一、前言演講人2025康復(fù)科自閉癥兒童社交技能訓(xùn)練護(hù)理課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，我常常望著那些在積木堆前獨(dú)自轉(zhuǎn)圈的孩子，或是躲在墻角反復(fù)拍打窗戶的小身影，心里總泛著一股說(shuō)不出的揪扯。自閉癥譜系障礙（ASD），這個(gè)被稱為“星星的孩子”的群體，如今在我國(guó)的發(fā)病率已攀升至1.47%（2023年中國(guó)自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展報(bào)告數(shù)據(jù)）。他們并非“冷漠”或“孤僻”，而是困在社交溝通的“信息繭房”里——無(wú)法理解眼神里的溫度，讀不懂同伴的微笑是邀請(qǐng)，更說(shuō)不出那句簡(jiǎn)單的“我們一起玩”。作為康復(fù)科的護(hù)理人員，我們的工作遠(yuǎn)不止于執(zhí)行醫(yī)囑。在日復(fù)一日的訓(xùn)練中，我深刻體會(huì)到：社交技能訓(xùn)練是自閉癥兒童融入社會(huì)的“鑰匙”，而護(hù)理則是握住這把鑰匙的“手”——既要精準(zhǔn)評(píng)估孩子的能力邊界，又要溫柔托住他們的恐懼與不安；既要設(shè)計(jì)科學(xué)的訓(xùn)練方案，更要教會(huì)家長(zhǎng)如何在生活里“播種”社交的種子。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的案例，和大家聊聊我們?cè)?025年康復(fù)科開展的自閉癥兒童社交技能訓(xùn)練護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2024年9月，4歲3個(gè)月的小宇第一次被媽媽領(lǐng)進(jìn)我們科室。他穿著藍(lán)色條紋T恤，手里攥著一只掉了毛的小熊玩偶，從頭至尾沒(méi)抬過(guò)一次眼睛。媽媽的眼眶是紅的，開口第一句話就是：“大夫，這孩子是不是‘沒(méi)救了’？上幼兒園兩周，從來(lái)不和小朋友玩，老師喊他名字像沒(méi)聽見，昨天還把搶他玩具的小朋友推摔了……”小宇的診斷明確：自閉癥譜系障礙（中重度），合并語(yǔ)言發(fā)育遲緩（表達(dá)性語(yǔ)言年齡約2歲）。我們通過(guò)ABC量表（自閉癥行為量表）評(píng)估得分為68分（≥31分即提示自閉癥），ADOS-2（自閉癥診斷觀察量表第二版）模塊2評(píng)估顯示：社交互動(dòng)分10分（重度異常），非語(yǔ)言溝通分9分（重度異常），語(yǔ)言與溝通分8分（中度異常）。具體表現(xiàn)為：病例介紹社交回避：對(duì)他人呼喚無(wú)明確回應(yīng)（呼名反應(yīng)率＜10%）；拒絕肢體接觸（如擁抱、拉手時(shí)身體僵硬后退）；01溝通障礙：僅能說(shuō)2-3字短句（如“喝水”“媽媽抱”），無(wú)主動(dòng)提問(wèn)或分享（如看到新玩具不會(huì)說(shuō)“這是什么”）；02刻板行為：每天固定路線走樓梯（必須走右側(cè)三階），玩積木只搭同一形狀的“高樓”，若被打亂會(huì)哭鬧10-15分鐘；03情緒問(wèn)題：需求未滿足時(shí)出現(xiàn)自傷行為（拍頭、撞墻），頻率約3次/日。0403護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的孩子，護(hù)理評(píng)估絕不是填幾張量表就能完成的。我們需要像“偵探”一樣，從他的每一個(gè)動(dòng)作、每一聲啼哭里，拼湊出他的“社交地圖”——哪里是他能安全行走的“平原”，哪里是需要跨越的“溝壑”。評(píng)估工具與方法我們采用“三維評(píng)估法”：標(biāo)準(zhǔn)化工具：ADOS-2（社交互動(dòng)核心能力）、CARS（兒童自閉癥評(píng)定量表，行為特征）、PEP-3（心理教育評(píng)估第三版，發(fā)展能力）；自然觀察法：在游戲室、走廊、餐廳等不同場(chǎng)景，記錄小宇的社交觸發(fā)行為（如看到玩具時(shí)的反應(yīng)）、互動(dòng)持續(xù)時(shí)間（與他人游戲超過(guò)1分鐘的次數(shù)）、情緒調(diào)節(jié)能力（哭鬧后平復(fù)時(shí)間）；家長(zhǎng)訪談：通過(guò)“24小時(shí)行為日記”（由媽媽記錄小宇在家的社交場(chǎng)景，如“晚飯后爸爸逗他笑，他躲進(jìn)房間”“去超市摸了阿姨的包，被制止后尖叫”），挖掘家庭環(huán)境中的社交阻礙點(diǎn)。