2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范法律法規(guī)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后括號內(nèi)）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，下列哪個(gè)行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開具必要的診療項(xiàng)目，但收取高額費(fèi)用D.定點(diǎn)零售藥店串換藥品銷售，將非醫(yī)保目錄藥品冒充醫(yī)保目錄藥品銷售2.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，用人單位未按規(guī)定申報(bào)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收多少比例的滯納金？A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%3.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目的是什么？A.最大限度地?cái)U(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍B.不斷提高醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，防止欺詐騙保行為D.降低醫(yī)療服務(wù)的總體成本4.以下哪種行為屬于“過度診療”的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，開具了必要的檢查項(xiàng)目B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了盈利，給非治療需要的患者進(jìn)行不必要的手術(shù)C.參保人員因慢性病需要，長期在定點(diǎn)藥店購買處方藥D.醫(yī)生在患者康復(fù)后，仍繼續(xù)開具治療藥物5.醫(yī)保欺詐行為給醫(yī)?；鹪斐傻膿p失，最終會(huì)由誰承擔(dān)？A.欺詐行為實(shí)施者個(gè)人B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保管理部門D.所有參保人員6.我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，任何個(gè)人和組織有權(quán)對醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)屬實(shí)的，可以獲得什么樣的獎(jiǎng)勵(lì)？A.一次性現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)B.通報(bào)表揚(yáng)C.優(yōu)先享受醫(yī)保待遇D.享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出具虛假醫(yī)療文書，如虛假的病歷、處方、檢查報(bào)告等，以騙取醫(yī)保基金，這種行為屬于哪種類型的醫(yī)保欺詐？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.偽造醫(yī)療文書C.過度診療D.藥品串換8.“掛床住院”是指什么？A.患者實(shí)際住院治療，但長期臥床不起B(yǎng).患者沒有實(shí)際住院，但通過偽造材料，辦理了住院手續(xù)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用C.患者住院期間，未經(jīng)醫(yī)生允許擅自離開醫(yī)院D.醫(yī)院床位數(shù)緊張，患者排隊(duì)等待住院9.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些情形下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，并處一萬元以上五萬元以下的罰款？A.未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用情況B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將非醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤芳{入醫(yī)保結(jié)算C.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)騙取醫(yī)?；餌.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保障基金使用管理內(nèi)部管理制度10.醫(yī)保部門對涉嫌欺詐騙保的線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以采取哪些措施？A.查閱、復(fù)制相關(guān)資料B.詢問相關(guān)人員C.對相關(guān)場所進(jìn)行現(xiàn)場檢查D.以上所有措施二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號后括號內(nèi)）1.參保人員因本人特殊疾病需要，在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以全額使用醫(yī)?；?。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，就意味著醫(yī)?；鹂梢灾Ц度抠M(fèi)用。（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，屬于其應(yīng)承擔(dān)的正常經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。（）4.任何個(gè)人只要舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，無論是否屬實(shí)，都能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。（）5.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境，影響了參保人員的切身利益。（）6.“串換藥品”是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品替換為乙類藥品，讓患者選擇自費(fèi)比例更高的藥品，從而套取額外利益。（）7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的立法目的是為了規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，加強(qiáng)監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全。（）8.對于涉嫌犯罪的醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)療保障行政部門可以直接進(jìn)行刑事處罰。（）9.定點(diǎn)零售藥店可以為參保人員提供醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目服務(wù)。（）10.醫(yī)保反欺詐工作只是醫(yī)保部門的責(zé)任，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員無關(guān)。