胎盤(pán)早剝搶救標(biāo)準(zhǔn)操作流程胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科臨床中極為兇險(xiǎn)的急癥，其起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，將嚴(yán)重威脅母兒生命安全。為最大限度保障母嬰預(yù)后，建立一套科學(xué)、規(guī)范、高效的搶救流程至關(guān)重要。本流程旨在為臨床一線醫(yī)護(hù)人員提供清晰的行動(dòng)指引，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與時(shí)效性，以期在緊急情況下能夠迅速、有序、有效地開(kāi)展搶救工作。一、快速識(shí)別與早期預(yù)警胎盤(pán)早剝的早期識(shí)別是改善預(yù)后的關(guān)鍵。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻保持高度警惕，對(duì)存在高危因素（如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腹部外傷、胎膜早破、高齡、多產(chǎn)、吸煙、可卡因?yàn)E用史等）的孕婦加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。1.臨床表現(xiàn)評(píng)估：*腹痛：突發(fā)性、持續(xù)性、劇烈腹痛，可伴有腰背痛，程度與剝離面積相關(guān)。*陰道出血：可為顯性出血（陰道流血）或隱性出血（血液積聚于宮腔內(nèi)，陰道流血不多但貧血明顯）。需注意，陰道出血量與病情嚴(yán)重程度不一定成正比。*胎心異常：胎心率監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)基線變異消失、減速（晚期減速、變異減速甚至正弦波），嚴(yán)重時(shí)胎心消失。*子宮張力增高：子宮呈板狀硬，壓痛明顯，宮底升高，胎位不清。*休克癥狀：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等，提示病情危重，可能為大面積剝離或伴有嚴(yán)重內(nèi)出血。2.輔助檢查：*超聲檢查：可作為初步篩查手段，觀察胎盤(pán)位置、厚度、胎盤(pán)后血腫等征象。但需注意，超聲檢查陰性不能完全排除胎盤(pán)早剝，尤其是早期或隱性剝離。*胎心監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)是評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況最直接的方法，一旦出現(xiàn)異常，需高度警惕。*實(shí)驗(yàn)室檢查：立即急查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體）、肝腎功能、電解質(zhì)、血型及交叉配血。重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能指標(biāo)，以早期發(fā)現(xiàn)休克及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。二、立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作一旦高度懷疑或確診胎盤(pán)早剝，應(yīng)立即啟動(dòng)產(chǎn)科急癥搶救預(yù)案，明確指揮者，快速調(diào)集相關(guān)人員，確保搶救團(tuán)隊(duì)高效協(xié)作。1.立即通知：接診醫(yī)師立即通知上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）、產(chǎn)科主任，并同時(shí)通知麻醉科、新生兒科、手術(shù)室、血庫(kù)等相關(guān)科室做好緊急手術(shù)及搶救準(zhǔn)備。明確告知疑似診斷及病情危重程度。2.人員到位：確保產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)（產(chǎn)房或手術(shù)室）。3.明確分工：在主診醫(yī)師或科室主任統(tǒng)一指揮下，明確各成員職責(zé)，如負(fù)責(zé)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇、手術(shù)準(zhǔn)備、新生兒搶救等，確保各項(xiàng)措施有條不紊進(jìn)行。三、初步評(píng)估與基礎(chǔ)生命支持在團(tuán)隊(duì)到達(dá)的同時(shí)，立即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行初步評(píng)估，并開(kāi)始基礎(chǔ)生命支持。1.母親狀況評(píng)估：快速評(píng)估意識(shí)、呼吸、循環(huán)狀態(tài)（血壓、脈搏、心率、血氧飽和度），判斷休克程度。2.胎兒狀況評(píng)估：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危，為終止妊娠方式的選擇提供依據(jù)。3.基礎(chǔ)措施：*吸氧：立即給予高流量面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。*體位：取平臥位或休克體位（頭部略低，下肢抬高），以增加回心血量。*生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量，并記錄。四、關(guān)鍵干預(yù)措施（一）積極糾正休克，維持有效循環(huán)血容量胎盤(pán)早剝常因急性大量失血導(dǎo)致失血性休克，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量是搶救成功的基礎(chǔ)。1.建立靜脈通路：立即開(kāi)通至少兩條以上大口徑靜脈通路（16G或18G留置針），首選上肢或頸內(nèi)/鎖骨下靜脈。一條通路專供輸血，另一條通路用于輸注晶體液、膠體液及藥物。2.液體復(fù)蘇：遵循“先晶體后膠體，先快后慢”的原則。*晶體液：首選平衡液，快速輸注。*膠體液：在晶體液輸注基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓及組織灌注情況，可考慮輸注人工膠體或血漿。*輸血治療：根據(jù)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及出血量，盡早啟動(dòng)輸血。對(duì)于嚴(yán)重出血或有凝血功能障礙傾向者，應(yīng)實(shí)施成分輸血，包括紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以糾正貧血、補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防和治療DIC。