2025年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試題(附答案)一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫一律使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：C解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。所以選項(xiàng)C描述錯(cuò)誤。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到分鐘。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病的診治經(jīng)過答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。既往所患疾病的診治經(jīng)過屬于既往史內(nèi)容。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄可分為請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄B.請(qǐng)求會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫C.會(huì)診意見記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單上簽署全名，但無需注明會(huì)診時(shí)間答案：A解析：會(huì)診記錄分為請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。請(qǐng)求會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄無需另頁書寫；會(huì)診意見記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，普通會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)并完成會(huì)診；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單上簽署全名并注明會(huì)診時(shí)間。8.下列哪種情況不需要書寫病程記錄（）A.患者病情穩(wěn)定，無明顯變化B.患者進(jìn)行了新的檢查C.患者調(diào)整了治療方案D.患者家屬要求復(fù)印病歷答案：D解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等?；颊呒覍僖髲?fù)印病歷不屬于病程記錄的范疇。9.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄只需記錄醫(yī)生的搶救措施，護(hù)士的搶救配合無需記錄答案：D解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，包括醫(yī)生的搶救措施和護(hù)士的搶救配合等情況都應(yīng)記錄。10.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷由患者自行保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等D.以上都正確答案：D解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立門（急）診病歷檔案室，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。11.下列關(guān)于病歷中診斷的描述，錯(cuò)誤的是（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)C.修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅墨水筆記錄于病歷的右半側(cè)D.臨床診斷應(yīng)與出院診斷一致，若有不一致應(yīng)分析原因并記錄答案：B解析：初步診斷應(yīng)寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，而不是右側(cè)。選項(xiàng)B描述錯(cuò)誤。12.下列關(guān)于病歷中簽名的描述，正確的是（）A.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽署全名B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷D.以上都正確答案：D解析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽署全名，以明確責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。13.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫，規(guī)范的是（）A.年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).時(shí)間采用24小時(shí)制記錄C.日期和時(shí)間之間用“/”分隔D.A和B都正確答案：D解析：病歷中日期和時(shí)間的書寫，年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，日期和時(shí)間之間用空格分隔，而不是“/”。所以選項(xiàng)A和B正確。14.下列關(guān)于病歷中藥物名稱的書寫，正確的是（）A.一律使用通用名B.可以使用商品名，但需在其后注明通用名C.可以使用縮寫，但必須是公認(rèn)的縮寫D.以上都正確答案：D解析：病歷中藥物名稱的書寫，一律使用通用名，也可以使用商品名，但需在其后注明通用名，同時(shí)可以使用公認(rèn)的縮寫。15.下列關(guān)于病歷中檢查報(bào)告粘貼的描述，錯(cuò)誤的是（）A.檢查報(bào)告應(yīng)按時(shí)間順序粘貼B.粘貼時(shí)應(yīng)保證報(bào)告內(nèi)容清晰可見C.可以將多張檢查報(bào)告重疊粘貼D.粘貼后應(yīng)注明檢查項(xiàng)目和日期答案：C解析：病歷中檢查報(bào)告粘貼時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，保證報(bào)告內(nèi)容清晰可見，不能將多張檢查報(bào)告重疊粘貼，粘貼后應(yīng)注明檢查項(xiàng)目和日期。選項(xiàng)C描述錯(cuò)誤。16.下列關(guān)于病歷中護(hù)理記錄的描述，正確的是（）A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.護(hù)理記錄應(yīng)包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等C.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫D.以上都正確答案：D解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。17.下列關(guān)于病歷中手術(shù)安全核查記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄B.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成C.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方簽字D.手術(shù)安全核查是保障手術(shù)患者安全的重要措施答案：B解析：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，是保障手術(shù)患者安全的重要措施。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在核查時(shí)及時(shí)完成，而不是手術(shù)結(jié)束后，且應(yīng)當(dāng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方簽字。18.下列關(guān)于病歷中輸血治療知情同意書的描述，正確的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果等C.無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷D.以上都正確答案：D解析：輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果等。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。19.下列關(guān)于病歷中新生兒出生記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)新生兒出生時(shí)的情況進(jìn)行的記錄B.內(nèi)容包括新生兒姓名、性別、出生時(shí)間、孕周、出生體重、身長、頭圍、胸圍等C.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)完成D.應(yīng)記錄新生兒Apgar評(píng)分情況答案：C解析：新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)新生兒出生時(shí)的情況進(jìn)行的記錄，內(nèi)容包括新生兒姓名（如未取名可記錄母親姓名+之子或之女）、性別、出生時(shí)間、孕周、出生體重、身長、頭圍、胸圍等，應(yīng)記錄新生兒Apgar評(píng)分情況。