膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)管理護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)管理護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言作為重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理組長(zhǎng)，我每天最常面對(duì)的，就是各種急危重癥患者的搶救與監(jiān)護(hù)。其中，膿毒癥休克患者的救治始終是我們團(tuán)隊(duì)的“硬仗”——這類患者因嚴(yán)重感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致循環(huán)衰竭和組織低灌注，死亡率高達(dá)30%-50%。而液體復(fù)蘇作為膿毒癥休克早期治療的核心手段，就像給“干涸的田地”引水，但這水該引多少、引多快、引什么類型，稍有差池就可能從“救命”變成“致命”。記得去年有位患者，外院轉(zhuǎn)來時(shí)已經(jīng)用了大量晶體液，但血壓仍不穩(wěn)定，后來我們發(fā)現(xiàn)他的中心靜脈壓（CVP）雖然達(dá)標(biāo)，乳酸卻持續(xù)升高，尿量也少。這讓我深刻意識(shí)到：液體復(fù)蘇不是“灌得越多越好”，而是要“精準(zhǔn)滴灌”——根據(jù)患者的實(shí)時(shí)狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整，既要糾正低血容量，又要避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫、腹腔高壓等并發(fā)癥。今天，我們就以近期收治的一例膿毒癥休克患者為例，展開一場(chǎng)關(guān)于液體復(fù)蘇精準(zhǔn)管理的護(hù)理查房，希望通過復(fù)盤整個(gè)護(hù)理過程，為大家梳理出可復(fù)制的臨床經(jīng)驗(yàn)。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03我們查房的主角是45歲的張先生（化名），因“發(fā)熱伴腹痛5天，意識(shí)模糊6小時(shí)”急診入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱（體溫最高39.8℃），伴上腹部持續(xù)性脹痛，在外院診斷為“急性重癥胰腺炎”，予抗感染、補(bǔ)液治療后癥狀未緩解；6小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，皮膚濕冷，急轉(zhuǎn)我院。入院時(shí)查體：體溫38.9℃（持續(xù)高熱），心率135次/分（竇性心動(dòng)過速），呼吸32次/分（急促），血壓78/45mmHg（休克血壓），血氧飽和度88%（未吸氧）；意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；皮膚蒼白、濕冷，四肢末端發(fā)紺；全腹壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱；留置尿管引流出深黃色尿液約10ml（入院前2小時(shí)尿量）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞22.3×10?/L（顯著升高），中性粒細(xì)胞百分比92%；C反應(yīng)蛋白286mg/L（炎癥指標(biāo)爆表），降鈣素原15.6ng/ml（嚴(yán)重細(xì)菌感染）；乳酸5.8mmol/L（提示嚴(yán)重組織缺氧）；血肌酐189μmol/L（輕度升高，提示腎損傷）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28（代謝性酸中毒），PaO?52mmHg（低氧血癥），BE-8.2mmol/L（堿缺失）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（入院后立即置入中心靜脈導(dǎo)管）：CVP4mmHg（低于正常下限5-12mmHg），心輸出量（CO）4.2L/min（正常），外周血管阻力（SVR）850dyns/cm?（低于正常900-1500，提示血管擴(kuò)張）。入院診斷：膿毒癥休克（由急性重癥胰腺炎繼發(fā)腹腔感染引起）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）？、急性腎損傷（AKI）1期。病例介紹入院后立即啟動(dòng)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：30分鐘內(nèi)快速輸注乳酸林格液1000ml（首次容量負(fù)荷試驗(yàn)），同時(shí)予廣譜抗生素（美羅培南+莫西沙星）抗感染、血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1μg/kgmin起始）維持血壓。目前患者入院4小時(shí)，我們一起來看看后續(xù)的護(hù)理重點(diǎn)。