關(guān)鍵評(píng)估維度社交動(dòng)機(jī)：小宇對(duì)“人”的關(guān)注度極低——在“玩具vs媽媽”的選擇實(shí)驗(yàn)中（將小宇喜歡的拼圖和媽媽的笑臉?lè)謩e放在左右兩側(cè)），他90%的時(shí)間看向玩具，僅10%時(shí)間瞥向媽媽；社交信號(hào)識(shí)別：對(duì)“微笑”“皺眉”“點(diǎn)頭”等表情無(wú)明確反應(yīng)（展示圖片時(shí)無(wú)眼神停留，無(wú)模仿）；社交規(guī)則理解：無(wú)法理解“輪流”概念（玩滑梯時(shí)會(huì)直接插隊(duì)，被制止后哭鬧）；社交反饋能力：他人發(fā)起互動(dòng)（如“小宇，我們一起搭積木”）時(shí)，無(wú)語(yǔ)言或動(dòng)作回應(yīng)（低頭玩自己的手）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾∮钪贫?項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)診斷都緊扣“社交技能發(fā)展”的主線：社交互動(dòng)障礙：與社交動(dòng)機(jī)不足、社交信號(hào)識(shí)別缺陷有關(guān)依據(jù)：呼名反應(yīng)率＜10%，對(duì)他人互動(dòng)邀請(qǐng)無(wú)回應(yīng)，缺乏眼神接觸（對(duì)話時(shí)眼神接觸時(shí)間＜2秒/次）。語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言理解及表達(dá)能力滯后有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：僅能使用2-3字短句，無(wú)主動(dòng)提問(wèn)或分享性語(yǔ)言，無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)需求（如“我要這個(gè)”），常以哭鬧代替。依據(jù)：固定路線行走、單一玩具玩法，環(huán)境變化（如更換訓(xùn)練室）時(shí)哭鬧時(shí)間＞10分鐘，需求未滿足時(shí)出現(xiàn)自傷行為（拍頭）。3.刻板行為與情緒調(diào)節(jié)困難：與環(huán)境變化耐受性低、社交挫敗感有關(guān)家庭照護(hù)者知識(shí)缺乏：與自閉癥社交訓(xùn)練方法認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：媽媽曾嘗試“強(qiáng)迫小宇和小朋友玩”，導(dǎo)致小宇抗拒去小區(qū)花園；不理解“社交訓(xùn)練需要小步驟分解”，認(rèn)為“教了10遍‘你好’沒(méi)學(xué)會(huì)就是沒(méi)效果”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓小宇從“被動(dòng)回避社交”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)嘗試互動(dòng)”。為此，我們制定了“短期（1個(gè)月）-中期（3個(gè)月）-長(zhǎng)期（6個(gè)月）”分層目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了“結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練+自然情景泛化+家庭協(xié)同”的三維干預(yù)模式。