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文檔簡介

養(yǎng)老院老人健康檔案管理制度一、總則為全面、系統(tǒng)、連續(xù)地記錄在院老人的健康狀況與醫(yī)療護(hù)理過程,為老人提供精準(zhǔn)、個(gè)性化的健康服務(wù),同時(shí)規(guī)范養(yǎng)老院健康管理工作,保障醫(yī)療安全,提高服務(wù)質(zhì)量,特制定本制度。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合本院實(shí)際情況制定。本制度適用于本院所有入住老人的健康檔案建立、管理、使用與維護(hù)。健康檔案管理遵循真實(shí)性、完整性、保密性、動(dòng)態(tài)性和規(guī)范化的原則。二、健康檔案的建立與內(nèi)容(一)建檔對象與時(shí)機(jī)凡在本院辦理正式入住手續(xù)的老人,均應(yīng)在入院后規(guī)定時(shí)限內(nèi)建立個(gè)人健康檔案。對于緊急入住的老人,應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)補(bǔ)辦建檔手續(xù)。(二)檔案內(nèi)容構(gòu)成老人健康檔案應(yīng)包含以下核心內(nèi)容:1.個(gè)人基本信息:包括姓名、性別、出生日期、民族、籍貫、宗教信仰(可選)、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)(退休前)、主要聯(lián)系人及聯(lián)系方式、緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式、入住日期、入住合同編號(hào)(若有)等。2.健康評估資料:*入院健康評估:包括既往病史、現(xiàn)病史、家族病史、過敏史(藥物、食物及其他)、重要手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史等。*生活習(xí)慣評估:包括飲食偏好、睡眠習(xí)慣、吸煙飲酒史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。*身體功能評估:包括視力、聽力、言語能力、吞咽功能、活動(dòng)能力(如臥床、坐輪椅、攙扶行走、獨(dú)立行走)、日常生活自理能力(ADL)評分等。*精神心理狀態(tài)評估:包括認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)、有無焦慮抑郁傾向、精神行為癥狀等。*社會(huì)適應(yīng)與交往能力評估。3.醫(yī)療文書資料:*歷次體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查報(bào)告及結(jié)果摘要。*醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄。*醫(yī)囑單(長期、臨時(shí))及執(zhí)行情況記錄。*護(hù)理記錄單,包括基礎(chǔ)護(hù)理、??谱o(hù)理、病情觀察記錄。*康復(fù)治療計(jì)劃及實(shí)施記錄。*中醫(yī)辨證施護(hù)及調(diào)理記錄(若有)。4.知情同意與授權(quán)文件:包括老人或其監(jiān)護(hù)人(代理人)簽署的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理知情同意書、委托書、放棄治療或搶救同意書(若有)等。5.健康監(jiān)測與隨訪記錄:包括日常體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖等生命體征監(jiān)測記錄,以及出院后或外院就診后的隨訪記錄。6.重要健康事件記錄:如跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、院內(nèi)感染等不良事件的經(jīng)過、處理及轉(zhuǎn)歸記錄。7.藥物管理記錄:包括目前用藥清單(名稱、劑量、用法、頻次、起止時(shí)間、主要不良反應(yīng))、既往重要用藥史、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。8.健康宣教與指導(dǎo)記錄:對老人及家屬進(jìn)行的健康知識(shí)宣教、康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等記錄。9.健康小結(jié)與評估:定期(如每季度、每半年或年度)對老人健康狀況進(jìn)行的總結(jié)與評估。三、健康檔案的管理與使用(一)檔案保管1.健康檔案應(yīng)統(tǒng)一存放于指定的檔案柜或檔案室,做到整潔、有序、安全。檔案柜應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光等條件。2.建立檔案索引目錄,便于快速查找。每位老人檔案應(yīng)設(shè)有唯一的檔案編號(hào)。3.電子健康檔案應(yīng)建立嚴(yán)格的權(quán)限管理和數(shù)據(jù)備份制度,確保數(shù)據(jù)安全和完整,防止信息丟失或泄露。定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份,并妥善保存?zhèn)浞萁橘|(zhì)。