消化內(nèi)鏡操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施

一、概述

內(nèi)鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯誤等情況均

可引起嚴(yán)重后果，但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會經(jīng)歷或多或少的并

發(fā)癥事件。早期識別并發(fā)癥并進行妥善處理對維持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。

二、內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

(一)出血

消化道內(nèi)鏡檢查中日血發(fā)生率為0.01%?0.13%,最常見的出血部位是胃。

內(nèi)鏡操作和活檢所致的Mallory-Weiss撕裂或者對曲張靜脈的損傷均會誘發(fā)出血,

內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的MalloryTeiss撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎測，一般預(yù)

后較好，無需特殊治療。此外，內(nèi)鏡活檢可致出血，尤其是長期應(yīng)用抗凝藥物者。

預(yù)防措施：

(1)填寫知情同意書

(2)操作前詳細詢問病史，尤其是長期服用抗凝藥物史；

(3)操作過程中，少注氣，操作輕柔，禁忌暴力操作。

處理措施：

(1)如有長期服用抗凝藥物病史，應(yīng)避免行內(nèi)鏡活檢，或建議停用抗凝藥物

恰當(dāng)時間后再行檢查；

(2)活檢后少量出血觀察是否可自行凝固；

(3)活動性出血可局部噴灑1：10000腎匕腺素，無效可選擇粘膜下注射、

鈦夾止血、氧氣刀止血、高頻電止血；

(4)在止血的同時酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；

(5)止血后酌情留院觀察；

(6)止血無效通知外科處理。

(二)穿孔

上消化道內(nèi)鏡檢查口穿孔發(fā)生率為0.02%?0.22%。上消化道內(nèi)鏡所致穿孔

最常見的部位是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約0.03機頸段食管易穿孔多

源于解剖學(xué)因素，即Zenker憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原

因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹?，如腫瘤、狹窄、重度炎癥等。術(shù)者缺乏經(jīng)驗以及患者

不合作也是重要因素。與食管穿孔有關(guān)的最常見的病變?yōu)槭彻芟?/3芟性或惡性

病變引起的狹窄。上消化道內(nèi)鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患

者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時注氣過多及潰瘍部位的活檢均可導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍穿

孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。診斷性結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的穿孔發(fā)生

率在0%?0.9%之間。最常見的部位是直腸-乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界處。

結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸炎或手術(shù)等因素造成乙狀結(jié)腸固定于

盆腔時穿孔發(fā)生率較高。結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機械理和氣壓性

兩種。機械性原因主要是滑鏡、解祥、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、

狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常

因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直

腸。左半結(jié)腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素，氣體易逆行至

回腸并聚集在有病變的回腸伴，從而造成回腸的氣壓性穿孔。

預(yù)防措施：

（1）填寫知情同意書；

（2）胃鏡檢查進咽部時，直視下進鏡，忌盲進，動作輕柔，不暴力進鏡；

（3）結(jié)腸鏡檢查時要求循腔進鏡，少滑鏡，解祥時動作輕柔，觀察病人反應(yīng)，

反應(yīng)劇烈應(yīng)及時停止操作；

（4）既往有腹部手術(shù)史，懷疑腸粘連，或重度潰瘍性結(jié)腸炎等估計操作難度

大，應(yīng)及時請經(jīng)驗豐富上級醫(yī)師操作。

處理措施：

（1）胃鏡檢查后早期（6小時內(nèi)）出現(xiàn)皮下氣腫、難以解釋的腹痛等癥狀，

及時行立位透視觀察有無氣體溢出；必要時口服泛影葡胺觀察。經(jīng)檢查

確定為上消化道穿孔，及時行胃腸減壓，禁食，收住入院，并做相關(guān)治

療；

（2）結(jié)腸鏡檢查過程中如發(fā)現(xiàn)腸外器官，及時請上級醫(yī)師接替操作，嘗試內(nèi)

鏡下鐵夾夾閉穿孔，不成功及時請普外科會診，收住入院；

（3）結(jié)腸鏡檢查后病人出現(xiàn)難以解釋腹痛，及時行立位透視觀察有無腹腔游

離氣體；確定為穿孔后，及時行禁食，胃腸減壓，收住入院，并做相關(guān)

治療，并及時請普外科會診；

（4）遲發(fā)性穿孔及時請普外科會診。

（三）內(nèi)鏡嵌頓

內(nèi)鏡嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。多發(fā)生在翻轉(zhuǎn)胃鏡檢查胃底時

