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文檔簡(jiǎn)介
譫妄患者環(huán)境定向護(hù)理查房記錄一、疾病介紹譫妄是一種急性腦綜合征,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降、注意力不集中、睡眠-覺醒周期紊亂等,常起病急驟,病情波動(dòng)明顯。該病癥可由多種因素誘發(fā),如感染、代謝紊亂、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等?;颊叩恼J(rèn)知障礙往往具有可逆性,及時(shí)有效的干預(yù)和護(hù)理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要,其中環(huán)境定向護(hù)理是幫助患者恢復(fù)認(rèn)知、穩(wěn)定病情的重要環(huán)節(jié)。二、病史簡(jiǎn)介患者張某,男性,68歲,因“發(fā)熱伴意識(shí)模糊2天”入院?;颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.5℃,伴有咳嗽、咳黃痰,隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物辨認(rèn)不清,時(shí)有躁動(dòng)、胡言亂語。家屬訴患者既往有高血壓病史10年,長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓,血壓控制尚可;有2型糖尿病史8年,口服二甲雙胍治療,血糖波動(dòng)在6.5-9.0mmol/L之間。入院前1天,患者在家中出現(xiàn)打翻水杯、找不到臥室門等情況,家屬發(fā)現(xiàn)后將其送至我院。入院查體:體溫38.8℃,脈搏98次/分,呼吸22次/分,血壓150/95mmHg。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L,中性粒細(xì)胞百分比85%;血糖11.2mmol/L;胸片提示雙肺紋理增粗,可見斑片狀陰影。頭顱CT檢查未見明顯急性腦血管病變。三、護(hù)理評(píng)估(一)意識(shí)狀態(tài)患者呈嗜睡狀態(tài),呼之能應(yīng),但回答問題不切題,注意力不集中,容易被外界環(huán)境干擾。對(duì)時(shí)間定向力喪失,不知道當(dāng)前是上午還是下午、幾號(hào);地點(diǎn)定向力差,無法說出自己所在醫(yī)院的名稱;人物定向力部分存在,能勉強(qiáng)認(rèn)出家屬,但對(duì)醫(yī)護(hù)人員無法辨認(rèn)。(二)精神狀態(tài)患者時(shí)有躁動(dòng)不安,試圖拔除輸液針頭,夜間睡眠差,易驚醒,醒后出現(xiàn)幻覺,稱看到房間里有“陌生人”。情緒波動(dòng)較大,有時(shí)哭泣,有時(shí)憤怒喊叫。(三)生理功能體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃之間,仍有咳嗽、咳痰,痰液較黏稠,不易咳出。進(jìn)食量少,每日進(jìn)食約200ml流質(zhì)飲食。大小便基本能自理,但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿失禁情況。(四)環(huán)境適應(yīng)能力對(duì)病房環(huán)境陌生,不敢獨(dú)自下床活動(dòng),害怕摔倒。對(duì)病房?jī)?nèi)的設(shè)備,如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等感到恐懼,認(rèn)為這些設(shè)備“會(huì)傷害自己”。四、護(hù)理問題急性意識(shí)障礙:與譫妄導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn):與患者躁動(dòng)不安、定向力障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與進(jìn)食量少有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂:與譫妄引起的睡眠-覺醒周期紊亂有關(guān)。對(duì)環(huán)境適應(yīng)不良:與患者定向力障礙、對(duì)陌生環(huán)境恐懼有關(guān)。五、護(hù)理措施(一)環(huán)境定向護(hù)理在患者床頭放置醒目的時(shí)鐘和日歷,醫(yī)護(hù)人員及家屬每次與患者接觸時(shí),主動(dòng)告知其當(dāng)前的時(shí)間、地點(diǎn)和人物,如“張大爺,現(xiàn)在是早上8點(diǎn),您在XX醫(yī)院的內(nèi)科病房,我是您的責(zé)任護(hù)士小李”。保持病房環(huán)境安靜、整潔、光線適宜,避免強(qiáng)光和噪音刺激。在病房?jī)?nèi)放置患者熟悉的物品,如家人的照片、常用的生活用品等,增加患者的安全感。定期帶患者在病房?jī)?nèi)活動(dòng),向其介紹病房?jī)?nèi)的設(shè)施,如衛(wèi)生間的位置、呼叫器的使用方法等,幫助患者熟悉環(huán)境。(二)安全護(hù)理加床檔,必要時(shí)使用約束帶,防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床或拔除管道。約束帶使用時(shí)注意松緊適宜,觀察局部皮膚情況,每2小時(shí)放松一次。清除病房?jī)?nèi)的危險(xiǎn)物品,如熱水瓶、水果刀等,避免患者受傷。安排專人陪護(hù),密切觀察患者的病情變化,一旦發(fā)現(xiàn)患者有躁動(dòng)、試圖傷害自己或他人的行為,及時(shí)采取措施制止。(三)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的飲食喜好,為其提供清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物,如小米粥、雞蛋羹等。協(xié)助患者進(jìn)食,對(duì)于進(jìn)食困難的患者,可采用少量多餐的方式,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。監(jiān)測(cè)患者的血糖變化,根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食方案,避免血糖過高或過低。(四)睡眠護(hù)理合理安排患者的作息時(shí)間,白天盡量減少患者的睡眠時(shí)間,可通過與患者交談、讓其聽音樂等方式保持清醒;夜間保持病房安靜,創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。避免在夜間進(jìn)行不必要的治療和護(hù)理操作,減少對(duì)患者睡眠的干擾。對(duì)于睡眠差的患者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物,并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。(五)病情觀察與基礎(chǔ)護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,觀察意識(shí)狀態(tài)、精神癥狀的變化,及時(shí)記錄病情。協(xié)助患者翻身、拍背,促進(jìn)痰液排出,預(yù)防肺部感染。保持患者皮膚清潔干燥,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予抗感染、糾正代謝紊亂等治療,觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑(一)總結(jié)通過對(duì)患者張某的護(hù)理查房,我們了解到其因感染等因素誘發(fā)譫妄,目前存在意識(shí)障礙、定向力差、躁動(dòng)、睡眠及營(yíng)養(yǎng)問題等。經(jīng)過實(shí)施環(huán)境定向護(hù)理、安全護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等一系列措施,患者的意識(shí)狀態(tài)有所改善,對(duì)時(shí)間和人物的定向力較前好轉(zhuǎn),躁動(dòng)情況減少,進(jìn)食量有所增加,睡眠質(zhì)量也得到一定提高。但患者對(duì)地點(diǎn)的定向力仍需進(jìn)一步加強(qiáng),后續(xù)護(hù)理中應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化環(huán)境定向訓(xùn)練。(二)醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡等治療方案。加強(qiáng)環(huán)境定向護(hù)理,增加與患者的溝通交流次數(shù),進(jìn)一步強(qiáng)化時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向信息傳遞
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