一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神障礙患者跌倒環(huán)境改造護(hù)理課件01前言前言作為從事精神科護(hù)理工作15年的護(hù)士長，我常在晨間交班時(shí)聽到這樣的匯報(bào)：“3床王阿姨昨晚起夜時(shí)在走廊滑倒，左膝擦傷”“7床小李因服用氯氮平后頭暈，扶墻時(shí)重心不穩(wěn)撞翻了床頭柜”……這些看似平常的“小意外”，在精神科病房里卻像懸在我們頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯之劍——精神障礙患者因疾病本身（如認(rèn)知功能減退、情緒波動(dòng)）、藥物副作用（如錐體外系反應(yīng)、直立性低血壓）及環(huán)境適應(yīng)性差等特點(diǎn)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-3倍。而跌倒不僅可能導(dǎo)致骨折、顱內(nèi)出血等軀體損傷，更會(huì)加劇患者的恐懼、自卑心理，甚至引發(fā)治療依從性下降，形成“跌倒-恐懼-活動(dòng)減少-功能衰退-再跌倒”的惡性循環(huán)。2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《精神科護(hù)理質(zhì)量安全管理指南》中，明確將“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者環(huán)境改造率”納入三級質(zhì)控指標(biāo)；2024年我們科室參與的多中心調(diào)研也顯示，通過系統(tǒng)性環(huán)境改造，可使精神障礙患者跌倒發(fā)生率從18.7%降至6.2%。今天，我將結(jié)合近3年科室實(shí)踐案例，從“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題”的邏輯鏈出發(fā)，與大家分享精神障礙患者跌倒環(huán)境改造的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收了一位讓我至今難忘的患者——65歲的張叔叔。他因“反復(fù)幻聽、自語30年，加重伴步態(tài)不穩(wěn)1周”入院，診斷為“慢性精神分裂癥”，長期服用奧氮平（20mg/日）、苯海索（2mg/日）。入院第3天晨間護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳急促地喊我：“護(hù)士長，張叔叔在衛(wèi)生間摔倒了！”趕到現(xiàn)場時(shí)，張叔叔正扶著墻坐在地上，面色蒼白，左手背蹭破了皮，右腿蜷著不敢動(dòng)。詢問得知，他凌晨5點(diǎn)自覺口干，想接水喝，因怕吵醒同屋患者，沒開燈摸黑去衛(wèi)生間，走到門口時(shí)被地墊卷邊絆了一下，又因服用奧氮平后直立性低血壓（當(dāng)時(shí)測血壓90/55mmHg），瞬間腿軟滑倒。病例介紹這次跌倒后，張叔叔明顯變得畏縮：白天不肯出病房活動(dòng)，夜間不敢獨(dú)自起夜，甚至拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。更讓我們揪心的是，他反復(fù)念叨：“我這么沒用，拖累你們”“再摔一次我就不活了”。這讓我深刻意識到：對精神障礙患者而言，跌倒不僅是軀體傷害，更是心理創(chuàng)傷的“催化劑”，而環(huán)境改造必須同時(shí)關(guān)注“物理安全”與“心理安全”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張叔叔的情況，我們組建了由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、家屬組成的多學(xué)科評估小組，從“患者-環(huán)境-系統(tǒng)”三個(gè)維度展開全面評估：患者自身風(fēng)險(xiǎn)評估疾病相關(guān)因素：慢性精神分裂癥病史30年，存在定向力減退（入院時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)判斷錯(cuò)誤率達(dá)40%）、注意力分散（MMSE評分18分，提示輕度認(rèn)知障礙）；01軀體功能因素：65歲高齡，合并骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.8）、視力減退（矯正視力0.4），本體感覺異常（閉目站立試驗(yàn)陽性）。