新生兒出生記錄應(yīng)在出生后即時(shí)完成，而不是24小時(shí)內(nèi)。20.下列關(guān)于病歷中出院記錄的描述，正確的是（）A.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)B.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等C.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成D.以上都正確答案：D解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。二、多選題1.病歷書寫的基本規(guī)則和要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCD解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.下列屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的有（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.門（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，其保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管答案：ABCD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，門（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，其保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。6.下列關(guān)于病歷中診斷的相關(guān)說法，正確的有（）A.臨床診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后及時(shí)作出C.修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅墨水筆記錄于病歷的右半側(cè)D.出院診斷應(yīng)在患者出院時(shí)根據(jù)住院期間的檢查、治療、會(huì)診等結(jié)果作出答案：ABCD解析：臨床診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。初步診斷應(yīng)在患者入院后及時(shí)作出。修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅墨水筆記錄于病歷的右半側(cè)。出院診斷應(yīng)在患者出院時(shí)根據(jù)住院期間的檢查、治療、會(huì)診等結(jié)果作出。7.下列關(guān)于病歷中簽名的相關(guān)要求，正確的有（）A.簽名應(yīng)清晰可辨B.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需由帶教醫(yī)師審核簽名C.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需由上級(jí)醫(yī)師審核簽名D.電子病歷系統(tǒng)可以設(shè)置醫(yī)師手寫簽名或使用可靠的電子簽名答案：ABCD解析：病歷中簽名應(yīng)清晰可辨，進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需由帶教醫(yī)師審核簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。電子病歷系統(tǒng)可以設(shè)置醫(yī)師手寫簽名或使用可靠的電子簽名以確保簽名的真實(shí)性和有效性。8.病歷中輔助檢查報(bào)告應(yīng)包括（）A.檢查項(xiàng)目名稱B.檢查結(jié)果C.檢查日期D.檢查人員簽名答案：ABCD解析：病歷中輔助檢查報(bào)告應(yīng)包括檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、檢查日期、檢查人員簽名等內(nèi)容，以便準(zhǔn)確反映患者的檢查情況和結(jié)果。9.下列關(guān)于病歷中護(hù)理記錄的說法，正確的有（）A.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性B.應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄C.包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等D.護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)士簽名答案：ABCD解析：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，根據(jù)患者的病情和護(hù)理級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，內(nèi)容包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等，并且應(yīng)由護(hù)士簽名以明確責(zé)任。10.下列關(guān)于病歷中手術(shù)安全核查記錄的說法，正確的有（）A.是保障手術(shù)患者安全的重要措施B.核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等C.應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核對(duì)并簽字D.應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前分別進(jìn)行核查答案：ABCD解析：手術(shù)安全核查是保障手術(shù)患者安全的重要措施，核查內(nèi)容包括患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核對(duì)并簽字，且應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前分別進(jìn)行核查。三、判斷題1.病歷書寫過程中可以使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(×)答案：×解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。(√)答案：√解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(×)答案：×解析：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，而不是12小時(shí)。4.會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并完成會(huì)診。(√)答案：√解析：普通會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并完成會(huì)診，會(huì)診記錄需及時(shí)完成。5.死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。(√)答案：√解析：死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者病情摘要、診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、討論意見等，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.病歷中藥物名稱可以使用商品名，但必須同時(shí)注明通用名。(√)答案：√解析：病歷中藥物名稱可以使用商品名，但為了準(zhǔn)確和規(guī)范，必須同時(shí)注明通用名，避免因名稱混淆導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。7.入院記錄中現(xiàn)病史可以省略患者起病的環(huán)境和情況。(×)答案：×解析：現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等，起病的環(huán)境和情況屬于起病情況的一部分，不應(yīng)省略。8.手術(shù)記錄只需手術(shù)者簽名即可，無需第一助手簽名。(×)答案：×解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。所以手術(shù)記錄可能需要手術(shù)者和第一助手共同簽名。9.護(hù)理記錄只需要記錄患者的病情變化，不需要記錄護(hù)理措施。(×)答案：×解析：護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等內(nèi)容，護(hù)理措施是護(hù)理記錄的重要組成部分，有助于體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值和質(zhì)量。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制全部病歷資料。(×)答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等，但并不是全部病歷資料，如涉及患者隱私等部分可能受到限制。四、簡答題1.