2025年醫(yī)保知識競賽題庫：醫(yī)保欺詐防范與處罰力度試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保報銷C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，但已告知患者D.偽造醫(yī)療文書或票據(jù)騙取醫(yī)?；?.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，以下哪項不是其核心功能？A.自動篩查可疑的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.實時監(jiān)控定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為C.直接對涉嫌欺詐的行為進(jìn)行處罰D.分析醫(yī)?；鹬С鲒厔?，預(yù)測風(fēng)險3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保行政部門對于查實的醫(yī)保欺詐行為，可以依法對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處以的罰款金額，通常最高可達(dá)其騙取醫(yī)?；鸾痤~的：A.一倍B.二倍C.三倍D.四倍4.某患者持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)，但實際就診人與卡主并非同一人。這種行為可能構(gòu)成：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.偽造醫(yī)療文書C.騙取醫(yī)?；餌.轉(zhuǎn)診冒名頂替5.以下哪個途徑不是國家鼓勵公眾舉報醫(yī)保欺詐行為的方式？A.撥打醫(yī)保服務(wù)熱線B.通過官方網(wǎng)站或APP進(jìn)行在線舉報C.向所在單位的人力資源部門投訴D.親自前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口反映6.對于涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)保欺詐案件，應(yīng)由哪個機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)立案偵查？A.醫(yī)保行政部門B.監(jiān)察機(jī)關(guān)C.司法機(jī)關(guān)（公安、檢察機(jī)關(guān)）D.紀(jì)檢監(jiān)察部門7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其工作人員提供虛假培訓(xùn)，教唆其在診療服務(wù)中分解項目、虛增病種，這種行為屬于：A.醫(yī)保欺詐B.內(nèi)部管理問題C.違規(guī)操作D.患者教育不足8.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查時，主要目的是：A.提供醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)B.進(jìn)行常規(guī)績效評估C.發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保欺詐行為D.核實醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性9.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保欺詐行為，除了向醫(yī)保部門舉報外，還可以要求：A.提供詳細(xì)的費(fèi)用清單進(jìn)行核對B.獲得該機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的內(nèi)部報告C.由醫(yī)保部門直接代為追回其個人已支付費(fèi)用D.要求醫(yī)保部門給予其物質(zhì)獎勵10.根據(jù)國家政策，對于舉報查實的醫(yī)保欺詐行為，舉報人可以獲得一定比例的獎金，該獎金來源于：A.醫(yī)?；養(yǎng).欺詐行為違法所得C.醫(yī)保行政部門財政撥款D.被查處的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)繳納的罰款二、判斷1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都直接觸犯了刑法，都將受到刑事處罰。（）2.定點藥店銷售處方藥時，為謀取私利，將處方藥轉(zhuǎn)賣或出售給他人，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）3.醫(yī)保行政部門在調(diào)查醫(yī)保欺詐案件時，有權(quán)依法查詢相關(guān)單位的銀行賬戶、財務(wù)賬簿等。（）4.參保人員因個人原因（如遺忘卡、信息錯誤）導(dǎo)致醫(yī)?？ū凰嗣坝茫瑢儆卺t(yī)保欺詐行為。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是防止醫(yī)保欺詐的第一道防線，能夠有效杜絕所有欺詐行為。（）6.對于因過失（而非故意）造成醫(yī)?；饟p失的，相關(guān)責(zé)任人員可能不需要承擔(dān)法律責(zé)任。（）7.醫(yī)保欺詐不僅侵害了醫(yī)?；?，也損害了其他參保人的利益。（）8.