03藥物相關(guān)因素：奧氮平（鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用）+苯海索（加重口干、視物模糊）聯(lián)合使用，導(dǎo)致直立性低血壓（立位血壓較臥位下降20/10mmHg）、步態(tài)不穩(wěn)（查體見肌張力增高，步幅縮小，呈“小碎步”）；02環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評估1病房布局：衛(wèi)生間門寬70cm（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≥80cm，不利于輪椅/助行器通過），門口地墊邊緣卷翹（張叔叔絆倒的直接誘因）；2地面材質(zhì)：衛(wèi)生間為普通瓷磚（摩擦系數(shù)0.4，低于防滑標(biāo)準(zhǔn)0.6），晨間清潔后未及時(shí)擦干，存在水漬；3照明系統(tǒng)：衛(wèi)生間頂燈為冷白光（3000K），夜間僅靠走廊余光照明（照度＜10lux），與患者視力減退疊加導(dǎo)致“黑視”；4輔助設(shè)施：衛(wèi)生間無扶手（患者身高172cm，無支撐點(diǎn)），走廊扶手高度90cm（標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)85-90cm，但材質(zhì)為金屬，冬季觸感冰冷，患者因“怕涼”不愿抓握）。系統(tǒng)與照護(hù)因素患者獨(dú)居，子女工作繁忙，照護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足（家屬坦言“不知道精神科患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)這么高”）；1護(hù)理排班：夜班護(hù)士人力配置1:8（高于1:6的安全閾值），巡視間隔30分鐘（張叔叔跌倒發(fā)生在兩次巡視間隙）；2健康宣教：入院時(shí)雖進(jìn)行了跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知，但未針對患者認(rèn)知水平調(diào)整語言（使用“直立性低血壓”等專業(yè)術(shù)語，患者未理解）。304護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：2有跌倒的危險(xiǎn)（高危）：與抗精神病藥物副作用（直立性低血壓、錐體外系反應(yīng)）、認(rèn)知功能減退、環(huán)境危險(xiǎn)因素（地面濕滑、照明不足、無扶手）有關(guān)；3皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與跌倒后可能發(fā)生擦傷、挫傷有關(guān)（患者骨質(zhì)疏松，跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)V級）；4焦慮/恐懼：與跌倒經(jīng)歷及對再次跌倒的預(yù)期性擔(dān)憂有關(guān)（SAS評分52分，提示中度焦慮）；5知識缺乏（照護(hù)者）：缺乏精神障礙患者跌倒預(yù)防及環(huán)境改造的相關(guān)知識（家屬問卷得分45/100）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周內(nèi)）與長期（1個(gè)月），并制定了“環(huán)境-患者-照護(hù)者”三位一體的干預(yù)措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：消除病房內(nèi)明確的環(huán)境危險(xiǎn)因素（如地墊卷邊、地面濕滑）；患者能復(fù)述“三步起立法”（臥位→坐起30秒→站立30秒）；家屬掌握“環(huán)境安全自查表”使用方法。