滴蟲性陰道炎☆陰道的正常菌群

◆革蘭氏陽性需氧菌及兼性厭氧菌：

乳桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌◆革蘭氏陰性需氧菌及兼性厭氧菌：

加德納菌、大腸埃希菌及摩根菌◆專性厭氧菌：

消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、動彎桿菌◆支原體及假絲酵母菌☆陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響因素

◆陰道自凈作用：生理情況下，雌激素、乳桿菌共同作用，維持陰道正常的酸性環(huán)境PH<4.5（3.8~4.4）抑制其他病原體生長

◆陰道乳桿菌還可產(chǎn)生H2O2及其他抗微生物因子，可抑制或殺滅其他病原體◆影響因素：雌激素下降、陰道PH升高（性生活頻繁、陰道灌洗、月經(jīng)前后）、長期應用抗菌素、免疫力低下等

☆病因陰道毛滴蟲

★適宜溫度25~40℃

★PH值5.2~6.6環(huán)境潮濕★PH＜5或＞7.5的環(huán)境中則不生長

★只有滋養(yǎng)體而無包囊期★滋養(yǎng)體生活力較強

◆3~5℃生存21天

◆46℃生存20~60分鐘

◆干燥環(huán)境中約生存10小時

◆普通肥皂水中也能生存45~120分鐘

★月經(jīng)前后陰道內(nèi)PH值發(fā)生變化，經(jīng)后接近中性，隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲得以繁殖★滴蟲能消耗或吞噬陰道上皮內(nèi)的糖元，患者的陰道PH值在5~6.5★滴蟲還可以侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、腎盂、男性的包皮皺褶、尿道或前列腺★直接傳播：男性感染源

★間接傳播：公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、座式便器、衣物、污染的器械及敷料

☆傳播方式☆

臨床表現(xiàn)

★潛伏期為4~28天

★主要癥狀①陰道分泌物增多－－稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味②外陰搔癢－－陰道口及外陰③灼熱、疼痛、性交痛④若合并尿道感染，尿頻、尿痛、血尿⑤不孕

★婦科檢查①陰道粘膜充血、嚴重者有散在的出血點②“草莓樣”宮頸③后穹隆有多量白帶

☆診斷

★陰道分泌物中找到滴蟲即可確診－生理鹽水懸滴法

★多次懸滴法陰性可疑患者可做培養(yǎng)或PCR

☆治療

★全身用藥－－甲硝唑①初次治療可選用2g，單次口服②400mg，每日2~3次，連服7天

◆副反應:胃腸道反應、偶見頭痛、皮疹、白細胞減少等

◆哺乳期在用藥期間或用藥后24小時不宜哺乳★局部用藥甲硝唑泡騰片200mg，每晚1次，7天★性伴侶的治療★治療時為避免重復感染，應將內(nèi)褲及洗滌用毛巾煮沸5~10分鐘，消滅病原體

☆隨訪

★月經(jīng)后易復發(fā)，應隨防至癥狀消失

★治療失敗者

甲硝唑400mg,每日2~3次7天

甲硝唑2g,每日1次，3~5天

外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）

★適宜酸性環(huán)境，感染者陰道PH通常<4.5★為雙相菌,其菌絲相具有較強侵襲能力★對熱的抵抗力不強，60℃1小時即死亡★對干燥、日光、紫外線及化學制劑等抵抗力較強

☆病原體：白假絲酵母菌(80-90%)☆

誘發(fā)因素★白假絲酵母菌是條件致病菌，免疫能力下降，會大量繁殖，轉(zhuǎn)變成菌絲相后發(fā)病★常見誘因：妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑及廣譜抗生素，胃腸道假絲酵母菌、應用避孕藥、穿緊身化纖內(nèi)褲、肥胖

★內(nèi)源性傳染:假菌絲酵母菌可寄生于陰道、口腔、腸道，條件適宜三者可以相互傳染

★性交直接傳染

★接觸間接傳染

☆傳染途徑☆臨床表現(xiàn)

★外陰搔癢、灼痛，可伴尿頻、尿痛及性交痛

★陰道分泌物增多典型特征：白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣

★婦科檢查：

①外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕

②陰道粘膜水腫、紅斑

③小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期可見糜爛及淺表潰瘍

單純性VVC復雜性VVC

發(fā)生頻率散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作復發(fā)或經(jīng)常發(fā)作臨床表現(xiàn)輕到中度重度真菌種類白假絲酵母菌非白假絲酵母菌宿主情況免疫功能正常免疫力低下、應用免疫抑制劑治療效果好欠佳VVC臨床分類☆診斷

★分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診氫氧化鉀懸滴法革蘭氏染色檢查

培養(yǎng)法

★

PH測定具有鑒別意義，PH<4.5為單純感染，PH>4.5可能為混合感染

☆治療消除誘因+抗真菌藥物

★消除誘因

★局部用藥：選下列藥物放于陰道深處

①咪康唑栓劑:1粒（200mg）Qn×7

1粒（400mg）Qn×3

②克霉唑栓劑:1粒（150mg）Qn×7

早晚各1?！?

