PAGEPAGE1附表：編號__________中國留學(xué)人員回國創(chuàng)業(yè)啟動支持計劃申請表（產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域：） 姓名__________________ 企業(yè)名稱__________________創(chuàng)業(yè)項目__________________ 推薦部門__________________ __________________ 聯(lián)系電話__________________

填表須知1.本表由人力資源和社會保障部統(tǒng)一提供。2.對表內(nèi)項目，填表人應(yīng)如實、認(rèn)真填寫，字跡清晰。3.表內(nèi)項目本人沒有的，一律置空。4.按照規(guī)定字?jǐn)?shù)填寫相關(guān)欄目，勿超出表格范圍。以單獨(dú)附件形式提供下述證明材料：個人資質(zhì)證明（學(xué)歷學(xué)位證書、護(hù)照、身份證復(fù)印件等）、知識產(chǎn)權(quán)證明、企業(yè)發(fā)展證明（創(chuàng)業(yè)計劃書、可行性報告、財務(wù)報表、完稅證明等）。5.本表一式三份，附件一式五份，均以紙質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)，由所在園區(qū)報送所屬省、自治區(qū)、直轄市人民政府人力資源和社會保障部門。6.填寫表格需在首頁標(biāo)明申報項目所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域包括：①電子信息；②生物醫(yī)藥；③新材料；④新能源及節(jié)能；⑤資源與環(huán)境；⑥光機(jī)電一體化；⑦現(xiàn)代服務(wù)業(yè)；⑧其他。申請人信息姓名性別民族（相片）出生日期出生地國籍證件名稱證件號碼畢業(yè)學(xué)校學(xué)位專業(yè)留學(xué)國別Email國內(nèi)住址電話國外住址電話企業(yè)名稱職務(wù)聯(lián)系地址電話本人履歷起止年月學(xué)習(xí)或工作單位學(xué)習(xí)專業(yè)或職業(yè)（獲取學(xué)位及職務(wù)）國內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會兼職學(xué)術(shù)或社會團(tuán)體名稱兼職時間兼任職務(wù)申報理由（最能代表申請人貢獻(xiàn)和水平的論文、著作、專利等，并注明發(fā)表時間、刊物名稱、專利號；申請人工作能力、管理經(jīng)驗、取得成績等。1500字以內(nèi)）企業(yè)基本信息企業(yè)名稱成立時間企業(yè)性質(zhì)注冊資本登記類型企業(yè)負(fù)責(zé)人員工人數(shù)主要股東構(gòu)成股東名稱（或姓名）所占股份投資方式國籍有無不誠信記錄核心團(tuán)隊介紹（管理團(tuán)隊和技術(shù)團(tuán)隊，限1500字）創(chuàng)業(yè)項目概述（內(nèi)容、方案、可行性分析等，限1500字）經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測（限1000字）申報人簽字：年月日企業(yè)概況推薦園區(qū)意見及能夠提供的支持條件主要負(fù)責(zé)人簽字：單位（蓋章）年月日省（副?。┘壢嗣裾肆Y源社會保障部門推薦意見單位（蓋章）年月日

專家組評審意見對申請人學(xué)術(shù)技術(shù)水平、工作能力等進(jìn)行綜合評價，提出是否同意經(jīng)費(fèi)支持的意見專家組長簽字：年月日審批部門意見