病例介紹護(hù)理評(píng)估章節(jié)副標(biāo)題04要做好液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)管理，首先得對(duì)患者進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估。這就像打仗前要偵查敵情——只有摸清“戰(zhàn)場(chǎng)”現(xiàn)狀，才能制定合理的“作戰(zhàn)計(jì)劃”。護(hù)理評(píng)估通過與家屬溝通及查閱外院病歷，我們了解到：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史；5天前因聚餐后出現(xiàn)腹痛，外院CT提示“胰腺腫脹、周圍滲出”，診斷為急性重癥胰腺炎，但未行腹腔引流；外院治療期間累計(jì)補(bǔ)液約4000ml（以生理鹽水為主），但血壓始終波動(dòng)在90/60mmHg左右，尿量每小時(shí)不足0.5ml/kg（提示液體反應(yīng)性可能不佳）。這提示我們：外院可能存在液體復(fù)蘇不足或補(bǔ)液類型選擇不當(dāng)?shù)膯栴}，需要重新評(píng)估容量狀態(tài)。1病史與治療經(jīng)過評(píng)估2身體狀況評(píng)估我們采用系統(tǒng)回顧法進(jìn)行評(píng)估：-意識(shí)狀態(tài)：患者嗜睡，呼之能睜眼但不能正確回答問題，GCS評(píng)分10分（E2V3M5），較入院時(shí)（GCS8分）略有改善，提示腦灌注可能部分恢復(fù)，但仍需警惕缺氧性腦損傷。-循環(huán)系統(tǒng)：皮膚溫暖度由入院時(shí)的“濕冷”轉(zhuǎn)為“四肢末端微涼”，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間由5秒縮短至3秒（正常≤2秒，仍異常）；橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱但規(guī)律，足背動(dòng)脈可觸及；CVP監(jiān)測(cè)顯示，首次1000ml補(bǔ)液后CVP升至7mmHg，血壓升至92/55mmHg（去甲腎上腺素維持中），提示對(duì)容量負(fù)荷有反應(yīng)。-呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率仍快（28次/分），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（需警惕補(bǔ)液后肺水腫）；經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO?50%），血氧飽和度92%，血?dú)夥治鯬aO?68mmHg（較前改善但仍低），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）136（符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，≤300）。2身體狀況評(píng)估-泌尿系統(tǒng)：留置尿管通暢，入院后4小時(shí)總尿量120ml（平均30ml/h），尿色轉(zhuǎn)清，尿比重1.018（正常1.010-1.025），血肌酐172μmol/L（較前下降，提示腎灌注可能改善）。-腹部情況：腹脹明顯，腹圍較入院時(shí)增加5cm（從95cm增至100cm），觸診張力高，叩診呈鼓音（需警惕腹腔間隔室綜合征，正常腹內(nèi)壓≤12mmHg，目前未監(jiān)測(cè)）。3實(shí)驗(yàn)室與監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估除了上述指標(biāo)，我們重點(diǎn)關(guān)注與液體復(fù)蘇相關(guān)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：-乳酸：入院時(shí)5.8mmol/L，2小時(shí)后復(fù)測(cè)4.1mmol/L，4小時(shí)后3.2mmol/L（持續(xù)下降，提示組織灌注改善）。-中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：入院時(shí)52%（正常≥70%），補(bǔ)液后升至65%（仍低，需繼續(xù)優(yōu)化）。-血紅蛋白（Hb）：入院時(shí)125g/L，4小時(shí)后112g/L（稀釋性下降，提示液體已部分分布到血管外）?；颊咂拮尤膛阃?，情緒高度緊張，反復(fù)詢問“他還能醒嗎？”“補(bǔ)這么多液體會(huì)不會(huì)把肺泡脹破？”；患者本人因嗜睡無法交流，但疼痛時(shí)會(huì)皺眉、呻吟，提示存在不適。這提醒我們：在關(guān)注生理指標(biāo)的同時(shí)，必須做好家屬的心理支持，避免因信息不對(duì)稱加重焦慮。4心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05基于以上評(píng)估，我們梳理出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.1組織灌注無效（全身）與膿毒癥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)02依據(jù)：血壓低（入院時(shí)78/45mmHg）、乳酸升高（5.8mmol/L）、尿量少（入院前2小時(shí)10ml）、ScvO?降低（52%）。