2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與措施試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為不屬于《社會保險法》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機構(gòu)偽造病歷資料，騙取醫(yī)?；鹬Ц禕.定點零售藥店將處方藥品銷售給非就診患者C.參保人員因慢性病需要，按規(guī)定多次往返醫(yī)院復(fù)診D.醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)參?；颊呤褂梅潜匦璧母邇r藥品2.“掛床住院”是指？A.病人實際住院但病情并不嚴重B.病人未真正住院，僅辦理住院手續(xù)以獲取醫(yī)保待遇C.因床位緊張，同一病房內(nèi)安排兩位病人D.住院期間病情突然加重3.以下哪項是利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)進行反欺詐的主要手段？A.定期對醫(yī)療機構(gòu)進行人工抽查審計B.通過大數(shù)據(jù)分析識別異常就醫(yī)行為模式C.要求所有參保人員簽訂反欺詐承諾書D.提高醫(yī)?；鸬钠鸶毒€標準4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，最直接的舉報途徑通常是？A.向新聞媒體進行曝光B.向所在單位的人力資源部門反映C.撥打醫(yī)保部門公布的舉報投訴電話或通過官方網(wǎng)站/APP舉報D.向司法機關(guān)直接提起訴訟5.醫(yī)保欺詐行為最直接和最主要的危害是？A.影響參保人員的就醫(yī)體驗B.破壞醫(yī)療機構(gòu)的聲譽C.導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，增加醫(yī)保運行成本D.引發(fā)醫(yī)患矛盾6.以下哪項措施屬于定點醫(yī)藥機構(gòu)防范醫(yī)保欺詐的內(nèi)部管理措施？A.建立完善的醫(yī)保費用審核機制B.對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)C.實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行監(jiān)控D.降低醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報銷比例7.《中華人民共和國反不正當競爭法》在防范醫(yī)保欺詐方面主要體現(xiàn)在對哪種行為的規(guī)制？A.醫(yī)療機構(gòu)過度診療B.醫(yī)藥企業(yè)之間的價格壟斷C.醫(yī)藥企業(yè)或個人對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的商業(yè)賄賂D.參保人員偽造證件騙取醫(yī)?；?.“串換藥品/診療項目”醫(yī)保欺詐行為通常指？A.將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品/項目冒充醫(yī)保目錄內(nèi)項目進行收費B.在不同病種間進行項目拆分，分別套取醫(yī)?；餋.將門診費用通過偽造住院手續(xù)轉(zhuǎn)換為住院費用報銷D.醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便為親友獲取不當利益9.醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途是？A.報銷住院醫(yī)療費用B.報銷門診慢性病費用C.支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療費用和購藥費用（門診、住院均可用，根據(jù)當?shù)卣撸〥.作為大額醫(yī)療費用報銷的保證金10.醫(yī)保欺詐防范工作需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等多方共同參與，這體現(xiàn)了？A.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的復(fù)雜性B.醫(yī)保反欺詐工作的系統(tǒng)性C.