暫停或取消定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，是醫(yī)保行政部門對嚴(yán)重違規(guī)行為的一種常見處罰方式。（）9.醫(yī)保行政部門處理醫(yī)保欺詐舉報或投訴時，應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。（）10.醫(yī)保欺詐行為的處罰力度近年來逐漸加重，體現(xiàn)了國家對醫(yī)?；鸢踩闹匾?。（）三、簡答1.簡述什么是醫(yī)保欺詐行為，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐類型。2.醫(yī)保欺詐行為主要有哪些危害？3.請列舉至少三種個人可以采取的防范醫(yī)保欺詐的措施。4.除了行政處罰，醫(yī)保欺詐行為還可能面臨哪些類型的法律后果？四、案例分析某地醫(yī)保部門接到舉報，反映某家私立醫(yī)院存在系統(tǒng)性虛增診療次數(shù)、分解醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＝?jīng)調(diào)查，該醫(yī)院部分科室醫(yī)生通過偽造病歷、虛構(gòu)檢查等措施，將本應(yīng)一次完成的診療拆分為多次，并使用不必要的檢查項目，從而騙取更多醫(yī)保費(fèi)用。初步核查顯示，該醫(yī)院在一年內(nèi)可能騙取醫(yī)保基金數(shù)百萬元。請問：1.該醫(yī)院的行為構(gòu)成醫(yī)保欺詐嗎？請說明理由。2.醫(yī)保部門可以對其采取哪些行政處罰措施？3.如果該醫(yī)院的行為涉嫌構(gòu)成犯罪，應(yīng)如何處理？試卷答案一、單項選擇1.C*解析思路：選項C描述的是超出標(biāo)準(zhǔn)但已告知患者的情況，這更接近于違規(guī)操作或價格爭議，只要未虛構(gòu)服務(wù)或超出報銷范圍且患者知情同意，一般不直接定義為醫(yī)保欺詐。其他選項均為典型的醫(yī)保欺詐行為。2.C*解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是篩查和預(yù)警，而非直接處罰。處罰環(huán)節(jié)仍需人工調(diào)查核實。其他選項均為智能監(jiān)控系統(tǒng)的重要功能。3.A*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第五十五條，罰款金額一般不超過騙取資金的二倍，但特殊情況下（如情節(jié)嚴(yán)重）最高可達(dá)三倍。選項A（一倍）是常見的罰款額度，也是法規(guī)允許的上限之一，且表述為“通常最高”，符合法規(guī)精神。4.D*解析思路：冒名頂替是指非本人持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)，涉嫌身份冒用，是騙取醫(yī)?；鸬囊环N形式，屬于欺詐騙保行為。其他選項描述的行為雖然也可能違規(guī)或涉及欺詐，但冒名頂替更直接地符合題干描述。5.C*解析思路：投訴通常指向內(nèi)部問題或服務(wù)不滿，并非舉報外部欺詐行為的主要官方渠道。其他途徑都是醫(yī)保部門接受舉報的標(biāo)準(zhǔn)渠道。6.C*解析思路：涉嫌犯罪的案件必須由司法機(jī)關(guān)（公安、檢察院、法院）處理，醫(yī)保行政部門主要負(fù)責(zé)行政監(jiān)管和處罰。監(jiān)察機(jī)關(guān)可能涉及公職人員違紀(jì)，紀(jì)檢監(jiān)察部門職責(zé)范圍更廣，但刑事偵查主體是司法機(jī)關(guān)。7.A*解析思路：教唆工作人員進(jìn)行醫(yī)保欺詐是明確的主觀故意行為，并組織其實施，構(gòu)成醫(yī)保欺詐。其他選項未能涵蓋其行為的性質(zhì)和嚴(yán)重性。8.C*解析思路：飛行檢查是醫(yī)保部門進(jìn)行突擊、暗訪式檢查的主要方式，其核心目的就是發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)、欺詐行為，具有威懾和震懾作用。9.A*解析思路：參保人員發(fā)現(xiàn)欺詐行為，有權(quán)要求核實費(fèi)用明細(xì)，這是維護(hù)自身權(quán)益的基本途徑。舉報、獎勵、追回個人費(fèi)用是醫(yī)保部門或機(jī)構(gòu)的職責(zé)，而非參保人員直接要求的權(quán)利（追回個人已支付費(fèi)用通常需要先核實整體違規(guī)金額）。10.B*解析思路：舉報獎金通常是從欺詐行為所獲得的違法所得中提取一定比例進(jìn)行獎勵，以鼓勵公眾參與監(jiān)督。二、判斷1.×*解析思路：醫(yī)保欺詐行為并非都觸犯刑法。只有達(dá)到一定嚴(yán)重程度，符合刑法規(guī)定的犯罪構(gòu)成要件（如詐騙罪、虛開增值稅發(fā)票罪等）的，才會被追究刑事責(zé)任。許多違規(guī)行為屬于行政違法。2.√*解析思路：將處方藥轉(zhuǎn)賣是非法銷售行為，利用醫(yī)保身份或相關(guān)便利進(jìn)行，屬于利用醫(yī)保待遇騙取不正當(dāng)利益，構(gòu)成醫(yī)保欺詐。3.√*解析思路：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保行政部門在調(diào)查欺詐案件時，擁有查詢相關(guān)證據(jù)的權(quán)力，包括銀行賬戶、財務(wù)賬簿等。4.×*解析思路：因個人原因?qū)е箩t(yī)?？ū幻坝?