患者突然劇烈惡心，導(dǎo)致內(nèi)鏡呈U形嵌頓于食管腔。

預(yù)防措施：翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡檢查胃底時，緩慢退鏡，多與患者溝通，減輕病人惡心、

嘔吐等反應(yīng)。

處理措施：

（1）安撫病人情緒；

（2）經(jīng)胃鏡注入利多卡因膠漿、石蠟油；

（3）肌注地西泮、丁澳東嶷宕堿，必要時可予以靜脈麻醉；

（4）X線透視下嘗試解除內(nèi)鏡的嵌頓。

（5）如伴曲持續(xù)存在則需緊急外科手術(shù)。

（四）麻醉意外

1,預(yù)防措施：由麻醉醫(yī)師詳細詢問、填寫、告知知情同意書；并備搶救藥品及加

壓呼吸皮球。

2.處理措施：協(xié)助麻醉科醫(yī)師進行搶救。

（五）墜床

1.預(yù)防措施：

（1）檢查治療過程時刻有相關(guān)人員看護；

（2）在病人麻醉蘇醒時由操作者上翻診療床兩測護欄確保病人不發(fā)生墜床；年老

體弱下床時由家人或醫(yī)者扶助C

2.處理規(guī)范：

（1）及時檢查有無受傷；

（2）酌情進行檢查，如X線檢查等；

（3）確定是否留院觀察。

（六）低血糖癥

1.預(yù)防措施：

（1）年老體弱者在腸道準(zhǔn)備時或禁食時間較長時可囑其適當(dāng)飲用糖水或含服糖塊;

（2）及時溝通：如出現(xiàn)饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、肢

體顫抖等不適，及時告知醫(yī)護人員。

2.處理措施：

（1）囑病人平臥；保持呼吸道通暢，吸氧，保持血氧飽和度95%以上，進一步監(jiān)

護心電、血壓、脈搏和呼吸。

（2）可口服者，口服50%葡萄糖液100?200ml；也可給予糖類飲食飲料。

（3）嚴(yán)重者：建立靜脈通道，給予50%葡萄糖液50~100ml靜脈注射，繼而10%

葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。

（4）適時轉(zhuǎn)送急診科。

（七）癲癇發(fā)作

1.預(yù)防措施：詳細詢問有無類似病史，溝通風(fēng)險，簽知情同意書。

2.處理措施

（1）應(yīng)立即停止操作，將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶。

<2）滯留牙墊或?qū)⒗p有紗布壓舌板放入上下臼齒之間，抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌

物。

（3）給予吸氧、吸痰。因抽風(fēng)而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內(nèi)關(guān)穴等。

（4）適時建立靜脈通道，以便迅速給藥，抽風(fēng)不止，可給予安定每次10-20噸靜

脈緩注、肌注或苯巴比妥鈉0.1g,肌注。

（5）防止墜床及碰傷；保持安靜，減少不必要的操作及刺激。

（6）在上述搶救的同時，通知急診科或其他相關(guān)科室專業(yè)人員進行救護，適時

轉(zhuǎn)送急診科。

（A）心跳呼吸驟停

1.預(yù)防措施

（1）簽知情同意書；

（2）檢查前完善心電圖檢查，有明顯異常者建議其改做其他檢查；

2.處理措施

（1）及時啟動科室心跳呼吸驟停搶救方案。

（2）及時請麻醉科、重癥監(jiān)護室會診。

三、內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

（一）出血

上消化道息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率約為0.2%?7%,術(shù)后即刻（24小時內(nèi)）

出血主要原因是息肉切除過程中電凝不完全，而遲發(fā)（息肉切除術(shù)后數(shù)天）出血

則源于息肉切除部位的潰瘍形成。結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率為0.67%?3.3%,

發(fā)生于24小時內(nèi)的出血常由凝固的焦痂脫落引起，而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血則

由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。

預(yù)防措施：

（1）術(shù)前詢問病史，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

（2）術(shù)前認真校試器械；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）圈套器收緊應(yīng)緩慢，用力適當(dāng)；