醫(yī)保欺詐行為的隱蔽性D.醫(yī)保政策的普惠性二、判斷題1.任何形式的虛構(gòu)就醫(yī)行為都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.參保人員將本人的醫(yī)保卡借給他人使用，無論是否知情，都屬于醫(yī)保欺詐行為。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有的醫(yī)保欺詐行為。（）4.對舉報查實的醫(yī)保欺詐行為，舉報人可以獲得相應(yīng)的物質(zhì)獎勵。（）5.醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鸨或_取，其負責(zé)人可能需要承擔(dān)刑事責(zé)任。（）6.只要是使用醫(yī)保基金進行的交易，就一定不是欺詐行為。（）7.“過度診療”只要不是有意的，就不屬于醫(yī)保欺詐的范疇。（）8.醫(yī)保反欺詐主要依靠行政監(jiān)管和刑事追責(zé)來實現(xiàn)。（）9.定點醫(yī)藥機構(gòu)可以通過提高藥品采購價格來彌補因反欺詐措施而減少的利潤。（）10.防范醫(yī)保欺詐需要加強對參保人員的宣傳教育，提高其風(fēng)險防范意識。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐，并列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐類型。2.參保人員可以從哪些方面觀察和識別潛在的醫(yī)保欺詐行為？3.政府在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取哪些主要的監(jiān)管措施？4.為什么說防范醫(yī)保欺詐需要個人、機構(gòu)和政府共同努力？四、案例分析題（背景材料）患者張三因急性闌尾炎入院治療，住院期間，其家屬多次找到主治醫(yī)生李某，要求醫(yī)生多開一些貴重的藥品（如某種進口抗生素、營養(yǎng)補充劑）以及做一些不必要的檢查（如CT、MRI），并暗示這些費用可以用醫(yī)保報銷。李某明知這些藥品和檢查并非必需，但為了獲得患者及家屬的“好印象”并可能獲取額外回扣，便一一滿足其要求。張三出院后，其鄰居發(fā)現(xiàn)其住院時間較短，癥狀似乎并不嚴重，且聽說其住院期間花費較高。根據(jù)上述材料，請回答：1.該案例中，是否存在醫(yī)保欺詐行為？如有，請指出具體哪些行為可能構(gòu)成欺詐？2.分析該案例中可能涉及的欺詐類型。3.如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調(diào)查此事？如果張三或其鄰居選擇舉報，您會如何引導(dǎo)或處理？試卷答案一、選擇題1.C解析：C選項描述的是參保人員正常的就醫(yī)行為，不屬于醫(yī)保欺詐。A、B、D選項均涉及虛構(gòu)事實或不當?shù)美?，符合醫(yī)保欺詐的定義。2.B解析：“掛床住院”的核心特征是病人并未實際住院接受治療，但形式上辦理了住院手續(xù)，目的是為了套取醫(yī)?；?，屬于典型的欺詐行為。3.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析、規(guī)則模型等技術(shù)手段，自動識別可疑交易和就醫(yī)行為模式，是反欺詐的重要技術(shù)手段。A是傳統(tǒng)審計方式，C是管理措施，D是政策調(diào)整，不是智能監(jiān)控本身。4.C解析：醫(yī)保部門通常設(shè)有專門的舉報投訴電話（如12393）和網(wǎng)站/APP平臺，是接收和處理醫(yī)保欺詐線索最直接、最官方的途徑。5.C解析：醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，醫(yī)保欺詐直接導(dǎo)致基金被非法侵占，增加基金支出，是對基金安全最直接、最主要的危害。6.A解析：A是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部通過建立審核流程和制度來防止欺詐發(fā)生的管理行為。B是培訓(xùn)和提升意識，C是技術(shù)和外部監(jiān)管手段，D是調(diào)整支付政策，并非機構(gòu)內(nèi)部管理措施。