1粒（500mg）單次

③制霉菌素栓劑:1粒（10萬u）Qn×10~14

★全身用藥

①氟康唑150mg頓服

②伊曲康唑200mg,

Qd×3~5

400mg/日，分2次，服１日★復雜性VVC應延長用藥時間

①局部用藥延長至7~14天

②口服氟康唑150mg，72小時后再加服一次

☆復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（RVVC）★患者經(jīng)治療臨床癥狀及體征消失，真菌學檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學證實的癥狀稱為復發(fā)，若一年內(nèi)發(fā)作4次或以上稱RVVC★抗真菌治療：初始治療及維持治療

①初始治療同復雜性VVC

②維持治療氟康唑150mg，每周1次，6個月克霉唑栓劑500mg，每周1次，6個月伊曲康唑400mg，每月1次，6個月

③治療前應做真菌培養(yǎng)確診

★性伴侶治療：適用于有癥狀男性★妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病慢性宮頸炎☆病理★宮頸糜爛（cervicalerosion）★宮頸息肉（cervicalpolyp）★宮頸粘膜炎（endocervicitis）★宮頸腺囊腫（Nabothcyst）★宮頸肥大（cervicalhypertrophy）

☆宮頸糜爛◆

宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)◆

最常見◆

3型：單純型、顆粒型、乳突型◆3度:輕度（Ⅰ度）中度（Ⅱ度）重度（Ⅲ度）◆生理性宮頸糜爛

輕度糜爛重度糜爛☆宮頸息肉★

一個或多個、色紅、舌形、直徑約1CM★

質(zhì)軟脆、易出血★

極少惡變，但易復發(fā)★

有蒂、多附于宮頸外口☆宮頸黏膜炎宮頸外觀光滑，宮頸口可充血、發(fā)紅，有膿性分泌物◆宮頸糜爛愈合過程中，宮頸腺管口阻塞，分泌物引流受阻形成◆青白色小囊泡，內(nèi)含無色黏液☆宮頸肥大

◆慢性炎癥刺激

◆宮頸組織充血、水腫

◆腺體和間質(zhì)增生

☆宮頸腺囊腫☆臨床表現(xiàn)

◆陰道分泌物增多乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性伴息肉形成時可有血性白帶或性交后出血

◆尿急、尿頻

◆腰骶部疼痛、下腹墜痛

◆不孕

◆婦科檢查

☆診

斷◆性病高危婦女，應查淋病奈瑟菌及衣原體◆常規(guī)作宮頸刮片、宮頸管吸片、活組織檢查

☆治

療局部治療為主

◆宮頸糜爛物理治療：激光、冷凍，紅外線凝結(jié)及微波藥物治療：手術治療：宮頸錐切，環(huán)形電切（LEEP）◆宮頸息肉息肉摘除術，病理組織學檢查

◆宮頸管粘膜炎根據(jù)培養(yǎng)及藥敏，用抗感染藥物

◆宮頸腺囊腫大或合并感染，微波或激光治療盆腔炎癥☆女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎癥（Pelvicinflammatorydisease,PID）◆子宮內(nèi)膜炎（endometritis）◆輸卵管炎（salpingitis）◆輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）◆盆腔腹膜炎（peritonitis）☆女性生殖道的自然防御功能

◆兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口

◆陰道口閉合，陰道前后壁緊貼

◆宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘液栓，內(nèi)含溶菌酶及局部抗體，對保持內(nèi)生殖器無菌非常重要

◆育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫

◆輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動

◆生殖道的免疫功能☆病原體及其致病特點

◆內(nèi)源性病原體：寄居陰道內(nèi)的菌群，需氧菌及厭氧菌，多為混合感染

◆外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有綠膿桿菌、結(jié)核桿菌

☆感染途徑◆沿生殖道粘膜上行蔓延◆經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延◆經(jīng)血循環(huán)傳播◆直接蔓延急性盆腔炎癥☆誘發(fā)因素◆宮腔內(nèi)手術操作后感染◆下生殖道感染◆產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染◆性衛(wèi)生不良◆感染性傳播疾病◆鄰近器官炎癥直接蔓延◆慢性盆腔炎急性發(fā)作☆病理及發(fā)病機制

◆急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎

◆急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

◆急性盆腔腹膜炎

◆急性盆腔結(jié)締組織炎

◆敗血癥及膿毒血癥

◆Ｆitz-Hugh-Curtis（菲－科綜合征）

☆臨床表現(xiàn)

◆常見癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多◆月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長◆腹膜炎出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀◆膿腫形成有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀◆淋病奈瑟菌感染：年輕婦女多見，起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物◆厭氧菌感染：年齡偏大，容易有多次復發(fā)，常伴有膿腫形成◆衣原體感染：病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛☆盆腔檢查◆陰道可充血，并有大量膿性臭味分泌物◆宮頸充血、水腫，膿性分泌物從宮頸口流出◆穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛◆宮體稍大，壓痛，活動受限◆子宮兩側(cè)壓痛明顯，宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚

☆診斷與鑒別診斷◆臨床診斷標準需同時具備下列3項①下腹壓痛伴或不伴反跳痛②宮頸舉痛或?qū)m體壓痛③附件區(qū)壓痛◆下列標準可增加診斷的特異性：①體溫＞38℃②白細胞總數(shù)＞10×109/L③陰道、宮頸分泌物異?；?qū)m頸分泌物淋病奈瑟菌或衣原體陽性④后穹隆穿刺抽出膿性液體⑤Ｂ超或其他影像學檢查：增粗輸卵管或輸卵管卵巢膿腫（伴或不伴有盆腔積液）⑥腹腔鏡：發(fā)現(xiàn)輸卵管炎☆腹腔鏡診斷PID標準：①輸卵管表現(xiàn)明顯充血②輸卵管壁水腫③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物☆診斷急性盆腔炎后，需進一步明確病原體☆應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別

◆抗生素藥物治療，絕大多數(shù)能徹底治愈，75％的膿腫能得到控制◆根據(jù)藥敏試驗選用抗生素◆抗生素多采用聯(lián)合用藥☆治

療

☆具體治療方案◆支持療法

◆抗生素藥物治療

常用的配伍方案如下：①青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合

②克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合

③第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素的藥物

④第三代頭孢菌素或相當于第三代頭孢菌素的藥物⑤喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案

⑥青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案

◆手術治療①藥物治療無效：TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者②膿