（5）操作過程保持視野清楚；

（6）正確選擇高頻電的電流強度；

（7）按照電凝后電切，逐漸切割的原則，粗蒂、無蒂息肉需交替使用電凝、

電切電流。

（8）術(shù)后避免重體力活動1-2周，注意少渣飲食。

處理措施

（1）術(shù)后少量出血可觀察是否可自行凝固；

（2）活動性出血可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氨氣刀止血、高頻電止血等；

（3）在止血的同時酌情建立輸液通道，保持患者血壓平穩(wěn)；

（4）止血后酌情留院觀察；

（5）止血無效通知外科處理。

（二）穿孔

息肉切除術(shù)后穿孔多見于胃底息肉及結(jié)腸息肉切除后。穿孔的原因包括圈套

器誤套正常黏膜、過度灼燒、圈套器與對側(cè)腸壁接觸、息肉頂端與對測腸壁接觸

（息肉切除時電流通過息肉頂端傳到對側(cè)腸壁）等。

預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)息肉圈套切割點應(yīng)稍遠離胃腸管壁；

(4)圈套后鋼絲要確認收緊，然后向腔內(nèi)提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘

膜套入；

(5)選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β?，在足夠凝固基礎(chǔ)上避免通電時間過長；

(6)術(shù)后盡可能洗凈消化道腔內(nèi)氣體；

(7)術(shù)中通電時避免胃腸劇烈蠕動，如有劇烈蠕動應(yīng)立即斷電。

處理措施：

(1)術(shù)中胃、十二指腸穿孔，可考慮內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，

如禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染等，若保守治療失敗需盡早外

科干預(yù)。

(2)術(shù)中結(jié)腸穿孔，可嘗試內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療，如禁食、

抗菌藥物預(yù)防感染等，若保守治療失敗需盡早外科干預(yù)。

(3)術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)盡早外科干預(yù)，

(三)電凝綜合征

息肉切除術(shù)后因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應(yīng)引起電凝綜合征，

多發(fā)生于術(shù)后6-12小時，表現(xiàn)為局限性腹痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高和腹腔感染

等，多見于廣基無蒂息肉切除術(shù)后。

預(yù)防措施：

(1)術(shù)前認真校試器械；

(2)息肉圈套切割點應(yīng)稍遠離胃腸管壁；

(3)圈套后鋼絲要確認收緊，然后向腔內(nèi)提拉，形成天幕狀，避免將周圍粘

膜套入；

(4)選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β剩谧銐蚰袒A(chǔ)上避免通電時間過長。

處理措施：禁食，強有力抗菌藥物治療。

四、內(nèi)鏡下食管擴張/支架置入術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

(一)出血

一般由狹窄處瘢痕撕裂或腫瘤破裂引起，此外，食管的正常解剖生理特點，

支架本身存在的缺陷，支架置入術(shù)后的放療，不恰當(dāng)治療等是食管擴張/支架置入

術(shù)后出血的主要危險因素。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)擴張時動作輕柔，逐級擴張；

(5)食管支架型號選擇合適，置入位置恰當(dāng)，避免與食管壁成角°

(6)術(shù)后常規(guī)用抑酸劑、止血藥、粘膜保護劑等0

處理措施

(1)少量出血的處理：多為少量滲血，能自行停止，輕度出血者可給予去甲

腎上腺素等藥物口服。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓

下降、吐血或黑便等應(yīng)密切觀察出血量及性質(zhì)。

(2)大出血的急救治療：盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時

靜脈推注止血藥、血管收縮劑等；食管內(nèi)灌注冰鹽水；尋找出血相關(guān)動脈，球囊

導(dǎo)管或三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；請介入科、外科會診。

(二)穿孔/破裂

多發(fā)生在食管重度狹窄，擴張過程過快，腫瘤組織質(zhì)脆，導(dǎo)絲脫落等情況。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)擴張時動作輕柔，逐級擴張；

(5)時刻保證導(dǎo)絲不移位、不脫落；

(6)內(nèi)鏡無法通過狹窄段，可選擇在X線透視下操作。

(7)食管支架型號選擇合適，置入位置恰當(dāng)，避免與食管壁成角°

處理措施

(1)及時請外科會診；

(2)有手術(shù)禁忌癥，穿孔較小，密切監(jiān)護下可嘗試內(nèi)科保守治療°

(三)支架移位/脫落

容易發(fā)生在術(shù)前支架選擇不當(dāng)，術(shù)中狹窄段擴張過度，支架置入時定位不準(zhǔn)