7.C解析：商業(yè)賄賂是指為獲取不正當利益，給予或收受財物的行為，這在醫(yī)藥領(lǐng)域可能表現(xiàn)為醫(yī)藥企業(yè)賄賂醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)使用其產(chǎn)品，或醫(yī)療機構(gòu)為獲取回扣進行欺詐，違反《反不正當競爭法》。8.A解析：串換藥品/診療項目指將不符合病情或報銷條件的項目（如藥品）換成符合條件的項目（如檢查）進行收費，以騙取醫(yī)?；?，A選項描述最符合此定義。9.C解析：根據(jù)多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保政策，個人賬戶資金主要用于支付門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用和購藥費用。10.B解析：醫(yī)保反欺詐涉及多個主體和環(huán)節(jié)，需要各方協(xié)同配合，體現(xiàn)了工作的系統(tǒng)性和整體性。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)保基金。虛構(gòu)就醫(yī)行為（如無病住院、虛構(gòu)診療記錄、掛床住院）完全違背了醫(yī)保基金支付的基本原則，屬于欺詐。2.√解析：無論是否知情，將醫(yī)?？ń栌杷耸褂茫伎赡軐?dǎo)致醫(yī)?；鸨挥糜诓划斚M，增加了監(jiān)管難度和基金風(fēng)險，按規(guī)定屬于欺詐騙保行為。3.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然能高效發(fā)現(xiàn)疑點，但無法識別所有欺詐行為，特別是涉及人情關(guān)系、內(nèi)部勾結(jié)或非常規(guī)手段的欺詐。它是一個重要的輔助工具，但不能完全替代人工審核和調(diào)查。4.√解析：許多地區(qū)的醫(yī)保反欺詐條例或相關(guān)政策中，都規(guī)定了對于提供重要線索查實醫(yī)保欺詐行為的舉報人，可以給予一次性現(xiàn)金獎勵或其他形式的表彰。5.√解析：如果醫(yī)療機構(gòu)因管理混亂、制度不健全等原因，導(dǎo)致發(fā)生嚴重的醫(yī)保欺詐案件，并造成重大損失，相關(guān)責(zé)任人可能因涉嫌詐騙罪等刑事犯罪而承擔(dān)刑事責(zé)任。6.×解析：使用醫(yī)?；疬M行交易，如果存在虛構(gòu)事實、不當?shù)美刃袨?，例如無病住院、過度診療、串換項目等，就屬于欺詐騙保行為，并非所有使用行為都不是欺詐。7.×解析：過度診療是否構(gòu)成欺詐，關(guān)鍵在于其是否具有主觀故意以及是否違反了診療規(guī)范和醫(yī)保支付政策。即使是無意或經(jīng)驗不足導(dǎo)致的過度診療，如果情節(jié)嚴重并涉及騙取醫(yī)?；?，也可能構(gòu)成欺詐。8.×解析：醫(yī)保反欺詐手段多樣，包括行政監(jiān)管（處罰）、刑事追責(zé)（法律制裁）、技術(shù)監(jiān)控（智能系統(tǒng)）、民事追償（向責(zé)任人索賠）以及社會監(jiān)督（舉報）等多種方式，并非僅限于這兩者。9.×解析：合規(guī)經(jīng)營、合理定價是醫(yī)藥機構(gòu)的基本要求。通過欺詐手段獲取的不正當利潤是違法的，且不可持續(xù)。依靠欺詐彌補利潤會助長更嚴重的違規(guī)行為，損害機構(gòu)自身長遠發(fā)展。10.√解析：加強對參保人員的宣傳教育，使其了解醫(yī)保政策和欺詐行為的表現(xiàn)，能夠提高自身的辨別能力和風(fēng)險防范意識，自覺抵制欺詐行為，并積極參與舉報，是反欺詐工作的重要一環(huán)。三、簡答題1.答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?。其核心是虛構(gòu)事實或隱瞞真相，以獲取本不應(yīng)得的醫(yī)保待遇。常見的醫(yī)保欺詐類型包括：①醫(yī)療機構(gòu)類，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、掛床住院、分解住院、串換藥品/診療項目、過度診療、虛開費用等；②醫(yī)藥企業(yè)/零售藥店類，如虛開藥品、虛報費用、商業(yè)賄賂等；③個人類，如偽造病歷、騙取醫(yī)?？ㄐ畔ⅰ⑨t(yī)?？