨床價(jià)值高的藥品B.罕見病治療藥品C.中藥配方顆粒D.符合重大公共衛(wèi)生需求的藥品答案：C4.參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行（）的規(guī)定。A.就醫(yī)地B.參保地C.國(guó)家統(tǒng)一D.就醫(yī)地與參保地協(xié)商答案：B5.2025年起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）元，政策范圍內(nèi)支付比例不低于（）。A.2000，50%B.3000，55%C.4000，60%D.5000，65%答案：C6.下列不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.參保人員因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救的C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的D.在境外就醫(yī)的答案：B7.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，權(quán)重系數(shù)的確定主要依據(jù)（）。A.病例數(shù)量B.平均住院日C.醫(yī)療服務(wù)成本D.醫(yī)院等級(jí)答案：C8.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括（）。A.掛號(hào)就診B.藥店購(gòu)藥C.異地備案D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D9.參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇時(shí)，需提供的核心材料是（）。A.身份證復(fù)印件B.近1年的體檢報(bào)告C.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)病歷資料D.家庭經(jīng)濟(jì)困難證明答案：C10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為，醫(yī)保行政部門可處（）倍罰款；造成基金損失的，責(zé)令退回并處（）倍罰款。A.1-2，2-5B.2-5，1-3C.1-3，2-5D.2-5，2-5答案：D11.2025年居民醫(yī)保新生兒參保“出生即參?！闭咧?，新生兒出生后（）天內(nèi)辦理參保登記的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.15B.30C.60D.90答案：B12.下列關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品B.藥店需與醫(yī)保部門簽訂補(bǔ)充協(xié)議，執(zhí)行統(tǒng)一支付政策C.患者在藥店購(gòu)藥費(fèi)用不納入年度醫(yī)保限額D.藥店需建立藥品追溯系統(tǒng)答案：C13.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括（）。A.配偶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)B.本人的體檢費(fèi)用C.子女的近視矯正手術(shù)費(fèi)用D.父母的門診慢特病藥品費(fèi)用答案：C14.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查中，抽查比例不低于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B15.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）；備案期滿后仍需就醫(yī)的，需重新備案。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長(zhǎng)期有效答案：D（注：2025年政策優(yōu)化為長(zhǎng)期有效，無(wú)固定期限）16.下列屬于醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)的模式是（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）D.按人頭付費(fèi)答案：C17.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的報(bào)銷比例為（），“乙類藥品”需先由個(gè)人自付（）后，剩余部分按政策報(bào)銷。A.100%，5%-20%B.90%，10%-30%C.80%，15%-25%D.70%，20%-30%答案：A18.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理的必要條件不包括（）。A.經(jīng)營(yíng)面積不小于80平方米B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用D.建立藥品進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬答案：A19.參保人員因外傷住院申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供的材料不包括（）。A.外傷原因說(shuō)明B.第三方責(zé)任判定書（如有）C.所在單位或社區(qū)出具的無(wú)第三方責(zé)任證明D.近3年的醫(yī)保繳費(fèi)記錄答案：D20.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存率分別控制在（）以內(nèi)。A.15%，20%B.10%，15%C.5%，10%D.20%，25%答案：B21.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說(shuō)法，正確的是（）。A.僅限本人使用，不可授權(quán)他人B.與實(shí)體醫(yī)?？ń壎ǎ瑏G失后需重新辦理C.支持跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)使用D.僅用于醫(yī)保結(jié)算，不能查詢參保信息答案：C22.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金（）。A.不可轉(zhuǎn)移，余額清零B.可轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶，也可一次性提取C.僅可轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶，不可提取D.由原參保地統(tǒng)籌基金收回答案：B23.2025年門診慢特病病種范圍擴(kuò)大至（）種，其中高血壓、糖尿病等常見病不設(shè)起付線。A.25B.30C.35D.40答案：D24.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生“掛床住院”違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回基金外，還可（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.處違規(guī)金額1倍罰款D.對(duì)責(zé)任醫(yī)師通報(bào)批評(píng)答案：A25.下列不屬于醫(yī)保基金監(jiān)管智能審核重點(diǎn)監(jiān)控的行為是（）。A.同一患者短期內(nèi)重復(fù)開藥B.