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：建立社交安全感，激發(fā)社交興趣措施1：環(huán)境結(jié)構(gòu)化——打造“安全社交角”在訓(xùn)練室劃分“個(gè)人區(qū)”（小宇的專屬玩具柜、地墊）和“互動(dòng)區(qū)”（小桌子、泡泡機(jī)、繪本），墻面貼小宇的照片和“社交小明星”貼紙墻。最初3天，我們不強(qiáng)迫小宇進(jìn)入互動(dòng)區(qū)，而是坐在個(gè)人區(qū)陪他玩他喜歡的拼圖，偶爾說(shuō)：“小宇拼的高樓真好看！”逐漸讓他意識(shí)到“和人一起玩”不會(huì)奪走他的玩具。措施2：感官互動(dòng)——用“五感”打開社交開關(guān)小宇喜歡玩泡泡（觀察到他追泡泡時(shí)會(huì)抬頭笑），我們就用泡泡做“社交媒介”：我吹泡泡，說(shuō)“小宇，抓泡泡！”他抓到后，我豎起大拇指：“哇，小宇抓到了！好厲害！”慢慢過(guò)渡到“小宇吹，阿姨抓”，讓他體驗(yàn)“互動(dòng)”的樂(lè)趣。2周后，小宇開始主動(dòng)拉我的手，指向泡泡機(jī)，這是他第一次發(fā)起社交邀請(qǐng)。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：建立社交安全感，激發(fā)社交興趣措施1：環(huán)境結(jié)構(gòu)化——打造“安全社交角”（二）中期目標(biāo)（3個(gè)月）：學(xué)習(xí)基礎(chǔ)社交技能，建立“社交-正反饋”循環(huán)措施1：社交故事+角色扮演——理解“規(guī)則”針對(duì)“輪流玩滑梯”的問(wèn)題，我們和小宇一起畫“社交故事”：第一頁(yè)“小明想玩滑梯，可是紅紅在玩”，第二頁(yè)“小明等一等，說(shuō)‘紅紅，我等你’”，第三頁(yè)“紅紅滑完了，說(shuō)‘小明，你玩吧’”。畫完后，我們用玩偶模擬場(chǎng)景，小宇扮演“小明”，我扮演“紅紅”。重復(fù)5次后，帶他去真實(shí)滑梯前，當(dāng)他想插隊(duì)時(shí)，我輕聲說(shuō)：“小宇，我們的故事里小明是怎么做的？”他愣了一下，退到了后面——這是他第一次遵守社交規(guī)則。措施2：語(yǔ)言階梯訓(xùn)練——從“單字”到“短句”短期目標(biāo)（1個(gè)月）：建立社交安全感，激發(fā)社交興趣措施1：環(huán)境結(jié)構(gòu)化——打造“安全社交角”小宇想喝酸奶時(shí)，以前只會(huì)拉著我的手去冰箱。我們?cè)O(shè)計(jì)了“語(yǔ)言提示鏈”：最初他拉我手，我說(shuō)“小宇要……”，他接“酸奶”；3天后，我問(wèn)“小宇要什么？”，他說(shuō)“酸奶”；1周后，他主動(dòng)說(shuō)“阿姨，酸奶”?，F(xiàn)在，他能說(shuō)“媽媽，我要吃餅干”了——雖然句子簡(jiǎn)單，但這是他用語(yǔ)言表達(dá)需求的第一步。06措施1：家庭訓(xùn)練“20分鐘社交時(shí)間”措施1：家庭訓(xùn)練“20分鐘社交時(shí)間”要求媽媽每天固定20分鐘和小宇玩“社交游戲”：周一“你問(wèn)我答”（媽媽問(wèn)“這是什么？”小宇答“蘋果”），周二“傳遞玩具”（媽媽說(shuō)“小宇，傳給我”，小宇遞過(guò)去），周三“小區(qū)散步”（鼓勵(lì)小宇和保安叔叔說(shuō)“叔叔好”）。我們每周檢查日記，調(diào)整游戲難度（如小宇能熟練遞玩具后，增加“說(shuō)‘給你’”的要求）。措施2：社區(qū)融合——從“平行游戲”到“合作游戲”聯(lián)系小宇所在幼兒園，安排1名“小助手”（性格溫和的小朋友）和他一起玩。最初2周，兩人各玩各的積木（平行游戲），但坐在同一張桌子；3周后，引導(dǎo)他們用積木搭“大房子”（你搭一層，我搭一層）；現(xiàn)在，小宇會(huì)主動(dòng)把積木遞給“小助手”，說(shuō)“你搭這個(gè)”——這是他第一次和同伴合作。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理自閉癥兒童的社交訓(xùn)練就像走鋼絲，稍有不慎，情緒爆發(fā)、自傷行為就會(huì)成為“絆腳石”。