ń栌杷耸褂?、虛構(gòu)就醫(yī)行為等。2.答：參保人員可以從以下方面觀察潛在的醫(yī)保欺詐行為：①關(guān)注就醫(yī)行為的合理性，如是否出現(xiàn)短時間內(nèi)頻繁住院、異地頻繁就醫(yī)、住院時間與病情不符等情況；②留意藥品/診療項目的異常，如長期使用非治療必需的昂貴藥品、進行與病情不符的檢查或治療等；③觀察就醫(yī)過程中的異常現(xiàn)象，如醫(yī)務(wù)人員態(tài)度異常、過度推銷藥品或檢查、索取額外好處等；④留意醫(yī)保結(jié)算的細節(jié)，如費用明細異常、重復(fù)收費等；⑤警惕個人信息泄露風(fēng)險，防止醫(yī)?？ɑ騻€人身份信息被他人冒用。3.答：政府在防范醫(yī)保欺詐方面可以采取的主要監(jiān)管措施包括：①加強立法和制度建設(shè)，完善醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)體系；②加大行政監(jiān)管力度，對違規(guī)行為進行處罰；③運用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，建設(shè)智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升監(jiān)管效率和精準度；④開展專項治理行動，集中力量打擊重點領(lǐng)域和地區(qū)的欺詐行為；⑤暢通舉報渠道，鼓勵社會監(jiān)督，并保護舉報人合法權(quán)益；⑥加強部門協(xié)作，實現(xiàn)信息共享和聯(lián)合執(zhí)法；⑦開展醫(yī)保政策和反欺詐宣傳教育，提升全社會意識。4.答：防范醫(yī)保欺詐需要個人、機構(gòu)和政府共同努力，因為：①個人是醫(yī)保制度的參與者，其行為直接影響基金安全和制度公平，需要提高自身誠信意識和風(fēng)險防范能力，自覺遵守規(guī)定，并積極參與監(jiān)督舉報；②定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)保服務(wù)的提供者，直接面對患者，其管理水平和行為規(guī)范是防范欺詐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要加強內(nèi)部管理，完善審核機制，加強員工培訓(xùn)，履行誠信經(jīng)營責(zé)任；③政府是醫(yī)保制度的制定者和監(jiān)管者，負責(zé)政策設(shè)計、基金監(jiān)管、執(zhí)法處罰和宣傳教育，需要不斷完善制度體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加大打擊力度，營造公平有序的醫(yī)保環(huán)境。只有三方各司其職、各負其責(zé)、協(xié)同配合，才能構(gòu)建起有效的醫(yī)保反欺詐防線。四、案例分析題1.答：該案例中存在醫(yī)保欺詐行為。李某作為主治醫(yī)生，明知藥品和檢查非必需，卻為了獲取回扣而滿足患者家屬要求，這屬于“過度診療”并可能伴隨“商業(yè)賄賂”行為。患者家屬要求多開貴重藥品和做不必要的檢查，并暗示可能獲取回扣，這構(gòu)成了誘導(dǎo)行為。雖然張三本人可能不知情，但其家屬的行為以及醫(yī)生明知故犯都構(gòu)成了欺詐騙保的嫌疑。鄰居的觀察也提供了外部疑點。2.分析該案例中可能涉及的欺詐類型：①醫(yī)療機構(gòu)過度診療：醫(yī)生開具非必需的藥品和檢查，并可能存在誘導(dǎo)性。②（潛在）醫(yī)藥企業(yè)/個人商業(yè)賄賂：醫(yī)生可能因收受回扣而進行過度診療。③（潛在）虛構(gòu)或誘導(dǎo)就醫(yī)：雖然張三有真實病情，但家屬的要求和醫(yī)生的不當行為可能使就醫(yī)過程和費用偏離了必要的醫(yī)療需求。3.答：作為醫(yī)保監(jiān)管人員，調(diào)查此事會首先核實患者張三的住院記錄、病歷資料、費用明細清單等，確認診療行為是否符合醫(yī)療規(guī)范和病情需要。同時，會向張三本人（如果方便且知情）以及其家屬了解情況。接著，會調(diào)取該醫(yī)生李某的相關(guān)信息，了解其執(zhí)業(yè)資質(zhì)、過往記錄等，并可能對其進行調(diào)查取證，核實是否存在收受回扣等行為。還會關(guān)注相關(guān)藥品和檢查的合理性。