2025年藥師考試案例分析題試題及答案患者張某，男，76歲，身高168cm，體重62kg，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2024年12月10日收入某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科。患者既往有高血壓病史15年，2型糖尿病病史10年，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期5年，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)主訴：近1周稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，伴食欲減退、尿量減少（約500ml/日）。入院查體T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP158/92mmHg；半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm，有壓痛，移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查-血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N72%，Hb120g/L，PLT200×10?/L；-生化：BUN12.6mmol/L（參考值3.2-7.1），Scr158μmol/L（參考值59-104），eGFR38ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式）；空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1），糖化血紅蛋白7.5%（參考值4-6）；NT-proBNP8500pg/ml（參考值＜300）；-心電圖：心房顫動(dòng)（心室率102次/分），ST-T改變；-心臟超聲：左心房內(nèi)徑45mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，二尖瓣反流（中度）；-胸部X線：雙肺紋理增多，心影增大，雙側(cè)少量胸腔積液。入院診斷1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；2.高血壓病3級(jí)（很高危）；3.2型糖尿??；4.慢性腎臟病3b期（eGFR30-44ml/min/1.73m2）；5.慢性阻塞性肺疾?。ǚ€(wěn)定期）。初始醫(yī)囑（12月10日）-呋塞米注射液40mgivq12h；-螺內(nèi)酯片20mgpoqd；-沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mgpobid（空腹）；-琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd；-達(dá)比加群酯膠囊110mgpobid；-二甲雙胍緩釋片500mgpobid；-瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn；-氨氯地平片5mgpoqd；-噻托溴銨粉霧劑18μg吸入qd；-布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160μg/4.5μg）1吸bid。住院病程記錄12月12日（入院第3天）：患者訴口干、乏力，尿量約1500ml/日，雙下肢水腫減輕至踝部；測(cè)BP105/68mmHg，HR88次/分（房顫律），血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.3）；復(fù)查Scr172μmol/L，BUN14.1mmol/L。12月14日（入院第5天）：患者夜間出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無咳痰，未訴胸痛、呼吸困難；BP110/70mmHg，HR82次/分；血鉀3.4mmol/L；Scr165μmol/L。12月16日（入院第7天）：患者訴惡心、上腹部不適，無嘔吐；查空腹血糖6.2mmol/L，隨機(jī)血糖8.5mmol/L；糞隱血試驗(yàn)（+）。試題部分問題1：結(jié)合患者入院時(shí)的臨床資料，分析初始醫(yī)囑中可能存在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，并說明依據(jù)。問題2：患者12月12日出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L），請(qǐng)分析可能的原因，并提出處理建議。問題3：患者12月14日出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，需考慮哪些藥物因素？如何鑒別和處理？問題4：患者12月16日出現(xiàn)惡心、上腹部不適伴糞隱血陽性，可能與哪些藥物相關(guān)？需采取哪些干預(yù)措施？問題5：針對(duì)患者慢性腎臟病3b期（eGFR38ml/min/1.73m2），需對(duì)哪些藥物進(jìn)行劑量調(diào)整或監(jiān)測(cè)？說明調(diào)整依據(jù)。問題6：患者合并COPD穩(wěn)定期，使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）是否存在禁忌？需注意哪些監(jiān)測(cè)要點(diǎn)？答案部分問題1：初始醫(yī)囑用藥風(fēng)險(xiǎn)分析1.沙庫巴曲纈沙坦鈉的使用風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：沙庫巴曲纈沙坦為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），適用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），但需注意以下禁忌：①與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用需間隔36小時(shí)以上（避免血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)）；②嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）需慎用（本品經(jīng)腎臟排泄，可加重腎功能損傷）。