2025年病歷競賽試題及答案一、基礎理論題1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診后1小時內B.接診后30分鐘內C.診療活動結束后即時D.患者離院后2小時內答案：C

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條明確規(guī)定，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在診療活動結束后即時完成。2.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其目的是？答案：確保電子病歷內容的真實性、完整性及可追溯性

解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十三條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需通過身份標識和識別手段，防止非授權修改，保障病歷的法律效力。3.住院病歷中“入院記錄”應當于患者入院后幾小時內完成？()答案：24

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十八條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。4.以下哪項不屬于病歷中“既往史”的內容？A.預防接種史B.手術外傷史C.藥物過敏史D.月經生育史答案：D

解析：既往史包括患者過去的健康狀況和疾病史，如預防接種史、手術外傷史、藥物過敏史等；月經生育史屬于個人史或婚育史范疇（《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條）。5.死亡病例討論記錄應當在患者死亡后幾日內完成？()答案：7

解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中規(guī)定，死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成，特殊病例（如尸檢病例）可延長至尸檢報告出具后1周內。二、書寫規(guī)范題6.簡述現(xiàn)病史書寫的核心要素。(1).起病情況與患病時間（包括誘因或原因）

(2).主要癥狀的特點（部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）

(3).病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)）

(4).伴隨癥狀（與主要癥狀相關或鑒別診斷的陰性癥狀）

(5).診治經過（外院檢查、診斷、治療及效果）

(6).一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）答案：如上

解析：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的關鍵內容，需全面反映病情動態(tài)變化，為診斷提供依據(jù)（《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條）。7.以下為某門診病歷片段，指出其中3處書寫不規(guī)范問題：“患者1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃痰，自測體溫38.5℃，未處理。否認藥物過敏史。查體：T38.6℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。診斷：上感。處理：頭孢克肟0.1gtidpo?！贝鸢福?/p>

(1).主訴未單獨列出（應明確“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1天”）；

(2).查體未記錄咽部情況（上感需檢查咽部是否充血、扁桃體是否腫大）；

(3).藥物用法未標注療程（“tidpo”需補充“連用3天”等）；

(4).未記錄過敏史確認方式（如“否認青霉素類藥物過敏史”需具體說明）。解析：門診病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷、處理措施等要素，且關鍵信息需完整（《病歷書寫基本規(guī)范》第十一條）。8.電子病歷中“手術同意書”必須包含的內容不包括？A.患者姓名、性別、年齡B.手術名稱、風險及替代方案C.醫(yī)師簽名與患者/委托人簽名D.手術器械生產廠家信息答案：D

解析：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十九條規(guī)定，手術同意書需包含患者基本信息、手術風險、替代方案及醫(yī)患雙方簽名，器械生產廠家信息非必須內容。9.填空題：搶救記錄應當在搶救結束后____小時內據(jù)實補記，并注明補記時間。答案：6

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。10.判斷題：住院患者的體溫單中，“手術（操作）后天數(shù)”應當自手術（操作）當日開始計數(shù)，連續(xù)記錄至術后14天。()答案：√

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》附錄《住院病歷書寫內容及格式》中明確，手術后天數(shù)自手術當日開始計數(shù)，記錄至術后14天或出院。三、質量評價題11.根據(jù)《病歷質量評價標準》，以下哪項屬于“丙級病歷”的判定標準？A.缺首次病程記錄B.主要診斷錯誤C.手術同意書無患者簽名D.上級醫(yī)師查房記錄未在48小時內完成答案：A

解析：《病歷質量評價標準》規(guī)定，缺首次病程記錄、缺入院記錄、缺死亡記錄等屬于丙級病歷（最嚴重等級）；主要診斷錯誤、簽名不全等屬于乙級病歷。12.簡述病歷質量控制的三級體系構成。(1).一級質控：經治醫(yī)師自我檢查與科室質控員實時監(jiān)控；

