申請職業(yè)病診斷申請書申請書一：

尊敬的職業(yè)病診斷鑒定委員會領導：

在現(xiàn)代社會快速發(fā)展的背景下，職業(yè)健康安全問題日益受到廣泛關注。勞動者在生產經營活動中，由于長期接觸有害物質、不良工作環(huán)境等因素，可能導致職業(yè)病的發(fā)生。為了維護自身合法權益，保障身體健康，我特此向貴委員會提交職業(yè)病診斷申請書，懇請依法對我進行職業(yè)病診斷，以明確我的健康狀況和職業(yè)病診斷結果。

一、申請內容

本人現(xiàn)申請職業(yè)病診斷，具體診斷疾病為【具體疾病名稱】，涉及職業(yè)病類別為【具體職業(yè)病類別】。我于【工作時間】在【工作單位】從事【具體工作崗位】，由于長期接觸【具體有害物質或工作環(huán)境因素】，出現(xiàn)了一系列身體不適癥狀，經初步診斷，懷疑患有職業(yè)病。為明確診斷結果，保障自身權益，我特向貴委員會申請職業(yè)病診斷。

二、申請原因

職業(yè)病是勞動者在職業(yè)活動中因接觸職業(yè)性有害因素而引起的疾病，具有潛伏期長、診斷難度大等特點。根據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關法律法規(guī)，勞動者享有獲得職業(yè)健康保護的權利。我在【工作單位】工作期間，長期暴露于【具體有害物質或工作環(huán)境因素】，如【具體描述有害物質或環(huán)境因素】，導致身體出現(xiàn)多種不適癥狀，包括但不限于【具體癥狀描述】。這些癥狀嚴重影響了我的日常生活和工作能力，同時也給我和家庭帶來了較大的經濟和精神壓力。

申請職業(yè)病的診斷，不僅是為了明確我的健康狀況，更是為了維護我的合法權益。通過職業(yè)病診斷，我可以獲得相應的醫(yī)療救治和經濟補償，同時也可以避免職業(yè)病在我家庭中的傳播和影響。此外，職業(yè)病診斷結果還可以為相關部門提供參考，促進企業(yè)改善工作環(huán)境，加強職業(yè)病防治工作，從而保障更多勞動者的健康權益。

我對職業(yè)病防治工作有著深刻的認識。職業(yè)病不僅對個人健康造成嚴重損害，還會對家庭和社會產生不良影響。因此，我希望通過此次申請，能夠得到貴委員會的重視和支持，幫助我獲得準確的職業(yè)病診斷結果，并得到相應的治療和保障。

三、決心和要求

在此次申請過程中，我將積極配合貴委員會的各項工作，如實提供相關材料和證據，確保職業(yè)病診斷的準確性和公正性。我決心通過合法途徑維護自身權益，爭取獲得合理的醫(yī)療救治和經濟補償。同時，我也將積極配合相關部門的職業(yè)病防治工作，為改善工作環(huán)境、預防職業(yè)病的發(fā)生貢獻自己的力量。

我的具體要求如下：

1.懇請貴委員會依法對我進行職業(yè)病診斷，并提供詳細的診斷報告。

2.如確診職業(yè)病，希望貴委員會能夠協(xié)助我申請相應的醫(yī)療救治和經濟補償。

3.希望貴委員會能夠對我所在單位進行職業(yè)病防治工作的監(jiān)督，督促其改善工作環(huán)境，預防職業(yè)病的發(fā)生。

我深知職業(yè)病診斷是一項嚴肅的工作，需要科學、客觀、公正的態(tài)度。因此，我將以實事求是的態(tài)度，積極配合貴委員會的各項工作，確保職業(yè)病診斷的順利進行。

四、此致敬禮

申請人：XXX

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生年月：1985年3月15日

身份證號碼/p>

住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

聯(lián)系電話/p>

現(xiàn)工作單位：北京市某化工有限公司

職務：車間操作工

工作起止時間：2005年6月1日至2023年5月31日

二、申請事項

本人張偉，現(xiàn)年38歲，自2005年6月1日起在北京市某化工有限公司從事車間操作工工作，主要負責【具體工作崗位描述，例如：化工廠車間內的原料混合、設備操作、產品包裝等】。由于長期在該工作環(huán)境中暴露于【具體職業(yè)病危害因素，例如：苯、甲醛、氨氣等有毒有害物質】，導致身體出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，出現(xiàn)了一系列健康問題。根據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，本人現(xiàn)鄭重向貴委員會申請進行職業(yè)病診斷，診斷的職業(yè)病類別為【具體申請診斷的職業(yè)病類別，例如：職業(yè)性苯中毒、職業(yè)性接觸性皮炎等】，懇請貴委員會依法對本人進行職業(yè)病診斷，并作出公正、準確的診斷結論。