確、支架膨脹不好，術(shù)后患者飲食不當(dāng)?shù)惹闆r。

預(yù)防措施：

(1)術(shù)前準(zhǔn)確判斷，選擇合適型號、長度的支架，保證與狹窄程度相適宜；

(2)狹窄段擴張適度，避免過度擴張；

(3)術(shù)中準(zhǔn)確定位，可選擇X線下雙定位；

(4)術(shù)后叮囑患者避免粗纖維飲食，避免進食大塊食物。

處理措施：

(1)輕微移位的可嘗試內(nèi)鏡下復(fù)位，不成功需取出支架重新放置；

(2)完全脫落者需內(nèi)鏡下取出，換用直徑較大的支架或采用嘴角掛線法防止

支架移位。

五、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

（一）出血

多發(fā)生在套扎過程中吸引力過大導(dǎo)致血管球破裂，套扎環(huán)過早脫落，套扎環(huán)

脫落后繼發(fā)食管潰瘍伴出血。

預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書，術(shù)前備血；

（2）術(shù)前認真校試器械，調(diào)節(jié)適當(dāng)吸引力；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）選擇合適血管套扎，過細、過粗均增加出血機會；

（5）吸引血管時避免過度吸引；

（6）恢復(fù)進食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)。

（7）操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護劑。

處理措施：

（1）術(shù)中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再套扎一次，套扎

失敗可選擇硬化劑治療；

（2）術(shù)中大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈

推注止血藥、生長抑素類藥物等；尋找出血血管，于出血部位肛側(cè)再次

套扎，套扎失敗可選擇硬化劑+組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二

囊管壓迫止血；防止誤吸；及時請介入科、外科會診。

（3）術(shù)后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜

合治療。

（二）食管狹窄

預(yù)防措施：避免在同一平面多次套扎；

處理措施：可選擇內(nèi)鏡下食管狹窄擴張術(shù)

六、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化治療術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10%?20%,

最多見的并發(fā)癥是食管潰瘍出血，其他還有食管穿孔、狹窄和菌血癥等。

（一）出血

硬化劑治療后食管黏膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)，可進一步發(fā)展至食管潰瘍，可

持續(xù)數(shù)周，潰瘍大多表淺而于3?4周后愈合，且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰

瘍發(fā)生率18%,可引起持久癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、

穿孔、痿管、出血等。

預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書，術(shù)前備血；

（2）術(shù)前認真校試器械；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射；

（5）恢復(fù)進食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)：

（6）操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護劑。

處理措施：

(1)術(shù)中少量出血可觀察，若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再次注射，或加用

組織粘合劑；

(2)術(shù)中大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈

推注止血藥、生長抑素類藥物等；尋找出血血管，于出血部位肛側(cè)再次注射硬

化劑+組織粘合劑治療；仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血；防止誤吸；及

時請介入科、外科會珍。

(3)術(shù)后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜

合治療。

(二)食管狹窄

硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時性吞咽困難，如后期加重則預(yù)示發(fā)生了食管狹窄，

領(lǐng)劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段不規(guī)則狹窄。食管狹窄發(fā)生率約為12%。食管潰瘍、反

復(fù)治療及大劑量使用硬化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關(guān)。

預(yù)防措施：

(1)避免大劑量注射硬化劑；

(2)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護劑，促進潰瘍愈合。

處理措施：

(1)有癥狀的食管狹窄可采用探條擴張治療，即使存在靜脈曲張也并非其絕

對禁忌征，但有食管大潰瘍時應(yīng)慎用。

(2)嚴(yán)重者可請外科會診行綜合治療。

(三)穿孔

硬化治療引起穿孔少見，發(fā)生率約0%?6%。內(nèi)鏡治療時的物理創(chuàng)傷可引起

即刻穿孔，但治療后7周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見，頻繁的硬化治療、大劑量或

高濃度硬化劑、活動性出血期內(nèi)治療、同時使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴(yán)重減退

等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)禁忌視野不清時暴力操作；

(5)避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射；

(6)嚴(yán)重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過每周1次。

處理措施

(1)一旦發(fā)生穿孔，估計穿孔較小，可嘗試禁食、胃腸減壓、胃場外營養(yǎng)等

保守治療

(2)內(nèi)科保守治療無效者及時行外科手術(shù)治療。

(三)菌血癥

約20%?50%的患者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，持續(xù)僅24?48小時,

多與硬化劑引起食管靜脈炎有關(guān)，一般無需特殊治療。15.4%的患者硬化治療后

出現(xiàn)菌血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致細菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹