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保欺詐行為主要包括虛構(gòu)______、偽造______、過度診療、藥品串換、______等。2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于______起施行。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以騙取______為目的，偽造醫(yī)療服務(wù)行為或者虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，處______以上______以下的罰款。4.醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理______，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高監(jiān)管的______。5.參保人員有權(quán)______對醫(yī)療保障基金使用中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。四、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐行為？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.醫(yī)保部門在監(jiān)管中，針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以采取哪些檢查方式？3.為什么說防范醫(yī)保欺詐需要全社會(huì)共同參與？請說明理由。五、案例分析題某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)院為其辦理了住院手續(xù)；醫(yī)生開具的處方中，存在將醫(yī)保目錄內(nèi)普通藥品替換為非目錄藥品的情況；醫(yī)院還通過虛構(gòu)檢查項(xiàng)目的方式為患者增加費(fèi)用。請根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，分析該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上述行為是否構(gòu)成醫(yī)保欺詐？若構(gòu)成，可能觸犯哪些條款？可能面臨什么樣的法律責(zé)任？試卷答案一、選擇題1.C解析：選項(xiàng)C描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)行為，雖然可能存在價(jià)格問題，但并非欺詐行為。其他選項(xiàng)均涉及虛構(gòu)、偽造、串換等欺詐手段。2.B解析：根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條的規(guī)定，用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。3.C解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例第一條明確指出，為了維護(hù)醫(yī)?；鸢踩乐蛊墼p騙保行為，保障參保人員權(quán)益，制定本條例。核心目的是維護(hù)基金安全。4.B解析：過度診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了盈利或其他不正當(dāng)目的，給本不需要進(jìn)行該診療項(xiàng)目的患者進(jìn)行不必要的服務(wù)，B選項(xiàng)符合此定義。其他選項(xiàng)描述的情況不符合過度診療的構(gòu)成要件。5.D解析：醫(yī)?；鸬膩碓词撬袇⒈Ｈ藛T的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，欺詐騙保行為造成的損失最終會(huì)分?jǐn)偟剿袇⒈Ｈ松砩?，影響醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰涂沙掷m(xù)性。6.A解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十五條，鼓勵(lì)舉報(bào)，對舉報(bào)屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，通常是現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。7.B解析：偽造醫(yī)療文書是指通過偽造、篡改等方式制造虛假的醫(yī)療記錄，如病歷、處方、檢查報(bào)告等，以支持虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)或騙取費(fèi)用，B選項(xiàng)描述符合此行為。8.B解析：“掛床住院”是指患者并未實(shí)際住院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造材料等方式，使其獲得住院狀態(tài)，并以此套取醫(yī)?；?，B選項(xiàng)描述符合此定義。9.A解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用情況，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，并處一萬元以上五萬元以下的罰款。10.D解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管權(quán)限，醫(yī)保部門在調(diào)查核實(shí)時(shí)，有權(quán)查閱復(fù)制資料、詢問相關(guān)人員、進(jìn)行現(xiàn)場檢查等多種措施。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｌ厥馇闆r和政策可能有例外，但并非所有情況下都可全額使用。2.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目只是明確了報(bào)銷的范圍，并非全部費(fèi)用由醫(yī)保支付。根據(jù)不同目錄類別（甲乙類）和起付線、報(bào)銷比例等規(guī)定，患者仍需承擔(dān)部分費(fèi)用。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В瑢儆谶`規(guī)行為，需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，不屬于正常經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。4.錯(cuò)誤解析：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度鼓勵(lì)提供真實(shí)、有效的線索。虛假舉報(bào)不僅不能獲得獎(jiǎng)勵(lì)，還可能承擔(dān)法律責(zé)任。5.正確解析：醫(yī)保欺詐損害基金安全，破壞公平就醫(yī)環(huán)境，增加合規(guī)患者負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響參保人員的利益。6.正確解析：串換藥品是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用患者選擇自由，將醫(yī)保目錄內(nèi)價(jià)格較低或自付比例較低的藥品替換為非目錄藥品或自付比例更高的藥品，以騙取額外利益。7.正確解析：該條例的立法目的明確包括規(guī)范基金使用、加強(qiáng)監(jiān)管、維護(hù)安全等。