4.2氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管通透性增加、肺泡萎陷有關(guān)03依據(jù)：呼吸急促（32次/分）、低氧血癥（PaO?52mmHg）、氧合指數(shù)136、雙肺濕啰音。4.3有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與大量補(bǔ)液、代謝性酸中毒及應(yīng)激性高血糖有關(guān)04依據(jù)：入院血?dú)鈖H7.28（酸中毒）、外院大量輸注生理鹽水（可能導(dǎo)致高氯性酸中毒）、目前使用去甲腎上腺素（可能影響鉀離子代謝）。護(hù)理診斷依據(jù)：腹脹進(jìn)行性加重（腹圍增加5cm）、尿量仍未達(dá)標(biāo)（0.5ml/kgh）、臥床狀態(tài)。依據(jù)：家屬反復(fù)詢問病情、坐立不安、說話聲音發(fā)抖。4.5潛在并發(fā)癥：腹腔間隔室綜合征（ACS）、急性腎損傷（AKI）進(jìn)展、深靜脈血栓（DVT）4.4焦慮（家屬）與患者病情危重、治療費(fèi)用高及環(huán)境陌生有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06針對(duì)以上護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多指標(biāo)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“在糾正低灌注的同時(shí)避免容量過負(fù)荷”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)達(dá)到EGDT目標(biāo)（CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，ScvO?≥70%，乳酸降至正?；蜉^基礎(chǔ)值下降≥50%）。措施：（1）液體復(fù)蘇的“量”與“速”：-采用“容量負(fù)荷試驗(yàn)”（FLC）指導(dǎo)補(bǔ)液：每次給予300-500ml晶體液（乳酸林格液優(yōu)先，避免生理鹽水加重高氯血癥），15-30分鐘內(nèi)輸注完畢，輸注前后監(jiān)測(cè)CVP、MAP、尿量、ScvO?變化。如輸注后CVP上升≤2mmHg且MAP上升≥10mmHg、尿量增加，提示仍需補(bǔ)液；若CVP上升>5mmHg但MAP無改善，提示容量過負(fù)荷，需暫停補(bǔ)液。-本例患者入院4小時(shí)已輸注晶體液2500ml（包括外院4000ml），目前CVP7mmHg（目標(biāo)8-12mmHg）、MAP82mmHg（達(dá)標(biāo)）、1組織灌注無效（全身）尿量30ml/h（0.5ml/kgh，達(dá)標(biāo)）、ScvO?65%（未達(dá)標(biāo)），乳酸3.2mmol/L（較前下降45%）。根據(jù)FLC結(jié)果，患者對(duì)補(bǔ)液仍有反應(yīng)，計(jì)劃再給予500ml乳酸林格液，30分鐘內(nèi)輸完，觀察CVP是否升至8-10mmHg。（2）補(bǔ)液類型的選擇：-優(yōu)先晶體液（占80%-90%），因膠體液（如白蛋白）雖能快速提升膠體滲透壓，但可能增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，且不改善膿毒癥患者預(yù)后（根據(jù)2021年SSC指南）。本例患者目前白蛋白32g/L（正常35-50），暫不補(bǔ)充白蛋白，待液體復(fù)蘇基本達(dá)標(biāo)后再評(píng)估是否需要。（3）血管活性藥物的配合：-去甲腎上腺素從0.1μg/kgmin起始，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（目標(biāo)≥65mmHg）。目前患者M(jìn)AP82mmHg，劑量維持0.15μg/kgmin，需注意觀察肢端溫度（避免藥物導(dǎo)致的外周血管過度收縮）。1組織灌注無效（全身）1組織灌注無效（全身）（4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-每30分鐘記錄CVP、MAP、心率、呼吸、血氧；每小時(shí)記錄尿量；每2小時(shí)復(fù)查乳酸、血?dú)?；同時(shí)觀察皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（目標(biāo)≤2秒）。2氣體交換受損目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)≥200，呼吸頻率≤24次/分，雙肺濕啰音減少。措施：（1）呼吸支持：-目前患者經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO?50%，流量50L/min），血氧維持92%，但氧合指數(shù)仍低（136），需做好氣管插管準(zhǔn)備（若FiO?>60%仍不能維持SpO?≥90%，或呼吸頻率>35次/分，立即插管機(jī)械通氣）。-機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6ml/kg理想體重）、限制平臺(tái)壓（≤30cmH?O）的肺保護(hù)策略，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末正壓（PEEP）對(duì)循環(huán)的影響（避免高PEEP降低靜脈回流）。