在小宇的訓(xùn)練中，我們總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的觀察與處理：情緒爆發(fā)（哭鬧、尖叫）觀察重點(diǎn)：記錄爆發(fā)時(shí)間（如上午10點(diǎn)？飯后？）、觸發(fā)因素（玩具被收走？路線被改變？）、持續(xù)時(shí)間（5分鐘？20分鐘？）、伴隨行為（拍頭？撞墻？）。護(hù)理策略：小宇的爆發(fā)多因“預(yù)期被打破”（如訓(xùn)練室臨時(shí)換了地墊顏色）。我們采用“預(yù)防+干預(yù)”模式：提前告知變化（“小宇，今天我們?nèi)S老師的房間玩，那里有新的泡泡機(jī)哦”）；爆發(fā)時(shí)，用他的小熊玩偶轉(zhuǎn)移注意力（“小熊說(shuō)，小宇抱抱我，我們一起深呼吸”），同時(shí)輕聲說(shuō)“媽媽在，阿姨在，我們等小宇慢慢平靜”。自傷行為（拍頭、撞墻）觀察重點(diǎn)：區(qū)分“需求表達(dá)”（如想玩玩具但不會(huì)說(shuō)）和“情緒宣泄”（如挫敗感）。小宇的拍頭多發(fā)生在“說(shuō)不出想要的東西”時(shí)。護(hù)理策略：立即握住他的手，說(shuō)“小宇，我們用嘴巴說(shuō)”，同時(shí)示范正確表達(dá)（“我要拼圖”）；事后和他一起畫“情緒卡片”（生氣時(shí)可以指“生氣卡”，而不是拍頭）。2個(gè)月后，小宇的自傷行為從3次/日降至0-1次/周。社交退縮（拒絕互動(dòng)）觀察重點(diǎn)：是否因“任務(wù)太難”（如要求說(shuō)5字句子）或“負(fù)面體驗(yàn)”（曾被小朋友推搡）。小宇的退縮多因“任務(wù)超出能力”。護(hù)理策略：將任務(wù)分解為更小步驟（如“說(shuō)‘你好’”→“說(shuō)‘好’”→“揮揮手”），成功后立即獎(jiǎng)勵(lì)（貼一顆星星在“社交明星墻”）?，F(xiàn)在，小宇看到星星墻會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“阿姨，我要做任務(wù)！”08健康教育健康教育自閉癥兒童的社交訓(xùn)練，70%的效果在家庭。我們通過(guò)“三階健康教育”，幫助小宇媽媽從“焦慮旁觀者”變成“專業(yè)陪伴者”：認(rèn)知教育：打破誤區(qū)很多家長(zhǎng)認(rèn)為“孩子大了自然會(huì)社交”“強(qiáng)迫他和小朋友玩就好了”。我們用小宇的案例說(shuō)明：自閉癥的社交障礙是神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題，需要“結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練+耐心等待”。通過(guò)視頻演示（對(duì)比小宇1個(gè)月前和現(xiàn)在的互動(dòng)表現(xiàn)），讓媽媽看到“進(jìn)步是累積的”。技能教育：家庭訓(xùn)練技巧教媽媽“ABC行為分析法”（前因Antecedent-行為Behavior-結(jié)果Consequence），記錄小宇的社交行為；示范“跟隨式互動(dòng)”（孩子玩汽車，媽媽就說(shuō)“汽車嘟嘟——開到哪里去？”而不是強(qiáng)行教“這是紅色”）；指導(dǎo)“自然強(qiáng)化”（孩子說(shuō)“媽媽抱”，就立刻抱，而不是說(shuō)“先叫阿姨”）。心理支持：照顧好自己媽媽曾哭著說(shuō)：“我每天陪他訓(xùn)練8小時(shí)，自己快崩潰了?！蔽覀兘M織“家長(zhǎng)互助小組”，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的家長(zhǎng)分享“如何調(diào)整心態(tài)”；建議她每周留2小時(shí)給自己（跑步、和朋友聊天）；告訴她：“只有你先快樂(lè)，孩子才能感受到社交的溫暖。”09總結(jié)總結(jié)今天，小宇已經(jīng)在我們科室訓(xùn)練了6個(gè)月。上周，他媽媽發(fā)來(lái)視頻：小宇在小區(qū)里和3個(gè)小朋友玩“老鷹捉小雞”，雖然他總被“老鷹”抓到，但咯咯笑著喊“再來(lái)一次”。這一幕讓我紅了眼眶——這不是“