三、事實與理由

本人自2005年進入北京市某化工有限公司工作以來，一直在化工廠的車間內從事操作工工作。該車間主要生產【具體產品名稱或類型】，在生產過程中會使用大量的【具體職業(yè)病危害因素名稱，例如：苯、甲醛、氨氣等】作為原料或輔料。由于工作需要，本人長期在含有較高濃度這些有害物質的環(huán)境中工作，每日工作時間長達【具體工作時間，例如：8小時】，每周工作【具體工作天數(shù)，例如：6天】，且工作環(huán)境中缺乏有效的通風設施和必要的個人防護用品，導致本人長期暴露于這些有害物質之中。

在長期的工作過程中，本人逐漸出現(xiàn)了一些健康問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.呼吸系統(tǒng)癥狀：自2010年起，本人開始出現(xiàn)頻繁的咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，尤其在工作期間或工作后加重。有時甚至出現(xiàn)夜間咳嗽，嚴重影響睡眠質量。這些癥狀起初并未引起足夠重視，但隨著時間的推移，癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)了活動后呼吸困難的情況。

2.皮膚損害：自2012年起，本人手臂、腿部等暴露部位開始出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅腫等癥狀，尤其在接觸有害物質后更為明顯。這些皮疹時好時壞，難以治愈，給本人的日常生活和工作帶來了極大的不便。后來，這些皮疹逐漸擴散到軀干等其他部位，部分皮膚出現(xiàn)了破損和潰爛，甚至出現(xiàn)了感染的情況。

3.神經系統(tǒng)癥狀：近年來，本人開始出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力不集中等癥狀，有時還會出現(xiàn)失眠、多夢的情況。這些癥狀在工作壓力大或工作環(huán)境較差時更為明顯，嚴重影響了本人的工作和生活質量。

4.血液系統(tǒng)異常：本人于2022年進行年度體檢時，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)檢查結果異常，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量均低于正常值，白細胞計數(shù)也偏低。這些異常結果引起了本人的高度警惕，遂前往醫(yī)院進一步檢查，醫(yī)生建議可能與職業(yè)暴露有關。

為了進一步確認本人的健康狀況與職業(yè)暴露之間的關系，本人于2023年5月在貴委員會指定的醫(yī)療機構進行了相關檢查，包括【具體檢查項目，例如：肺功能檢查、皮膚檢查、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、肝功能檢查、心電圖檢查等】。檢查結果顯示，本人的肺功能存在異常，皮膚出現(xiàn)了明顯的損害，血常規(guī)檢查結果異常，血紅蛋白含量偏低，白細胞計數(shù)偏低，這些異常結果均與職業(yè)性接觸【具體職業(yè)病危害因素名稱】有關。

本人深知，職業(yè)病是勞動者在職業(yè)活動中因接觸職業(yè)性有害因素而引起的疾病，具有潛伏期長、診斷難度大等特點。根據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，勞動者享有獲得職業(yè)健康保護的權利。本人長期在北京市某化工有限公司工作，由于工作環(huán)境存在嚴重的職業(yè)病危害因素，導致本人出現(xiàn)了上述健康問題，這些健康問題與本人的職業(yè)暴露史有直接的因果關系。

此次申請職業(yè)病診斷，不僅是為了明確本人的健康狀況，更是為了維護本人的合法權益。通過職業(yè)病診斷，本人可以獲得相應的醫(yī)療救治和經濟補償，同時也可以避免職業(yè)病在我家庭中的傳播和影響。此外，職業(yè)病診斷結果還可以為相關部門提供參考，促進企業(yè)改善工作環(huán)境，加強職業(yè)病防治工作，從而保障更多勞動者的健康權益。

本人對職業(yè)病防治工作有著深刻的認識。職業(yè)病不僅對個人健康造成嚴重損害，還會對家庭和社會產生不良影響。因此，本人希望通過此次申請，能夠得到貴委員會的重視和支持，幫助本人獲得準確的職業(yè)病診斷結果，并得到相應的治療和保障。本人將積極配合貴委員會的各項工作，如實提供相關材料和證據，確保職業(yè)病診斷的準確性和公正性。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

（單位蓋章）

2023年10月26日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的職業(yè)病診斷鑒定委員會領導：

二、申請事項與理由

本人，李明，男，漢族，1980年5月20日出生，身份證號碼現(xiàn)居住于廣東省深圳市南山區(qū)科技園南區(qū)，聯(lián)系電話自2005年7月1日起，在深圳市某電子科技有限公司（以下簡稱“公司”）擔任生產線裝配工，從事精密電子元件的組裝、測試和包裝工作。由于長期在該公司特定的工作環(huán)境中暴露于有毒有害物質，導致身體健康受到嚴重損害，出現(xiàn)了多系統(tǒng)、多臟器的功能障礙。現(xiàn)依據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關法律法規(guī)，特向貴委員會提出職業(yè)病診斷申請，懇請對本人進行全面的職業(yè)病診斷，以明確診斷結果，保障本人的合法權益。

申請事項：本人申請職業(yè)病診斷，診斷的職業(yè)病類別初步考慮為【職業(yè)性苯中毒合并職業(yè)性接觸性皮炎】。請求貴委員會依法對我進行職業(yè)病診斷，并出具具有法律效力的診斷證明文件。