患者入院時(shí)eGFR38ml/min/1.73m2（CKD3b期），雖未達(dá)禁忌（eGFR≥30可使用），但需密切監(jiān)測(cè)Scr和血鉀；此外，初始劑量是否合理？指南推薦HFrEF患者初始劑量為50mgbid（目標(biāo)劑量200mgbid），患者體重62kg，無低血壓（入院BP158/92mmHg），初始劑量50mgbid符合推薦。2.達(dá)比加群酯的出血風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：患者為房顫（CHA?DS?-VASc評(píng)分：年齡≥75歲（2分）、高血壓（1分）、糖尿?。?分）、心力衰竭（1分），總分5分），需抗凝治療（推薦NOAC或華法林）。達(dá)比加群酯主要經(jīng)腎臟排泄（約80%），腎功能不全需調(diào)整劑量：eGFR30-50ml/min時(shí)，推薦劑量110mgbid（標(biāo)準(zhǔn)劑量150mgbid）；eGFR15-30ml/min時(shí)慎用。患者eGFR38ml/min，初始劑量110mgbid符合規(guī)范，但需監(jiān)測(cè)Scr變化（12月12日Scr升至172μmol/L，eGFR可能進(jìn)一步下降），若eGFR＜30需調(diào)整為75mgbid或換用其他抗凝藥（如利伐沙班，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量）。3.β受體阻滯劑的起始劑量與COPD風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：琥珀酸美托洛爾為選擇性β?受體阻滯劑，HFrEF患者需從小劑量起始（目標(biāo)劑量200mgqd），初始23.75mgqd符合指南（如《中國心力衰竭診斷和治療指南2022》）。但患者合并COPD穩(wěn)定期，雖選擇性β?受體阻滯劑對(duì)β?受體影響較小，仍可能誘發(fā)支氣管痙攣，需監(jiān)測(cè)肺功能（如FEV?）及呼吸困難癥狀。4.利尿劑聯(lián)用的電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)呋塞米（排鉀利尿劑）與螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）聯(lián)用可減少低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，但患者入院時(shí)Scr158μmol/L（CKD3b期），螺內(nèi)酯20mgqd劑量偏低（指南推薦HFrEF患者螺內(nèi)酯目標(biāo)劑量20-40mgqd），可能導(dǎo)致保鉀效果不足；同時(shí)，呋塞米40mgivq12h劑量較大（需根據(jù)尿量調(diào)整），可能加重腎前性腎功能損傷（12月12日Scr升至172μmol/L）。5.二甲雙胍的腎功能限制依據(jù)：《中國2型糖尿病防治指南2023》指出，二甲雙胍在eGFR≥45ml/min時(shí)無需調(diào)整劑量；eGFR30-45ml/min時(shí)慎用，需密切監(jiān)測(cè)腎功能；eGFR＜30ml/min禁用?；颊呷朐簳r(shí)eGFR38ml/min（30-45區(qū)間），使用二甲雙胍存在風(fēng)險(xiǎn)（可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)），尤其在聯(lián)用利尿劑導(dǎo)致血容量不足時(shí)（患者尿量減少、Scr升高提示腎灌注不足）。問題2：低鉀血癥原因分析與處理建議可能原因：1.排鉀利尿劑（呋塞米）的使用：呋塞米抑制髓袢升支粗段Na?-K?-2Cl?共轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)K?排泄，且患者每日尿量從500ml增至1500ml（利尿作用顯著），加重鉀流失。2.保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）劑量不足：螺內(nèi)酯20mgqd的保鉀作用較弱（目標(biāo)劑量通常為20-40mgqd），尤其在呋塞米強(qiáng)效排鉀時(shí)，無法完全抵消鉀丟失。3.食欲減退：患者入院后食欲減退，鉀攝入減少，進(jìn)一步降低血鉀水平。處理建議：1.補(bǔ)鉀治療：口服氯化鉀緩釋片（如1gtid），監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）；若口服不耐受或血鉀＜3.0mmol/L，可靜脈補(bǔ)鉀（需控制速度，≤10mmol/h）。2.調(diào)整利尿劑方案：適當(dāng)增加螺內(nèi)酯劑量至40mgqd（監(jiān)測(cè)血鉀及Scr，避免高鉀血癥）；評(píng)估呋塞米是否需減量（患者尿量已達(dá)1500ml/日，可改為呋塞米片40mgpoqd，減少靜脈給藥對(duì)血容量的影響）。3.飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者攝入含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），改善食欲（可加用促胃腸動(dòng)力藥如莫沙必利）。問題3：陣發(fā)性干咳的藥物因素分析與處理可能的藥物因素：1.沙庫巴曲纈沙坦中的纈沙坦成分：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）理論上干咳發(fā)生率低于ACEI（約2-4%），但部分患者仍可能因緩激肽蓄積出現(xiàn)咳嗽。2.布地奈德福莫特羅：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）可能導(dǎo)致咽喉刺激，引起干咳（發(fā)生率約5-10%），尤其在用藥后未漱口時(shí)。鑒別與處理：-鑒別方法：①詢問患者咳嗽與用藥的時(shí)間關(guān)系（如沙庫巴曲纈沙坦為bid，咳嗽是否在服藥后1-2小時(shí)出現(xiàn)；ICS為bid吸入，咳嗽是否在吸入后立即出現(xiàn)）；②暫停其中一種藥物觀察（如先暫停沙庫巴曲纈沙坦2-3天，若咳嗽緩解則考慮為ARB相關(guān)；若未緩解，再暫停ICS并觀察）。