（2）體位與呼吸訓(xùn)練：-取半臥位（30-45），促進(jìn)膈肌下降，增加肺通氣量；每2小時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽（清醒后），必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（保持氣道通暢）。2氣體交換受損（3）液體復(fù)蘇與肺水腫的平衡：-密切觀察雙肺呼吸音變化，若濕啰音增多、SpO?下降，可能提示容量過負(fù)荷，需減慢補(bǔ)液速度或使用利尿劑（如呋塞米10-20mg靜脈注射），同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg，避免過高）。3有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間血鈉、血鉀、血氯維持在正常范圍（Na?135-145mmol/L，K?3.5-5.0mmol/L，Cl?96-106mmol/L）。措施：（1）監(jiān)測(cè)與記錄：每6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（尤其在大量補(bǔ)液或使用利尿劑后），每日記錄24小時(shí)出入量（入量包括補(bǔ)液、飲食；出量包括尿量、引流液、嘔吐物等）。（2）補(bǔ)液類型調(diào)整：外院使用大量生理鹽水（含Cl?154mmol/L），可能導(dǎo)致高氯性酸中毒（本例入院血?dú)鈖H7.28，Cl?112mmol/L，已偏高），故后續(xù)補(bǔ)液換用乳酸林格液（Cl?109mmol/L），減少高氯風(fēng)險(xiǎn)。（3）糾正酸中毒：若pH<7.15，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉（本例pH7.28，暫不補(bǔ)堿，通過改善灌注糾正）。（4）補(bǔ)鉀與控鉀：患者目前血鉀4.2mmol/L（正常），但因酸中毒可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，需警惕高鉀；若后續(xù)使用呋塞米（排鉀），需根據(jù)血鉀結(jié)果補(bǔ)充（如尿量>40ml/h，血鉀<3.5mmol/L時(shí)補(bǔ)鉀）。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，能理解治療護(hù)理計(jì)劃并配合。措施：（1）信息透明化：每2小時(shí)向家屬反饋患者病情變化（如“張先生現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，尿量也在增加，說明補(bǔ)液有效果”），用通俗語(yǔ)言解釋專業(yè)術(shù)語(yǔ)（如“乳酸下降說明他的細(xì)胞能正常呼吸了”）。（2）情感支持：主動(dòng)傾聽家屬的擔(dān)憂（如“他會(huì)不會(huì)變成植物人？”），不急于否定，而是共情：“我能理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，我們也在全力救治，目前他的意識(shí)已經(jīng)比剛來時(shí)好了一些，這是好現(xiàn)象?！保?）參與感建立：指導(dǎo)家屬為患者做簡(jiǎn)單的肢體按摩（促進(jìn)循環(huán)）、輕聲呼喚患者名字（刺激意識(shí)恢復(fù)），讓他們感覺“自己也能幫上忙”。4焦慮（家屬）5潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：住院期間不發(fā)生或及時(shí)發(fā)現(xiàn)ACS、AKI進(jìn)展、DVT。措施：（1）腹腔間隔室綜合征（ACS）：-每4小時(shí)測(cè)量腹圍（平臍水平），監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓（通過膀胱壓測(cè)量：患者平臥，經(jīng)尿管注入25ml生理鹽水，測(cè)量恥骨聯(lián)合上緣的水柱高度，正?！?2mmHg）。若腹內(nèi)壓>12mmHg，減慢補(bǔ)液速度；>20mmHg且出現(xiàn)少尿、呼吸衰竭，需外科干預(yù)（如腹腔減壓）。-本例患者腹圍100cm（入院時(shí)95cm），需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)腹圍，觀察是否繼續(xù)增加。（2）急性腎損傷（AKI）進(jìn)展：-維持尿量≥0.5ml/kgh（本例體重60kg，目標(biāo)30ml/h），若尿量<20ml/h持續(xù)2小時(shí)，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液或使用小劑量多巴胺（改善腎血流）。-避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測(cè)血肌酐（目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)降至<133μmol/L）。