長期目標(biāo)（1個(gè)月）：患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（Morse評分）從65分（高危）降至40分（中危）；病房環(huán)境改造達(dá)標(biāo)率100%（參照《精神科病房建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》）；患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤40分），恢復(fù)規(guī)律的日間活動(dòng)。具體措施：環(huán)境改造：從“隱患點(diǎn)”到“安全網(wǎng)”這是干預(yù)的核心。我們按照“評估-改造-驗(yàn)證-優(yōu)化”的閉環(huán)流程，重點(diǎn)改造4類場景：衛(wèi)生間：地面：更換為防滑地磚（摩擦系數(shù)0.7），增設(shè)3M防滑地墊（邊緣用防水膠固定），清潔后使用“小心地滑”提示牌（帶語音提示，音量40分貝，避免刺激患者）；照明：安裝暖白光LED燈（4000K，更符合老年人視覺偏好），增設(shè)感應(yīng)夜燈（人到燈亮，照度50lux，避免強(qiáng)光驚醒患者）；輔助設(shè)施：在馬桶左側(cè)（患者慣用手側(cè)）安裝L型扶手（高度85cm，材質(zhì)為ABS塑料，冬季不冰手），淋浴區(qū)加設(shè)折疊座椅（承重200kg）。走廊與病房：地面：移除所有可移動(dòng)地墊，改為防滑自流平地面（無接縫，減少絆腳風(fēng)險(xiǎn)）；環(huán)境改造：從“隱患點(diǎn)”到“安全網(wǎng)”扶手：走廊雙側(cè)安裝連續(xù)扶手（高度85cm，距墻15cm，方便抓握），材質(zhì)升級為軟質(zhì)橡膠（增加摩擦力）；床周：病床加設(shè)雙側(cè)護(hù)欄（高度50cm，避免患者墜床），床尾鋪設(shè)緩沖地墊（厚度5cm，EVA材質(zhì)，跌倒時(shí)可吸收30%沖擊力）。公共活動(dòng)區(qū)：家具：更換為圓角桌椅（避免磕碰），固定桌腳（防止移動(dòng)）；通道：確保主通道寬度≥120cm（方便輪椅及多人并行），取消門檻（改為斜坡過渡）；標(biāo)識：在樓梯、轉(zhuǎn)彎處設(shè)置大字體、高對比度提示（黃底黑字，字體≥48號），內(nèi)容簡化為“慢走”“扶扶手”。環(huán)境改造：從“隱患點(diǎn)”到“安全網(wǎng)”改造完成后，我們讓張叔叔和家屬模擬“起夜-如廁-返回”流程，反復(fù)調(diào)整扶手位置、夜燈亮度，直到他說：“現(xiàn)在摸黑也能摸到扶手，燈不刺眼，心里踏實(shí)多了?！被颊吒深A(yù)：從“被動(dòng)防護(hù)”到“主動(dòng)預(yù)防”藥物管理：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整奧氮平劑量至15mg/日（減少鎮(zhèn)靜作用），監(jiān)測立位血壓（每日3次），指導(dǎo)患者“三步起立法”（臥位→坐起→站立各30秒），避免突然改變體位；A功能訓(xùn)練：康復(fù)師每日帶領(lǐng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腳站立5秒×10組）、步態(tài)訓(xùn)練（使用平行杠練習(xí)擺臂、步幅），針對“小碎步”進(jìn)行節(jié)拍器引導(dǎo)（每分鐘100步，配合口令“一二一”）；B心理支持：責(zé)任護(hù)士小吳每天陪張叔叔散步15分鐘，用“敘事療法”引導(dǎo)他說出跌倒時(shí)的感受（“當(dāng)時(shí)我最怕的是沒人發(fā)現(xiàn)”），并強(qiáng)化成功體驗(yàn)（“今天你自己扶著扶手走到活動(dòng)室，真了不起！”）。C照護(hù)者支持：從“獨(dú)力應(yīng)對”到“系統(tǒng)協(xié)作”對護(hù)士：修訂《夜班巡視制度》，將高?；颊哐惨曢g隔縮短至15分鐘，培訓(xùn)“環(huán)境隱患快速排查法”（5秒內(nèi)檢查地面、照明、扶手）；對家屬：制作《家庭環(huán)境安全自查表》（含12項(xiàng)內(nèi)容，如“衛(wèi)生間是否有扶手？”“夜間是否有照明？”），每周視頻指導(dǎo)一次，鼓勵(lì)家屬拍攝居家環(huán)境照片，我們幫忙“云改造”；對患者：用圖片+短句制作《防跌倒手冊》（如“起夜先開燈”“頭暈要扶墻”），貼在床頭，每天晨護(hù)時(shí)用“提問-復(fù)述”法強(qiáng)化記憶（“張叔叔，昨晚起夜你做了哪三步？