腔膿腫、縱隔膿腫等。

預(yù)防措施：

(1)保證內(nèi)鏡設(shè)備的徹底消毒至關(guān)重要。

(2)嚴(yán)格無菌操作。

(3)插入注射針前，無菌生理鹽水沖洗鉗道；

(4)避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射；

(5)術(shù)前1小時口服或靜脈應(yīng)用青霉素或頭泡類抗生素。

(6)術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物1-3天。

處理措施

青霉素或頭泡類抗生素治療。青霉素類過敏可選擇林可霉素、阿奇霉素、克

拉霉素。

七、ERCP常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向

胰管和(或)膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程，主要并發(fā)癥包括出血、感染(膽管炎

等)、穿孔及胰腺炎等，死亡率為0.1%?0.2%。

(一)出血

出血是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的最常見的

原因。出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時到數(shù)天。明顯出血(定義為血紅蛋白下降超過30g/L

以上)的發(fā)生率約為1.9%,死亡率約為0.1%。在原括約肌切開處擴大切口、對

十二指腸乳頭狹窄或BillrothH式胃大部切除術(shù)后患者進行括約肌切開、對十二

指腸憩室內(nèi)乳頭進行切開、膽總管無擴張、存在凝血機制障礙、存在壺腹部腫瘤、

存在門脈高壓(尤其是肝功能為ChildC級)等因素均使出血危險性增加。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)切開軸線朝向11點鐘方向，盡量避免大切開；

(5)行十二指腸乳頭擴張時，應(yīng)緩慢擴張，大擴張時應(yīng)逐級緩慢擴張，避免

過快、粗暴擴張。

(6)進行各項操作時動作輕柔，避免粗暴動作。

(7)EST術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管，觀察引流膽汁顏色。

(8)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、止血藥物。

處理措施：

(1)術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓、心率變化，告知患者如出現(xiàn)心慌、出汗、頭

暈、嘔血、黑便等情況，及時匯報主管醫(yī)師或護士。

(2)少量出血可選擇內(nèi)科藥物保守治療。

(3)若出血量較大盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈

推注止血藥、生長抑素類藥物等；

(4)盡快行急診十二指腸鏡檢查，并行內(nèi)鏡下止血治療；不成功及時請介

入科、外科會診。

(二)術(shù)后胰腺炎

ERCP術(shù)后胰腺炎是指進行ERCP后出現(xiàn)無其他原因(穿孔等)可解釋的急性

胰腺炎的臨床表現(xiàn)，即腹痛、淀粉酶及外周血白細胞計數(shù)升高，需要住院治療超

過24小時者。診斷性ERCP檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3.9%0

預(yù)防措施：

(1)ERCP操作過程中，避免大劑量、快速高壓注射造影劑；

(2)避免胰管內(nèi)反復(fù)插入導(dǎo)管或?qū)Ыz，避免胰管顯影；

(3)避免用力過大、反復(fù)插入導(dǎo)管或使月尖頭導(dǎo)管，可能引起造影劑注入

黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。

(4)保證內(nèi)鏡器械充分嚴(yán)格消毒。

(5)術(shù)前肛塞口引味美辛栓。

(6)ERCP后禁食或避免高脂飲食。

處理措施：

一旦確定發(fā)生術(shù)后胰腺炎，按照胰腺炎治療常規(guī)進行處理。

(三)感染

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械，保證器械嚴(yán)格消毒；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。

(8)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

處理措施：

(1)充分引流，可選擇鼻膽管或支架；

(2)上述辦法引流不暢時，盡快行PTCD外引流;

(3)及時、足量應(yīng)用抗生素。

(四)穿孔

穿孔可發(fā)生于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管，大多在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時出

現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸

后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫。小的穿孔有時很難發(fā)現(xiàn)，其臨

床表現(xiàn)易與急性胰腺炎相混渚，早期CT檢杳具有鑒別作用。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械，保證器械嚴(yán)格消毒；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)循腔進鏡，避免暴力拉鏡。

(5)術(shù)中操作動作輕柔，避免粗暴動作。

(6)導(dǎo)絲插入時應(yīng)輕柔，避免插入過深、過快。

(7)膽管或胰管支架置入時保證位置合適，避免外移位。

(8)術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)腹部CT檢查。

處理措施：

(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，可選擇鈦夾夾閉，鼻膽管引流，胃腸減壓；

(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，若鈦夾夾閉不全，應(yīng)行鼻膽管引流、胃腸減壓，術(shù)后