申請理由：本人自2005年7月進入公司工作以來，一直負責電子元件生產線的裝配工作。工作期間，長期暴露于生產過程中產生的各種有毒有害物質，主要包括苯、甲苯、二甲苯、甲醛、乙酸乙酯等有機溶劑，以及粉塵、高溫和噪音等物理因素。公司的生產車間通風不良，個人防護措施不到位，未按規(guī)定提供有效的職業(yè)病防護設施和個人防護用品，導致本人長期處于高濃度有害物質環(huán)境中。

自2010年起，本人開始出現(xiàn)一系列健康問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.呼吸系統(tǒng)損害：長期吸入苯系物和有機溶劑蒸氣，導致本人出現(xiàn)頻繁的咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，尤其在工作高峰期或空氣流通不暢時更為嚴重。近年來，癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)了活動后呼吸困難、夜間端坐呼吸的情況。2022年11月，經深圳市某醫(yī)院呼吸內科檢查，診斷為“慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫”，并提示可能存在“職業(yè)性苯中毒”傾向。

2.皮膚損害：由于長期接觸有機溶劑和粉塵，本人皮膚屏障功能受損，出現(xiàn)干燥、脫屑、瘙癢、紅腫等癥狀，尤其在手部、面部和頸部等暴露部位更為明顯。2011年，本人開始出現(xiàn)接觸性皮炎，皮膚紅腫、丘疹、水皰，伴有劇烈瘙癢，經醫(yī)院診斷為“職業(yè)性接觸性皮炎”。此后，皮炎反復發(fā)作，難以根治，嚴重影響生活質量。2023年5月，經深圳市某皮膚科醫(yī)院檢查，診斷為“慢性職業(yè)性接觸性皮炎”，并伴有皮膚萎縮和色素沉著。

3.神經系統(tǒng)損害：近年來，本人逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力不集中、失眠多夢等癥狀，尤其在工作壓力大或環(huán)境較差時更為明顯。有時還會出現(xiàn)肌肉震顫、肢體麻木感，嚴重影響日常生活和工作能力。2022年12月，經深圳市某神經內科檢查，診斷為“神經衰弱綜合征”，并提示可能存在“職業(yè)性苯中毒”引起的神經系統(tǒng)損害。

4.血液系統(tǒng)損害：2023年3月，本人進行年度體檢時，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)檢查結果異常，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量低于正常值，白細胞計數(shù)偏低，血小板計數(shù)也低于正常范圍。這些異常結果引起了本人的高度警惕，遂前往醫(yī)院進一步檢查，血液科醫(yī)生建議可能與職業(yè)暴露有關，并建議進行職業(yè)病相關檢查。

為進一步確認本人的健康狀況與職業(yè)暴露之間的關系，本人于2023年4月在貴委員會指定的醫(yī)療機構進行了全面職業(yè)病相關檢查，包括：

*職業(yè)健康檢查：肺功能測試、皮膚斑貼試驗、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、肝功能檢查、腎功能檢查、心電圖檢查、腦電圖檢查等。

*職業(yè)病危害因素檢測：對本人工作場所的苯、甲苯、二甲苯、甲醛、乙酸乙酯等有機溶劑濃度進行檢測，以及粉塵、噪音等物理因素檢測。

檢查結果顯示：

*肺功能測試：本人肺活量、用力肺活量、第一秒用力呼氣量均低于正常值，提示存在肺功能損害。

*皮膚斑貼試驗：對多種常見致敏物呈陽性反應，證實本人皮膚對化學物質敏感。

*血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量低于正常值，白細胞計數(shù)偏低，血小板計數(shù)也低于正常范圍，提示可能存在血液系統(tǒng)損害。

*職業(yè)病危害因素檢測：本人工作場所的苯、甲苯、二甲苯等有機溶劑濃度超過國家職業(yè)接觸限值，粉塵濃度也超過國家職業(yè)接觸限值。

上述檢查結果充分表明，本人的健康狀況與在公司的職業(yè)暴露史存在直接因果關系。公司在職業(yè)病防治方面存在嚴重違法行為，未按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等相關法律法規(guī)的要求，采取有效的職業(yè)病防護措施，未向勞動者提供必要的職業(yè)病防護用品，未定期進行職業(yè)病危害因素檢測，未按照規(guī)定進行職業(yè)健康檢查，導致本人長期暴露于有毒有害物質環(huán)境中，最終導致身體健康受到嚴重損害。

此次申請職業(yè)病診斷，不僅是為了明確本人的健康狀況，更是為了維護本人的合法權益。通過職業(yè)病診斷，本人可以獲得相應的醫(yī)療救治和經濟補償，同時也可以避免職業(yè)病在我家庭中的傳播和影響。此外，職業(yè)病診斷結果還可以為相關部門提供參考，促進公司改善工作環(huán)境，加強職業(yè)病防治工作，從而保障更多勞動者的健康權