，屬于醫(yī)保管理或安全漏洞問題，責(zé)任在于管理或丟失方，而非冒用者（除非能證明冒用者有竊取卡片的故意）。醫(yī)保欺詐通常指主動、故意騙取基金。5.×*解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然高效，但并非萬能，可能存在算法盲區(qū)或被規(guī)避的情況，且無法完全替代人工審核和調(diào)查，不能杜絕所有欺詐。6.×*解析思路：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，即使是過失導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，若情節(jié)嚴(yán)重，相關(guān)責(zé)任人員也可能需要承擔(dān)行政甚至刑事責(zé)任（如玩忽職守罪）。7.√*解析思路：醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財富，欺詐行為直接消耗基金，增加了其他參保人的負(fù)擔(dān)，損害了公平性。8.√*解析思路：暫?；蛉∠麉f(xié)議是醫(yī)保部門對違規(guī)情節(jié)較重或拒不整改的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取的重要處罰措施之一。9.√*解析思路：保護(hù)舉報人信息是鼓勵舉報的重要保障，相關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定了對舉報人的保護(hù)措施。10.√*解析思路：近年來，國家不斷出臺和完善法律法規(guī)，加大了對醫(yī)保欺詐的打擊力度和處罰標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了對基金安全的重視。三、簡答1.醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段，騙取醫(yī)?；鹬Ц兜男袨椤３Ｒ姷念愋桶ǎ禾摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療、住院）；過度診療（如不必要的服務(wù)、藥品）；串換藥品/診療項目（如將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）；虛假住院；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；內(nèi)外勾結(jié)；騙取醫(yī)?；鹬Ц兜?。*解析思路：第一句定義核心，第二句列舉常見類型，覆蓋題目要求的“至少三種”。2.醫(yī)保欺詐行為的危害主要包括：嚴(yán)重侵蝕醫(yī)?；?，增加國家財政負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ龃?；破壞醫(yī)保制度的公平性，損害其他參保人的利益；降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響參保人的就醫(yī)體驗；敗壞社會風(fēng)氣，增加社會運(yùn)行成本。*解析思路：從基金安全、社會公平、醫(yī)療服務(wù)、社會秩序等多個維度闡述危害。3.個人防范醫(yī)保欺詐的措施包括：妥善保管好個人醫(yī)?？ê蜕矸菪畔?，不外借他人；就醫(yī)時，如實告知病情，配合醫(yī)生診療，不主動要求不必要的檢查或藥品；了解醫(yī)保政策，知曉哪些是醫(yī)保覆蓋范圍，哪些不是；發(fā)現(xiàn)身邊或就醫(yī)過程中有疑似欺詐行為，積極通過官方渠道舉報；提高警惕，防范電信詐騙或非法中介誘導(dǎo)就醫(yī)購藥。*解析思路：從個人保管、就醫(yī)行為、政策了解、舉報監(jiān)督、防范意識等方面提出具體建議。4.除了行政處罰（如罰款、沒收違法所得、暫停/取消協(xié)議等），醫(yī)保欺詐行為還可能面臨：刑事責(zé)任（如構(gòu)成詐騙罪、虛開增值稅發(fā)票罪等，可能被判處有期徒刑、拘役并處罰金）；對于相關(guān)責(zé)任人員，還可能受到所在單位或系統(tǒng)的紀(jì)律處分（如通報批評、降職降級、開除等）。*解析思路：明確列出行政處罰后，補(bǔ)充刑事責(zé)任的可能性和針對個人的紀(jì)律處分。四、案例分析1.該醫(yī)院的行為構(gòu)成醫(yī)保欺詐。理由是：該醫(yī)院存在系統(tǒng)性的虛增診療次數(shù)、分解醫(yī)療服務(wù)項目的行為，通過偽造病歷、虛構(gòu)檢查等欺騙手段，騙取醫(yī)?；稹＿@些行為符合醫(yī)保欺詐的定義，即利用欺騙手段騙取醫(yī)?；鹬Ц?。*解析思路：直接回答構(gòu)成欺詐，并引用案例中的具體行為（虛增次數(shù)、分解項目、偽造）作為依據(jù)，說明其符合醫(yī)保欺詐的定義。2.醫(yī)保部門可以對其采取的行政處罰措施包括：責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑粵]收違法所得；處以罰款（金額可根據(jù)騙取金額和情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定確定）；暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議一定期限；直至取消其定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。*解析思路：列出多種可能的行政處罰措施，并簡要說明其法律依據(jù)