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文檔簡介
小兒克羅恩病腸瘺護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒克羅恩病是一種慢性肉芽腫性炎癥,可累及胃腸道的任何部位,以回腸末端和結(jié)腸多見。其病因尚未完全明確,可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。該病起病隱匿,病程遷延,易反復(fù)發(fā)作,臨床表現(xiàn)多樣,包括腹痛、腹瀉、體重下降、營養(yǎng)不良等。而腸瘺是克羅恩病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,指腸道與其他空腔臟器或體表之間形成異常通道,導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出,可引起感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等一系列問題,嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量,護(hù)理難度較大。二、病史簡介患者張某,男,8歲。患兒于3年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,呈陣發(fā)性臍周痛,伴有腹瀉,每日3-4次,為稀糊狀便,無膿血便。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“克羅恩病”,予以藥物治療(具體藥物及劑量不詳),癥狀時(shí)好時(shí)壞。2個月前,患兒腹痛加重,腹瀉次數(shù)增至每日5-6次,伴有發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5℃,并出現(xiàn)腹脹。在我院就診,行腹部CT檢查提示回腸末端腸壁增厚,周圍脂肪間隙模糊,考慮克羅恩病活動期。給予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染及生物制劑等治療后,癥狀有所緩解。1周前,患兒腹壁出現(xiàn)一瘺口,有黃色糞水樣液體滲出,量較多,約每日300-500ml,伴有惡臭。再次入院治療,門診以“克羅恩病、腸瘺”收入院?;純鹤园l(fā)病以來,精神狀態(tài)欠佳,食欲差,體重下降明顯,近3個月體重減少5kg。三、護(hù)理評估(一)一般情況患兒神志清楚,精神萎靡,體溫37.8℃,脈搏95次/分,呼吸22次/分,血壓90/60mmHg,體重18kg,較同齡兒童偏低。身高120cm,低于正常同齡兒童平均水平。(二)皮膚黏膜腹壁瘺口位于臍下3cm處,大小約1.5cm×1.0cm,瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛,有少量滲血,可見黃色糞水樣液體持續(xù)滲出??谇火つた梢娚⒃跐?,舌質(zhì)淡,苔薄白。(三)腹部情況腹部膨隆,腹軟,臍周及右下腹有壓痛,無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱,每分鐘2-3次。(四)營養(yǎng)狀況患兒消瘦,皮下脂肪薄,毛發(fā)枯黃。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清白蛋白28g/L,低于正常范圍(35-50g/L);血紅蛋白105g/L,輕度貧血(正常兒童120-160g/L);血清鉀3.2mmol/L,低于正常(3.5-5.5mmol/L);血清鈉130mmol/L,低于正常(135-145mmol/L)。(五)心理狀態(tài)患兒因疾病反復(fù)、身體不適及外觀改變,出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒,對治療和護(hù)理有抵觸心理,不愿配合。家長也因擔(dān)心患兒病情而情緒緊張,對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與腸瘺導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、消化吸收功能障礙有關(guān)。皮膚完整性受損:與瘺口滲出液刺激有關(guān)。感染風(fēng)險(xiǎn):與腸瘺引起的腸內(nèi)容物溢出、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。水電解質(zhì)紊亂:與腸瘺導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。焦慮與恐懼:與疾病反復(fù)、疼痛、治療過程痛苦有關(guān)。知識缺乏:患兒及家長對疾病相關(guān)知識、護(hù)理方法了解不足。五、護(hù)理措施(一)營養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予全腸外營養(yǎng)支持,通過中心靜脈導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液,嚴(yán)格控制輸液速度和量,密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo),防止并發(fā)癥發(fā)生。待患兒病情穩(wěn)定后,逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇易消化、高蛋白、高熱量、低渣的營養(yǎng)制劑,從小劑量、低濃度開始,逐漸增加劑量和濃度,觀察患兒有無腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)。定期監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo),評估營養(yǎng)狀況改善情況。(二)皮膚護(hù)理保持瘺口周圍皮膚清潔干燥,及時(shí)清除瘺口滲出液。每次更換敷料時(shí),用生理鹽水輕柔沖洗瘺口周圍皮膚,再用無菌紗布擦干。在瘺口周圍皮膚涂抹皮膚保護(hù)劑,如氧化鋅軟膏,形成保護(hù)膜,減少滲出液對皮膚的刺激。根據(jù)瘺口情況選擇合適的敷料,如藻酸鹽敷料、透明貼等,吸收滲出液,促進(jìn)皮膚愈合。定期觀察皮膚情況,如出現(xiàn)紅腫、破損加重等情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(三)感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,更換敷料時(shí)注意無菌原則,避免交叉感染。保持病房環(huán)境清潔,定期進(jìn)行空氣消毒,減少探視人員,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患兒體溫、血常規(guī)等指標(biāo),如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象,及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。(四)水電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理準(zhǔn)確記錄患兒24小時(shí)出入量,包括瘺口滲出液量、尿量、嘔吐量等,為補(bǔ)液提供依據(jù)。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì),根據(jù)患兒的電解質(zhì)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分和量,維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患兒的生命體征、精神狀態(tài)、皮膚彈性等,評估水電解質(zhì)紊亂糾正情況。(五)心理護(hù)理多與患兒溝通交流,用溫和、親切的語言安慰患兒,鼓勵其表達(dá)內(nèi)心的感受,減輕焦慮和恐懼情緒??梢酝ㄟ^講故事、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力,緩解疼痛和不適感。向家長詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和護(hù)理措施,讓家長了解疾病的預(yù)后,減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵家長積極參與患兒的護(hù)理過程,給予患兒更多的關(guān)愛和支持。(六)健康宣教向患兒及家長講解克羅恩病及腸瘺的相關(guān)知識,包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等,提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)家長掌握瘺口護(hù)理的方法,如更換敷料、觀察瘺口情況等,確?;純撼鲈汉竽軌虻玫秸_的護(hù)理。告知患兒及家長合理飲食的重要性,指導(dǎo)其選擇合適的食物,避免食用辛辣、刺激性、高纖維等不易消化的食物。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性,告知患兒及家長復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目和注意事項(xiàng),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑(一)總結(jié)患兒張某因克羅恩病并發(fā)腸瘺入院,目前存在營養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損、感染風(fēng)險(xiǎn)、水電解質(zhì)紊亂、焦慮與恐懼及知識缺乏等問題。通過實(shí)施營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、感染預(yù)防、水電解質(zhì)紊亂糾正、心理護(hù)理和健康宣教等一系列護(hù)理措施,患兒的營養(yǎng)狀況有所改善,瘺口周圍皮膚炎癥減輕,未發(fā)生明顯感染,水電解質(zhì)紊亂得到糾正,患兒及家長的焦慮情緒有所緩解,對疾病相關(guān)知識的了解程度提高。但患兒病情仍需密切觀察,護(hù)理措施需持續(xù)落實(shí)。(二)醫(yī)囑繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,逐漸增加營養(yǎng)制劑的劑量和濃度,根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整飲食。定期更換瘺口敷料,保持瘺口周圍皮膚清潔干燥,觀察瘺口愈合情況。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用藥物治療,不得擅自停藥或調(diào)整藥物劑量。注意休息,避免劇
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