(二)查閱與借閱1.本院醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱老人健康檔案,須經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人同意后,在指定地點(diǎn)查閱,并進(jìn)行查閱登記。2.未經(jīng)老人本人或其監(jiān)護(hù)人(代理人)同意,不得向無關(guān)人員泄露檔案內(nèi)容。因法律訴訟、公共衛(wèi)生事件等特殊情況需提供檔案資料時(shí),須經(jīng)院長批準(zhǔn),并由專人負(fù)責(zé)提供,同時(shí)做好記錄。3.外單位(如醫(yī)院、疾控中心等)因工作需要查閱或復(fù)制檔案資料,須持單位有效證明及本人有效身份證件,經(jīng)院長或分管醫(yī)療負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,由檔案管理人員陪同查閱或復(fù)制,并履行登記手續(xù)。4.檔案原則上不得帶出檔案室。確因特殊情況(如轉(zhuǎn)院、會(huì)診)需要借閱時(shí),須經(jīng)院長或分管醫(yī)療負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),明確歸還時(shí)限,并由借閱人負(fù)責(zé)檔案的安全和完整。借閱檔案一般不得超過規(guī)定期限,逾期未還應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。(三)保密原則1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī),尊重老人隱私權(quán)。2.所有接觸健康檔案的工作人員均負(fù)有保密責(zé)任,嚴(yán)禁私自復(fù)制、摘抄、傳播、泄露檔案內(nèi)容。3.對老人的個(gè)人信息和健康資料,應(yīng)作為機(jī)密信息進(jìn)行管理。定期對工作人員進(jìn)行保密教育和培訓(xùn)。(四)檔案更新與維護(hù)1.健康檔案應(yīng)保持動(dòng)態(tài)更新,確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。老人的健康狀況、診療護(hù)理措施、用藥情況等發(fā)生變化時(shí),相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、規(guī)范地記錄于檔案中。2.每次醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)結(jié)束后,相關(guān)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并歸入檔案。3.定期對檔案進(jìn)行整理、核對,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,確保檔案資料的連續(xù)性和完整性。對于殘缺、破損的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)或復(fù)制。(五)檔案的轉(zhuǎn)遞與銷毀1.老人轉(zhuǎn)院時(shí),可根據(jù)接收機(jī)構(gòu)要求及老人或其監(jiān)護(hù)人(代理人)意愿,復(fù)制相關(guān)檔案資料并加蓋公章后轉(zhuǎn)遞,原件由本院保存。轉(zhuǎn)遞過程需有記錄。2.老人離院(非轉(zhuǎn)院)或死亡后,其健康檔案應(yīng)按規(guī)定整理、編號(hào)、登記后,由檔案室統(tǒng)一保存。保存期限參照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.超過保存期限的檔案,需經(jīng)院長批準(zhǔn)后,由兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷,并做好銷毀記錄。嚴(yán)禁個(gè)人私自銷毀檔案。四、健康檔案的責(zé)任分工1.院長:對本院老人健康檔案管理工作負(fù)總責(zé),確保制度落實(shí)和必要的資源投入。2.醫(yī)務(wù)部門(或指定醫(yī)療負(fù)責(zé)人):負(fù)責(zé)健康檔案管理制度的具體組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作,確保檔案質(zhì)量。3.醫(yī)護(hù)人員:嚴(yán)格按照本制度要求,準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地采集、記錄、整理和更新老人健康信息,對所記錄內(nèi)容的真實(shí)性和規(guī)范性負(fù)責(zé)。4.護(hù)理員:協(xié)助收集老人日常健康觀察信息,及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋,并參與相關(guān)記錄的輔助工作。5.檔案管理員(若設(shè)):負(fù)責(zé)檔案的日常保管、整理、索引、查閱登記、安全保密及到期檔案的處理等工作。五、附則1

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