(2).二級質控：科室質量與安全管理小組定期抽查（每周/月）；

(3).三級質控：醫(yī)院病歷質量管理委員會（醫(yī)務部門）終末質控與反饋。答案：如上

解析：三級質控體系是保障病歷質量的核心機制，覆蓋環(huán)節(jié)質控與終末質控，確保病歷書寫的及時性、完整性和準確性。13.某病歷中“出院診斷”順序為：①肺炎；②高血壓3級；③2型糖尿?。虎芄跔顒用}粥樣硬化性心臟病。根據(jù)規(guī)范，正確的排序應為？答案：④冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；①肺炎；②高血壓3級；③2型糖尿病

解析：出院診斷排序需遵循“主要診斷在前，并發(fā)癥在后；本科疾病在前，他科疾病在后；原發(fā)病在前，繼發(fā)癥在后”原則。本例中冠心病為本次住院的主要治療目的，肺炎為本次發(fā)病的直接原因，故優(yōu)先排序。14.判斷題：病歷中所有簽名必須手寫，電子簽名不能替代。()答案：×

解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需具備電子簽名功能，經實名認證的電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。15.簡答題：病歷缺陷分為哪幾類？每類列舉2項典型問題。(1).重度缺陷（丙級）：缺首次病程記錄、缺死亡病例討論記錄；

(2).中度缺陷（乙級）：主要診斷遺漏、手術記錄未在24小時內完成；

(3).輕度缺陷（甲級扣分項）：上級醫(yī)師簽名未手寫、體溫單記錄不連續(xù)。答案：如上

解析：病歷缺陷分類是質量評價的核心依據(jù)，不同等級對應不同的整改與處罰措施（《醫(yī)院病歷質量評價標準（2025版）》）。四、案例分析題16.病歷片段：入院記錄（2025年3月10日10:00）

患者張某，男，65歲，因“咳嗽3天”入院。3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，未診治。既往有“高血壓”史5年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，雙肺呼吸音清。輔助檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：WBC12.0×10?/L，N85%。初步診斷：上呼吸道感染；高血壓病。首次病程記錄（2025年3月10日14:00）

患者老年男性，咳嗽3天，查體無異常，考慮上感，予頭孢呋辛抗感染治療。問題：指出該病歷中存在的5處書寫缺陷，并提出改進建議。答案：

(1).主訴不規(guī)范：未體現(xiàn)癥狀程度（如“咳嗽3天”應補充“陣發(fā)性干咳”或“咳少量白痰”）；

(2).現(xiàn)病史遺漏關鍵信息：未記錄咳嗽是否伴發(fā)熱、咽痛、胸悶等伴隨癥狀；

(3).既往史不完整：未記錄高血壓病的最高血壓值、用藥情況（如“曾用硝苯地平10mgqd”）及控制情況；

(4).輔助檢查分析缺失：首次病程未對血常規(guī)結果（WBC及中性粒細胞升高）進行分析（提示細菌感染）；

(5).診療計劃不全面：未記錄血壓監(jiān)測頻率、降壓藥物調整方案（如“建議低鹽飲食，監(jiān)測血壓bid，加用氨氯地平5mgqd”）；

(6).查體不完整：未記錄咽部情況（如“咽部充血”或“扁桃體無腫大”）。解析：入院記錄需完整記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體及輔助檢查；首次病程需包含病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃，本例在多環(huán)節(jié)存在信息缺失（《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條、第二十二條）。17.病歷片段：手術同意書（2025年4月5日）

患者李某，女，42歲，擬行“腹腔鏡下膽囊切除術”。醫(yī)師告知：“手術可能出現(xiàn)出血、感染等風險，具體以術中情況為準。”患者簽名：李某（代）醫(yī)師簽名：王某某問題：指出該手術同意書的4處缺陷，并說明依據(jù)。答案：

(1).患者簽名為“代簽”，但未注明委托人關系（如“患者女兒張某代簽”）及授權依據(jù)（需附授權委托書）；

(2).風險告知不具體：未明確“出血”的具體風險（如“術中大出血需中轉開腹”）、“感染”的類型（如“腹腔感染、切口感染”）及其他常見風險（如“膽管損傷”）；

(3).未記錄替代治