高值藥品超適應(yīng)癥使用C.急診患者未登記備案D.檢查項(xiàng)目與診斷不匹配答案：C26.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（）元，較2024年提高（）元。A.610，30B.640，30C.670，40D.700，40答案：B27.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)審核符合“日間手術(shù)”條件的，醫(yī)療費(fèi)用（）。A.按門診待遇報(bào)銷B.按住院待遇報(bào)銷C.由個(gè)人全額自付D.按家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包支付答案：B28.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.每年調(diào)整1次B.調(diào)出藥品需經(jīng)專家評(píng)審C.談判藥品價(jià)格兩年內(nèi)不得再次調(diào)整D.中藥飲片目錄由省級(jí)醫(yī)保部門制定答案：C29.2025年起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的年度最高限額不低于（）萬(wàn)元，且不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的（）倍。A.25，6B.30，6C.35，8D.40，8答案：B30.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)果（）個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期限不超過(guò)（）個(gè)工作日。A.15，30B.10，20C.20，40D.30，60答案：A二、多項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象包括（）。A.具有本地戶籍的城鄉(xiāng)居民B.持有本地居住證的非戶籍常住人口C.本地各類全日制在校學(xué)生（含幼兒園）D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：ABC2.下列屬于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的是（）。A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買感冒藥B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.子女的牙科矯正手術(shù)費(fèi)用答案：ABC3.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)包括（）。A.住院費(fèi)用按DRG/DIP支付的比例達(dá)到70%以上B.門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)的比例逐步提高C.減少按項(xiàng)目付費(fèi)的比例D.實(shí)現(xiàn)基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升答案：ABCD4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？―.就醫(yī)費(fèi)用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄答案：ABCD5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、虛開費(fèi)用B.定點(diǎn)藥店串換藥品、銷售非醫(yī)保用品C.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、過(guò)度治療答案：ABCD6.2025年門診慢特病待遇享受需滿足的條件有（）。A.經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通過(guò)醫(yī)保部門審核B.在指定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或治療C.年度費(fèi)用不超過(guò)該病種限額標(biāo)準(zhǔn)D.需按季度重新申請(qǐng)備案答案：ABC7.下列關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理的正確表述是（）。A.談判藥品可通過(guò)醫(yī)院和藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)B.藥店需與醫(yī)院共享患者處方信息C.患者在藥店購(gòu)藥費(fèi)用與醫(yī)院執(zhí)行相同報(bào)銷政策D.藥店需對(duì)藥品供應(yīng)、質(zhì)量和價(jià)格負(fù)責(zé)答案：ABCD8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂，需具備的條件包括（）。A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上C.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員D.信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接答案：ABCD9.參保人員發(fā)生下列情形，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц兜氖牵ǎ.交通事故中第三方逃逸，無(wú)法確定責(zé)任B.因見義勇為受傷，無(wú)法找到受益人C.工傷事故中用人單位未繳納工傷保險(xiǎn)D.自殺自殘導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用答案：AB10.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)包括（）。A.推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)應(yīng)用B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋C.建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)D.完善醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系答案：ABCD11.下列屬于醫(yī)?；鹬С龇秶氖牵ǎ?。A.符合藥品目錄的住院藥品費(fèi)用B.符合診療項(xiàng)目目錄的手術(shù)費(fèi)用C.符合醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)D.參保人員的健康體檢費(fèi)用答案：ABC12.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)憑證B.個(gè)人賬戶余額C.累計(jì)繳費(fèi)年限D(zhuǎn).既往就診記錄答案：ABC13.2025年醫(yī)保政策對(duì)困難群體的傾斜措施包括（）。A.低保對(duì)象、特困人員個(gè)人繳費(fèi)部分全額資助B.門診慢特病起付線降低50%C.住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)D.取消年度最高支付限額答案：ABC14.