（3）深靜脈血栓（DVT）：-每日評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)（本例為膿毒癥、臥床、脫水，屬高風(fēng)險(xiǎn)），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每2小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢；若患者凝血功能正常（本例D-二聚體1.2μg/ml，INR1.1），可予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）。5潛在并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理液體復(fù)蘇是把“雙刃劍”，補(bǔ)少了會(huì)導(dǎo)致組織缺血，補(bǔ)多了則可能引發(fā)多種并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，我們必須像“哨兵”一樣嚴(yán)密觀察，早發(fā)現(xiàn)、早處理。觀察要點(diǎn)：呼吸頻率突然加快（>35次/分）、血氧飽和度下降（<90%）、聽診雙肺濕啰音增多、血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)進(jìn)行性下降（<100為重度ARDS）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整氧療方式（如升級(jí)為機(jī)械通氣）；控制補(bǔ)液速度（避免加重肺水腫）；遵醫(yī)囑使用肺表面活性物質(zhì)（必要時(shí)）；抬高床頭30，促進(jìn)呼吸。1急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：腹圍持續(xù)增加（>5cm/24h）、腹脹如鼓、尿量突然減少（<0.3ml/kgh）、氣道壓升高（機(jī)械通氣患者）、中心靜脈壓升高（>15mmHg）。護(hù)理措施：暫停補(bǔ)液，協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺減壓（必要時(shí)）；使用鎮(zhèn)靜劑降低腹內(nèi)壓（如咪達(dá)唑侖）；監(jiān)測(cè)膀胱壓（每4小時(shí)1次），記錄腹圍變化。2腹腔間隔室綜合征（ACS）3心力衰竭（容量過負(fù)荷）觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張、雙下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰、心率>140次/分、CVP>15mmHg。護(hù)理措施：減慢或暫停補(bǔ)液，取端坐位；遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米）、正性肌力藥物（去乙酰毛花苷）；監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽，升高提示心衰）。4電解質(zhì)紊亂（如高鈉、低鉀）觀察要點(diǎn)：高鈉時(shí)患者煩躁、肌張力增高；低鉀時(shí)肌無力、腹脹、心電圖T波低平。護(hù)理措施：高鈉者限制含鈉液體（如生理鹽水），補(bǔ)充低滲液（如5%葡萄糖）；低鉀者遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度≤0.3%），食物中添加香蕉、橙汁（清醒后）。健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育膿毒癥休克患者的康復(fù)是場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，健康教育不僅要覆蓋患者，更要教會(huì)家屬“接力”。我們分階段進(jìn)行：1急性期（入院72小時(shí)內(nèi)）對(duì)象：主要家屬（患者妻子）內(nèi)容：-病情解釋：“張先生現(xiàn)在的休克是因?yàn)橐认俑腥疽l(fā)的全身炎癥，我們正在通過補(bǔ)液、抗感染來控制。補(bǔ)液量需要根據(jù)他的血壓、尿量動(dòng)態(tài)調(diào)整，您看到的‘吊瓶多’是為了讓他的器官有足夠的血液供應(yīng)。”-配合事項(xiàng)：“請(qǐng)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，這可能導(dǎo)致肺水腫；如果他清醒了，不要喂水喂飯（需禁食），我們會(huì)通過胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。”-心理支持：“您可以把手機(jī)設(shè)為靜音，累了去休息室躺會(huì)兒，我們會(huì)隨時(shí)叫您。有任何問題，按床頭呼叫鈴找我們。”對(duì)象：患者（若清醒）及家屬內(nèi)容：-康復(fù)訓(xùn)練：“等您能坐起來了，我們會(huì)幫您做床上肢體活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮；之后慢慢練習(xí)床邊坐、站立，避免突然起身暈倒?！?感染預(yù)防：“您的胰腺還在恢復(fù)，要注意保暖，避免感冒；如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，