第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，防范和化解醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有單位和個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店以及參保人員。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度應(yīng)遵循以下原則：1.預(yù)防為主，綜合治理；2.堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)；3.強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)管；4.依法行政，規(guī)范操作。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度的目標(biāo)是：1.保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、穩(wěn)定；2.提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平；3.促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度實(shí)行分級(jí)管理，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。第六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定、實(shí)施和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度。第七條醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)：1.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度；2.組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警；3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制和化解；4.監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度的情況；5.向上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作情況。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理工作；2.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警；3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制和化解；4.向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作情況。第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；2.加強(qiáng)內(nèi)部管理，防范和化解醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；3.向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)情況；4.配合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查和評(píng)估。第十條參保人員的職責(zé)：1.遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金；2.向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)€人醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)情況；3.配合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查和評(píng)估。第三章風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況；2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用構(gòu)成；3.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量；4.參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況；5.醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素。第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估的方法：1.數(shù)據(jù)分析；2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；3.專家評(píng)估；4.問(wèn)卷調(diào)查。第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估的周期：1.年度評(píng)估；2.季度評(píng)估；3.月度評(píng)估。第四章風(fēng)險(xiǎn)控制與化解第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制與化解應(yīng)包括以下措施：1.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確?；鸢踩?；2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的布局，提高服務(wù)質(zhì)量；3.加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳和教育，提高醫(yī)療保險(xiǎn)使用意識(shí)；4.建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解風(fēng)險(xiǎn)；5.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制與化解的具體措施：1.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系；2.制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案；3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理；4.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的風(fēng)險(xiǎn)管理；5.加強(qiáng)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)教育。第五章監(jiān)督與檢查第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督與檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理情況；2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量；3.參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況；4.醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制與化解措施落實(shí)情況。第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督與檢查的方法：1.定期檢查；2.不定期抽查；3.專項(xiàng)檢查；4.舉報(bào)調(diào)查。第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督與檢查的周期：1.年度檢查；2.季度檢查；3.月度檢查。第六章法律責(zé)任第十九條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)依法予以處理：1.欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金；2.虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；3.偽造、變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)憑證；4.拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)基金；5.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度的行為。第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第七章附則第二十一條本制度由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十二條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度未盡事宜，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第2篇第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督工作。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度遵循以下原則：（一）依法管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行管理。（二）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防原則：加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。（三）責(zé)任追究原則：明確責(zé)任，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行追究。（四）公開(kāi)透明原則：加強(qiáng)信息公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條成立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。第五條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)以下機(jī)構(gòu)：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的日常工作。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。第六條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理部門的職責(zé)：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理部門：1.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和控制。3.組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)和宣傳教育。4.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、管理和監(jiān)督工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)：1.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。2.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審查。3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)部門：1.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。2.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審查。3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。第三章風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估第七條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：（一）政策風(fēng)險(xiǎn)：包括政策變動(dòng)、法規(guī)調(diào)整等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響。（二）管理風(fēng)險(xiǎn)：包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督等方面存在的風(fēng)險(xiǎn)。（三）道德風(fēng)險(xiǎn)：包括參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的違規(guī)行為。（四）市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)：包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資收益波動(dòng)、通貨膨脹等因素對(duì)基金的影響。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（一）定量評(píng)估：通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析、模型計(jì)算等方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。（二）定性評(píng)估：通過(guò)專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性評(píng)估。第四章風(fēng)險(xiǎn)控制與防范第九條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制：（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)。（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，確?；鸢踩?、有效運(yùn)行。（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度。（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資管理，降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第十條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范：（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解風(fēng)險(xiǎn)。（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，定期對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估。（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制，提高基金管理的透明度。（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督，確?；鹗褂煤戏ā⒑弦?guī)。第五章風(fēng)險(xiǎn)處置與責(zé)任追究第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)處置：（一）對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，要及時(shí)采取措施，降低損失。（二）對(duì)潛在的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，要提前預(yù)警，制定應(yīng)對(duì)措施。第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任追究：（一）對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定的行為，依法進(jìn)行責(zé)任追究。（二）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不善、造成損失的，要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管不力、導(dǎo)致基金流失的，要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。第六章信息公開(kāi)與社會(huì)監(jiān)督第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)信息公開(kāi)：（一）公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付、管理和監(jiān)督情況。（二）公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資收益情況。（三）公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果。第十四條社會(huì)監(jiān)督：（一）接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。（二）鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。（三）對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。第七章附則第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。第十六條本制度由醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度未盡事宜，按國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定執(zhí)行。---以上內(nèi)容為《醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理制度》的框架性文本，實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)具體情況進(jìn)行細(xì)化和完善。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，防范和化解醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有單位和個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員等。第三條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理制度遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，綜合治理；（二）權(quán)責(zé)明確，責(zé)任到人；（三）依法行政，公開(kāi)透明；（四）科學(xué)合理，持續(xù)改進(jìn)。第二章風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估第四條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立健全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制。第五條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）政策風(fēng)險(xiǎn)：包括政策變動(dòng)、政策執(zhí)行不力等；（二）管理風(fēng)險(xiǎn)：包括基金管理、經(jīng)辦管理、監(jiān)管管理等方面；（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療欺詐等方面；（四）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括信息系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全等方面；（五）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：包括基金收支平衡、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制等方面。第六條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類、分級(jí)，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。第三章風(fēng)險(xiǎn)防范與控制第七條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防范與控制應(yīng)采取以下措施：（一）加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的政策意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范能力；（二）完善醫(yī)保政策，確保政策科學(xué)合理，減少政策風(fēng)險(xiǎn)；（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，確?；鸢踩⒑弦?guī)、高效運(yùn)行；（四）加強(qiáng)經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，提高經(jīng)辦效率；（五）加強(qiáng)監(jiān)管，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療欺詐行為；（六）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高信息系統(tǒng)安全性和穩(wěn)定性；（七）加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制，確?；鹗罩胶?。第八條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施化解風(fēng)險(xiǎn)。第四章風(fēng)險(xiǎn)處置與賠償?shù)诰艞l醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)處置與賠償應(yīng)遵循以下原則：（一）依法依規(guī)，公平公正；（二）及時(shí)有效，減少損失；（三）責(zé)任明確，追究到底。第十條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)處置與賠償應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療欺詐行為的查處與賠償；（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的處理與賠償；（三）醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題的處理與賠償；（四）信息系統(tǒng)安全問(wèn)題的處理與賠償；（五）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的處理與賠償。第十一條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)賠償機(jī)制，明確賠償范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序，確保賠償及時(shí)、合理。第五章監(jiān)督與考核第十二條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督與考核，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。第十三條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。第十四條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)建立健全考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行量化考核，并將考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。第六章附則第十五條本制度由醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)第十七條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門設(shè)立以下組織架構(gòu)：（一）醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作，研究制定醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理政策，指導(dǎo)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門開(kāi)展工作。（二）醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門：負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理政策，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、防范、控制和處置等工作。（三）醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作辦公室：負(fù)責(zé)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)各部門之間的工作。（四）醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理工作專家委員會(huì)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理重大問(wèn)題進(jìn)行咨詢、論證和評(píng)估。第八章風(fēng)險(xiǎn)管理信息化建設(shè)第十八條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化水平。第十九條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信息的實(shí)時(shí)采集、分析和共享。第二十條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)加強(qiáng)信息安全保障，確保醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。第九章風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)與宣傳第二十一條醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期組織醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提高相關(guān)人員