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神障礙患者跌倒后并發(fā)癥具有“隱匿性高、進(jìn)展快”的特點(diǎn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：軀體損傷（最常見）觀察要點(diǎn)：跌倒后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評估一次（意識、瞳孔、肢體活動(dòng)、疼痛部位），注意“無痛性骨折”（如股骨頸骨折，因患者痛覺閾值升高可能僅表現(xiàn)為不愿行走）；護(hù)理措施：疑似骨折時(shí)立即制動(dòng)（用夾板固定），冰敷腫脹部位（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），避免搬運(yùn)；皮膚擦傷用生理鹽水清洗后涂莫匹羅星軟膏，保持干燥。顱內(nèi)出血（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：注意“延遲性出血”（部分患者傷后6-24小時(shí)才出現(xiàn)頭痛、嘔吐），監(jiān)測血壓（避免過高加重出血）、意識（GCS評分＜13分提示重癥）；護(hù)理措施：絕對臥床，頭高15-30，保持呼吸道通暢，及時(shí)聯(lián)系CT檢查，備甘露醇等脫水藥。心理創(chuàng)傷（最易被忽視）觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)“跌倒后綜合征”（如拒絕活動(dòng)、睡眠障礙、自責(zé)情緒），注意與精神癥狀鑒別（如幻聽是否因恐懼加重）；01護(hù)理措施：建立“跌倒后隨訪檔案”，責(zé)任護(hù)士每日陪伴10分鐘，用“正向激勵(lì)”（“你今天走了50米，比昨天多了10米！”）重建信心，必要時(shí)請心理治療師介入。02張叔叔跌倒后第2天訴右膝疼痛，我們立即拍X片提示“髕骨骨裂”，予長腿石膏固定，同時(shí)通過音樂治療（播放他喜歡的京?。┚徑饨箲]。2周后復(fù)查，骨裂愈合良好，他終于能扶著助行器在走廊散步了。0307健康教育健康教育健康教育是預(yù)防跌倒的“最后一公里”，我們堅(jiān)持“分層、重復(fù)、情景化”原則：對患者：用“感官記憶法”視覺：在病房張貼防跌倒漫畫（如“起夜燈要亮”“扶手要抓牢”）；01.聽覺：錄制“防跌倒小貼士”（護(hù)士用方言講解，更親切），每天午休前播放；02.觸覺：讓患者觸摸防滑地墊、扶手，親身體驗(yàn)“安全”的感覺。03.對家屬：用“家庭演練法”模擬場景：讓家屬在家中衛(wèi)生間“扮演”患者，體驗(yàn)“摸黑找扶手”“濕滑地面行走”，直觀感受隱患；工具支持：贈(zèng)送“家庭安全改造包”（含防滑地墊、感應(yīng)夜燈、扶手安裝說明書），并提供24小時(shí)電話咨詢。對醫(yī)護(hù)：用“案例復(fù)盤法”每月組織“跌倒事件討論會(huì)”，用PDCA循環(huán)分析原因（如張叔叔事件中，我們發(fā)現(xiàn)“夜間照明不足”是系統(tǒng)漏洞，推動(dòng)全院更換感應(yīng)夜燈）；培訓(xùn)考核：將“環(huán)境改造評估”納入護(hù)士核心能力考核，要求能獨(dú)立完成“病房環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評分表”（含20項(xiàng)指標(biāo)）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔叔的照護(hù)歷程，我最深的體會(huì)是：精神障礙患者的跌倒預(yù)防，不是“修修補(bǔ)補(bǔ)”的環(huán)境改造，而是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——它需要我們像“偵探”一樣找出每一個(gè)隱患（從地墊卷邊到藥物副作用），像“設(shè)計(jì)師”一樣改造環(huán)境（從扶手高度到燈光色溫），更要像“家人”一樣關(guān)注患者的心理需求（從“怕跌倒”到“敢活動(dòng)”）。2024年，我們科室通過系統(tǒng)性環(huán)境改造，將跌倒發(fā)生率從12%降至4%，更重要的是，患者的活動(dòng)意愿顯著提升（日間離床活動(dòng)時(shí)間從2