輸血過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：除生命體征外，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量（留置導(dǎo)尿管，維持尿量>30ml/h）、中心靜脈壓（必要時(shí)）、血?dú)夥治龅?，指?dǎo)液體復(fù)蘇。（二）盡快、安全地終止妊娠胎盤(pán)早剝一旦確診，胎兒娩出是終止胎盤(pán)剝離、控制出血、挽救胎兒生命的根本措施。終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等綜合判斷，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理及快速?zèng)Q策。1.陰道分娩：*指征：孕婦一般情況良好，出血不多，生命體征平穩(wěn)；胎盤(pán)剝離面積小，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩；胎兒已死亡或孕周較小、無(wú)存活可能。*處理：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況下，人工破膜，減少宮腔壓力，促進(jìn)子宮收縮，并靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、陰道出血量及子宮張力變化。一旦出現(xiàn)病情加重或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)。2.剖宮產(chǎn)術(shù)：*指征：孕婦病情危重，出現(xiàn)休克或已有DIC征象；胎盤(pán)剝離面積大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩；胎兒窘迫或胎心已消失；破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，病情惡化。*術(shù)前準(zhǔn)備：在積極抗休克的同時(shí)，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、麻醉評(píng)估等。*麻醉選擇：根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇合適的麻醉方式。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮硬膜外阻滯，但若存在休克、凝血功能障礙或緊急情況，應(yīng)選擇全身麻醉，以確?？焖?、安全地實(shí)施手術(shù)。*手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便快速娩出胎兒。胎兒娩出后，立即宮體注射縮宮素，并按摩子宮促進(jìn)收縮。若胎盤(pán)粘連或剝離面出血洶涌，應(yīng)迅速徒手剝離胎盤(pán)，并采取有效措施止血（如宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合等）。若出血難以控制，危及產(chǎn)婦生命，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。*新生兒處理：新生兒科醫(yī)師應(yīng)提前到場(chǎng)，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。胎兒娩出后，立即評(píng)估并進(jìn)行相應(yīng)復(fù)蘇。（三）預(yù)防與處理并發(fā)癥胎盤(pán)早剝易并發(fā)DIC、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的防治：*監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體等）。*處理：關(guān)鍵在于早期去除病因（即終止妊娠），同時(shí)積極補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等）。肝素的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，僅在高凝狀態(tài)、病因短期內(nèi)無(wú)法去除時(shí)考慮小劑量應(yīng)用。2.產(chǎn)后出血的防治：*胎兒娩出后立即給予強(qiáng)效宮縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等）。*持續(xù)按摩子宮，檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。*若宮縮乏力性出血，可采用宮腔填塞（球囊或紗條）、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮壓縮縫合術(shù)等方法。*對(duì)于難以控制的大出血，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命。3.急性腎功能衰竭的防治：*積極糾正休克，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，是預(yù)防腎衰的關(guān)鍵。*密切監(jiān)測(cè)尿量，若出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，應(yīng)及時(shí)檢查腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，考慮血液透析治療。五、產(chǎn)后管理與多學(xué)科協(xié)作胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦產(chǎn)后仍需嚴(yán)密觀察，警惕遲發(fā)性出血及其他并發(fā)癥。1.轉(zhuǎn)入ICU：對(duì)于病情危重、合并休克、DIC、多器官功能障礙的產(chǎn)婦，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)及器官功能支持治療。2.繼續(xù)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、陰道出血量、子宮收縮情況、尿量、血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，直至病情穩(wěn)定。3.支持治療：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染等。4.多學(xué)科協(xié)作：根據(jù)產(chǎn)婦并發(fā)癥情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（如血液科、腎內(nèi)科、ICU等）會(huì)診，共同制定治療方案，提高救治成功率。