嚴(yán)格禁食，抗菌藥物預(yù)防感染，若經(jīng)24?48小時的積極治療后病情仍

未見改善則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

(3)術(shù)后穿孔應(yīng)及時請外科會診。

(五)支架阻塞和移位

在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、出血、膽管-

十二指腸疹外，在長期放置后還易出現(xiàn)膽管黏膜上皮增生性反應(yīng)，嚴(yán)重時引起支

架阻塞。惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫瘤細胞過度生長也易引起支架阻塞。盡管金

屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機會明顯降低，但腫瘤或炎性組織過度噌生仍然是

很大的問題，直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。

預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)膽管或胰管支架置入時保證位置合適，遠端要越過狹窄段。

(5)定期更換支架。

處理措施：

(1)支架堵塞及時更換支架，或選擇大口徑支架；

(2)支架內(nèi)移位可選擇用取石球囊脫出，根據(jù)具體情況決定是否再次置入支

架；

(3)支土外移位應(yīng)用圈套器取出，根據(jù)具體情況決定是否再次置入支架。

八、ESD/ESE/EFR常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施

(一)出血

1.預(yù)防措施：

(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

(2)術(shù)前認真校試器械；

(3)術(shù)者與助手配合默契；

(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)裸露血管，及時預(yù)防性止血：較小血管可用各種切開刀或APC

直接電凝，較粗血管用止血鉗鉗夾后電凝；

(5)術(shù)后至少禁食24小時，恢復(fù)進食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流

質(zhì)；

(6)操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護劑。

2.處理措施：

(1)少量出血通過電凝鉗電凝止血，或在不影響操作下應(yīng)用止血夾夾閉止血;

(2)大量出血，盡快建立靜脈通道補充血容量，必要時輸血，同時靜脈推注

止血藥、生長抑素類藥物等；盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血血管并給予止血處理；

防止誤吸；及時請外科會診。

（3）術(shù)后遲發(fā)性出血，可選擇再次內(nèi)鏡下治療，或請介入科、外科會診行綜

合治療。

（二）穿孔

1.預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

（2）術(shù)前認真校試器械；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）盡量縮短手術(shù)時間；

（5）注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體

（6）術(shù)后至少禁食24小時，恢復(fù)進食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流

質(zhì)；

（7）對于操作時間較長者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護

劑、抗菌藥物預(yù)防感染。

（8）嚴(yán)密觀察患者胸、腹部體征，如有不明原因的胸痛或腹痛，及時行胸、

腹部CT檢查。

2.處理措施：

（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，及時應(yīng)用鈦夾夾閉，創(chuàng)面較大可應(yīng)用尼龍圈輔助“荷

包縫合”，吸凈消化道管腔內(nèi)氣體和液體，術(shù)后禁飲食，胃腸減壓，抗

菌藥物預(yù)防感染；

（2）內(nèi)科保守治療無效，及時請外科手術(shù)治療。

（3）術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)及時請外科會診。

（三）感染

1.預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

（2）術(shù)前認真校試器械，嚴(yán)格使用一次性附件；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）盡量縮短手術(shù)時間；

（5）注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體

（6）術(shù)后至少禁食24小時，恢復(fù)進食后，應(yīng)從流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流

質(zhì)；

（7）對于操作時間較長者，操作后常規(guī)胃腸減壓，應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護

劑、抗菌藥物預(yù)防感染。

（8）嚴(yán)密觀察患者胸、腹部體征，如有不明原因的胸痛或腹痛，及時行胸、

腹部CT檢查。

2.處理措施：

（1）廣譜抗生素治療；

（2）內(nèi)科保守?zé)o效時，及時請外科會診，行綜合治療。

（四）瘤體丟失

1.預(yù)防措施：

（1）行內(nèi)鏡下瘤體剝離時需保持瘤體向腔內(nèi)剝離；

（2）可應(yīng)用牙線輔助；

（3）瘤體剝離成功后，及時將瘤體取出或置入胃底。

2.處理措施：

（1）若瘤體掉入腹腔、胸腔，需及時請普外科或胸外科行腔鏡尋找瘤體；

（2）若瘤體掉入腸腔，可與患者家屬密切溝通，等待瘤體自行排出，或至

上級醫(yī)院行電子小腸鏡取出。

（五）食管狹窄

L預(yù)防措施

（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽知情同意書；

（2）術(shù)前認真校試器械；

（3）術(shù)者與助手配合默契；

（4）盡量避免環(huán)周切除；

（5）無法避免環(huán)周切除，術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素。