定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保違規(guī)行為包括（）。A.刷醫(yī)?？ㄤN售化妝品B.為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)?？–.虛開發(fā)票套取基金D.按規(guī)定保存購(gòu)藥記錄答案：ABC15.下列關(guān)于DRG支付的說(shuō)法，正確的是（）。A.同一DRG組內(nèi)病例的醫(yī)療資源消耗相近B.醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)C.醫(yī)院結(jié)余部分可留存用于醫(yī)療質(zhì)量提升D.推動(dòng)醫(yī)院從“按項(xiàng)目收費(fèi)”向“按病種管理”轉(zhuǎn)變答案：ACD16.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保退費(fèi)的情形包括（）。A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.已辦理職工退休手續(xù)并享受醫(yī)保待遇C.參保后死亡D.年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC17.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，被調(diào)出的藥品包括（）。A.療效不明確、不良反應(yīng)大的藥品B.連續(xù)2年采購(gòu)量為零的藥品C.已被國(guó)家藥監(jiān)局注銷批準(zhǔn)文號(hào)的藥品D.價(jià)格高于同類藥品30%以上的藥品答案：ABC18.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括（）。A.制定醫(yī)保政策B.辦理參保登記和費(fèi)用征收C.審核支付醫(yī)保待遇D.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理答案：BCD19.參保人員異地就醫(yī)備案的渠道包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD20.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)督的說(shuō)法，正確的是（）。A.任何組織和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)欺詐騙保行為B.舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)C.醫(yī)保部門可聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門開展檢查D.媒體可對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行輿論監(jiān)督答案：ABCD三、判斷題（共20題，每題1分，共20分）1.2025年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（）答案：√2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。（）答案：×（急診搶救除外）3.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，與身份證號(hào)綁定，不可重復(fù)申領(lǐng)。（）答案：√4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）答案：×5.2025年居民醫(yī)保參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用按出院年度的醫(yī)保政策結(jié)算。（）答案：√6.參保人員因患精神病住院治療，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例提高10%。（）答案：√7.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的康復(fù)治療費(fèi)用，需符合診療項(xiàng)目目錄。（）答案：√8.定點(diǎn)零售藥店可使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T購(gòu)買保健品。（）答案：×9.參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶余額可由繼承人一次性提取。（）答案：√10.DRG支付下，醫(yī)院為降低成本，可減少必要的檢查和治療。（）答案：×（需保證醫(yī)療質(zhì)量）11.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”個(gè)人自付比例由省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一確定。（）答案：√12.參保人員異地就醫(yī)備案后，可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：√13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因裝修暫停營(yíng)業(yè)，無(wú)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。（）答案：×（需提前申請(qǐng)）14.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)篩查”是發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的重要手段。（）答案：√15.參保人員重復(fù)參保的，可同時(shí)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。（）答案：×16.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)理療費(fèi)用。（）答案：√17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將普通病房按特需病房收費(fèi)，屬于違規(guī)行為。（）答案：√18.參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇，需經(jīng)縣級(jí)以上醫(yī)保部門專家評(píng)審。（）答案：√19.醫(yī)保基金年度決算需向社會(huì)公開，接受公眾監(jiān)督。（）答案：√20.2025年醫(yī)保政策明確，參保人員未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳，但需設(shè)置3個(gè)月等待期。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題5分，共10分）案例1：患者王某，男，65歲，某市職工醫(yī)保參保人員（繳費(fèi)滿20年），2025年7月因冠心病在異地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元（其中：床位費(fèi)3000元，檢查費(fèi)2萬(wàn)元，手術(shù)費(fèi)5萬(wàn)元，藥品費(fèi)4.7萬(wàn)元）。已知：參保地職工醫(yī)保住院起付線為1500元，報(bào)銷比例為：起付線以上至10萬(wàn)元部分85%，10萬(wàn)元以上至最高限額部分90%（最高限額為30萬(wàn)元）