8.錯(cuò)誤解析：醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)行政監(jiān)管和行政處罰。涉嫌犯罪的，應(yīng)依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。9.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)零售藥店主要提供零售藥品服務(wù)，部分地區(qū)的藥店可能被納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，提供部分常見病、慢性病藥品，但不提供住院診療服務(wù)，且并非所有藥品和診療項(xiàng)目都納入醫(yī)保支付范圍。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保反欺詐是全社會(huì)的共同責(zé)任，需要醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及社會(huì)公眾的共同努力。三、填空題1.醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療文書、虛構(gòu)住院解析：常見的醫(yī)保欺詐行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)項(xiàng)目、過度診療）、偽造醫(yī)療文書（如病歷、處方）、藥品串換（如將甲類換乙類或自費(fèi)藥）、虛構(gòu)住院（即“掛床住院”）等。2.2023年4月1日解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第七十六條，本條例自2023年4月1日起施行。3.醫(yī)保基金、五萬元、十萬元解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康模瑐卧灬t(yī)療服務(wù)行為或者虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，處五萬元以上十萬元以下的罰款。4.機(jī)制、智能化解析：條例強(qiáng)調(diào)建立健全基金使用監(jiān)督管理長效機(jī)制，利用信息化手段提升監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率。5.依法四、簡答題1.醫(yī)保欺詐行為是指通過虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料或違反法律法規(guī)規(guī)定等方式，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤３Ｒ姷尼t(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：如虛構(gòu)診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、住院天數(shù)等。*偽造醫(yī)療文書：如偽造、篡改病歷、處方、檢查報(bào)告等。*過度診療：為患者提供不必要的檢查、治療或藥品。*藥品串換：將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品替換為非目錄藥品或自費(fèi)藥品。*虛構(gòu)住院：即“掛床住院”，患者未實(shí)際住院但辦理住院手續(xù)并結(jié)算。*涂改醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：篡改費(fèi)用金額、項(xiàng)目等。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間串通騙取基金等。2.醫(yī)保部門在監(jiān)管中，針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以采取的檢查方式包括：*現(xiàn)場檢查：工作人員到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地查看，核對病歷、處方、收費(fèi)憑證等。*審查資料：調(diào)取并審查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。*問卷調(diào)查：向患者、醫(yī)務(wù)人員等發(fā)放問卷，了解服務(wù)情況和違規(guī)線索。*專項(xiàng)檢查：針對特定問題或領(lǐng)域（如藥品串換、過度診療）進(jìn)行集中檢查。*抽樣檢查：隨機(jī)抽取一定比例的機(jī)構(gòu)或數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查。*查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)：利用信息化系統(tǒng)對機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、費(fèi)用、病種結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分析篩查。*聯(lián)合檢查：與其他部門（如公安、市場監(jiān)管）聯(lián)合開展檢查。3.防范醫(yī)保欺詐需要全社會(huì)共同參與的理由如下：*醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)富，欺詐騙保行為損害所有參保人的利益，威脅醫(yī)保制度的可持續(xù)性。*醫(yī)保反欺詐涉及面廣，僅靠醫(yī)保部門的力量難以實(shí)現(xiàn)全面覆蓋和有效監(jiān)管，需要廣泛的社會(huì)監(jiān)督。*定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)保服務(wù)的提供者，其合規(guī)經(jīng)營是基金安全的基礎(chǔ)，需要其主動(dòng)自律。*參保人員是醫(yī)保服務(wù)的直接使用者，了解醫(yī)保政策和反欺詐知識，能夠自覺抵制欺詐行為，并積極參與監(jiān)督舉報(bào)。*社會(huì)輿論和媒體監(jiān)督可以形成壓力，促使各方更加重視并參與反欺詐工作。*全社會(huì)共同參與，能夠構(gòu)建起一道防線，有效遏制醫(yī)保欺詐行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凸秸x。五、案例分析題該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上述行為均構(gòu)成醫(yī)保欺詐：1.“部分患者并未實(shí)際住院，但醫(yī)院為其辦理了住院手續(xù)；醫(yī)生開具的處方中，存在將醫(yī)保目錄內(nèi)普通藥品替換為非目錄藥品的情況”：這屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”和“藥品串換”的欺詐行為。通過虛構(gòu)住院套取基金，通過藥品串換獲取額外利潤。2.“醫(yī)院還通過虛構(gòu)檢查項(xiàng)目的方式為患者增加費(fèi)用”：這屬于“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”的欺詐行為，通過偽造檢查記錄來騙取檢查費(fèi)用。可能觸犯的法律法規(guī)條款包括：*《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十八條（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)）、第