-處理措施：-若為沙庫巴曲纈沙坦相關(guān)：因患者HFrEF需ARNI治療，可嘗試?yán)^續(xù)用藥并觀察（多數(shù)患者可耐受）；若咳嗽持續(xù)加重，可換用其他ARNI（如尚未上市的新型藥物）或調(diào)整為ACEI（但需間隔36小時(shí)，且ACEI干咳發(fā)生率更高）。-若為ICS相關(guān)：指導(dǎo)患者用藥后充分漱口（用清水含漱30秒），可加用含片緩解咽喉刺激；若仍無法耐受，可考慮降低ICS劑量（如改為80μg/4.5μgbid）或換用單藥長效β?受體激動(dòng)劑（如福莫特羅單用，但需評(píng)估COPD控制情況）。問題4：惡心、上腹部不適伴糞隱血陽性的藥物相關(guān)性及干預(yù)可能相關(guān)藥物：1.二甲雙胍：最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉），發(fā)生率約20-30%，尤其在初始用藥或劑量增加時(shí)?；颊呷朐汉箝_始使用二甲雙胍緩釋片500mgbid（劑量中等），但因腎功能不全（eGFR38ml/min），藥物在體內(nèi)蓄積可能加重胃腸道反應(yīng)。2.達(dá)比加群酯：直接凝血酶抑制劑，可增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其在合并胃腸道黏膜損傷時(shí)）?；颊呒S隱血陽性提示消化道少量出血，需考慮抗凝藥物的影響。3.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：但患者醫(yī)囑中無NSAIDs，可排除。干預(yù)措施：1.暫停二甲雙胍，換用其他降糖藥：如患者空腹血糖6.2mmol/L、隨機(jī)血糖8.5mmol/L（控制尚可），可換用利格列?。―PP-4抑制劑，幾乎不經(jīng)腎臟排泄）或胰島素（如基礎(chǔ)胰島素，避免低血糖）。2.評(píng)估達(dá)比加群酯的出血風(fēng)險(xiǎn)：查凝血功能（APTT、INR），若APTT延長（達(dá)比加群治療窗為1.5-2.5倍正常上限），可暫不停用（因房顫抗凝獲益＞出血風(fēng)險(xiǎn)），但需加用胃黏膜保護(hù)劑（如雷貝拉唑20mgpoqd）。3.對(duì)癥治療：給予鋁碳酸鎂咀嚼片（1gtid）中和胃酸，緩解上腹部不適；監(jiān)測(cè)糞隱血變化（若持續(xù)陽性或出現(xiàn)黑便，需行胃鏡檢查）。問題5：CKD3b期患者的藥物調(diào)整與監(jiān)測(cè)需調(diào)整或監(jiān)測(cè)的藥物及依據(jù)：1.呋塞米：-依據(jù)：呋塞米主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)半衰期延長，需根據(jù)尿量調(diào)整劑量。患者Scr升高（172μmol/L），eGFR可能進(jìn)一步下降，需避免過度利尿?qū)е履I前性損傷。-調(diào)整建議：將靜脈呋塞米改為口服（呋塞米片40mgqd），監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)1500-2000ml/日），若尿量不足可聯(lián)合托伐普坦（血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于高容量性低鈉血癥，需監(jiān)測(cè)血鈉）。2.達(dá)比加群酯：-依據(jù)：達(dá)比加群80%經(jīng)腎臟排泄，eGFR30-50ml/min時(shí)推薦劑量110mgbid；若eGFR＜30ml/min需降至75mgbid?；颊逽cr升至172μmol/L（eGFR≈32ml/min），需密切監(jiān)測(cè)腎功能，若eGFR＜30ml/min，調(diào)整為75mgbid，并監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)1.5-2.5倍正常上限）。3.二甲雙胍：-依據(jù)：eGFR30-45ml/min時(shí)慎用，患者已出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及糞隱血，需停用，換用利格列?。o需調(diào)整劑量）或胰島素。4.沙庫巴曲纈沙坦：-依據(jù)：ARNI經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)需監(jiān)測(cè)Scr（用藥后3天內(nèi)Scr升高≤30%為正常反應(yīng)，若＞30%需減量或停藥）?；颊呷朐?天Scr從158升至172μmol/L（升高約8.9%），在允許范圍內(nèi)，可繼續(xù)觀察；若Scr持續(xù)升高＞30%（如＞205μmol/L），需減量至25mgbid。5.瑞舒伐他汀：-依據(jù)：瑞舒伐他汀50%經(jīng)腎臟排泄，CKD患者需注意肌病風(fēng)險(xiǎn)（尤其聯(lián)用呋塞米時(shí)，利尿劑可導(dǎo)致血容量不足，加重肌損傷）。建議監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK），若CK＞5倍正常上限需停藥；初始劑量10mgqn可維持（指南推薦CKD患者他汀劑量無需調(diào)整，除非eGFR＜30ml/min）。問題6：COPD患者使用β受體阻滯劑的禁忌與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)是否存在禁忌：COPD并非β受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌證，尤其對(duì)于HFrEF或房顫患者（β受體阻滯劑可改善預(yù)后）。選擇性β?受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對(duì)β?受體（支氣管平滑?。┑挠H和力較低，在COPD穩(wěn)定期（FEV?占預(yù)計(jì)值≥50%）可謹(jǐn)慎使用?；颊逤OPD為穩(wěn)定期（無急性加重），LVEF32%（HFrEF需β受體阻滯劑改善預(yù)后），因此可以使用，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：1.肺功能：定期監(jiān)測(cè)