2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試題庫（護理倫理學專項）倫理決策案例分析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一患者張先生，68歲，因急性心肌梗死入院。經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)認知障礙，表現(xiàn)為記憶力顯著下降，對近期事件記憶模糊，情緒淡漠。其妻子希望繼續(xù)全力治療，但患者曾經(jīng)表示過“如果生命質(zhì)量無法保證，我寧愿不治療”。護士小王負責張先生的護理。在rounds（查房）時，主治醫(yī)師建議繼續(xù)使用一種可能有助于改善認知但存在一定肝功能損害風險的藥物。小王向患者妻子解釋了治療方案和潛在風險，妻子堅決要求使用。小王注意到患者雖然意識尚清，但表達意愿困難，且情緒非常低落。請分析此案例中涉及的倫理問題，并闡述護士小王在此次倫理困境中可能面臨的倫理抉擇及其依據(jù)。案例二患者李女士，32歲，因意外事故導致全身多處骨折，生命垂危。急需輸血搶救。患者本人是Rh陰性血型，但醫(yī)院血庫中Rh陰性血庫存緊張。其表弟恰好是Rh陰性血型，愿意捐血給李女士，但血型與患者不完全匹配。同時，醫(yī)院有一種緊急用血技術(shù)（如交叉配血加速法），可以在不匹配情況下使用，但存在一定的感染風險。主治醫(yī)師認為搶救生命最重要，建議采用該技術(shù)。護士長得知此情況后，非常擔心醫(yī)療風險和潛在的法律問題，認為應優(yōu)先嘗試尋找更匹配的血液，甚至考慮是否可以暫緩輸血等待匹配血液。請分析此案例中護士長和主治醫(yī)師觀點背后的倫理考量，并探討可能的倫理決策路徑。案例三護士趙某在夜班期間發(fā)現(xiàn)患者王某（無家屬陪同）的床頭柜里有一小瓶未開封的安眠藥，患者看起來精神狀態(tài)不佳，言語中流露出對生活的絕望。趙某了解到患者近日因治療效果不佳，情緒低落。趙某一方面擔心患者可能自傷，另一方面又覺得無權(quán)隨意處置患者的私人物品，且患者是否真的有自傷意圖并不確定。此時，值班醫(yī)師不在，護士站的其他同事也正在處理緊急事務。趙某內(nèi)心十分矛盾，不知道該如何行動才能既保障患者安全，又不侵犯其隱私權(quán)和自主權(quán)。請分析趙某面臨的倫理困境，并思考她可以考慮采取哪些行動以及需要考慮哪些倫理原則。案例四某醫(yī)院內(nèi)分泌科病房的護士組正在討論如何改進對糖尿病患者出院后的隨訪管理。護士A認為應該加強對患者及其家屬的出院教育，特別是關(guān)于血糖監(jiān)測和飲食控制，并建議建立科室層面的出院后隨訪熱線，由護士負責接聽和指導。護士B則認為，隨著門診管理加強，出院后隨訪主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責更合適，醫(yī)院護士資源有限，應專注于院內(nèi)護理。護士C提出，可以開發(fā)一個基于手機APP的糖尿病管理支持系統(tǒng)，方便患者記錄血糖、獲取信息，并設(shè)置提醒。三位護士的觀點引發(fā)了關(guān)于醫(yī)院責任、資源分配、患者需求以及護理專業(yè)角色的討論。請分析此案例中涉及的倫理議題，并思考如何從倫理角度平衡各方利益和需求。試卷答案案例一解析思路：該案例主要涉及患者自主權(quán)、生命質(zhì)量、家屬代理權(quán)以及醫(yī)療決策中的倫理困境。1.倫理問題識別：核心問題是治療目標與患者意愿（或潛在意愿）的沖突?；颊咴磉_過“不希望生命質(zhì)量低下的治療”，而妻子的意愿與潛在意愿可能不一致。同時，治療方案涉及風險（認知改善藥可能損害肝功能）和收益（可能改善認知），存在有利原則與不傷害原則的沖突。護士小王還面臨保護患者隱私、應對低落情緒帶來的倫理挑戰(zhàn)。2.倫理原則應用：*患者自主權(quán)：首要原則是尊重患者自主決策權(quán)。關(guān)鍵在于確認患者的真實意愿。雖然患者當前認知障礙，但需要通過合適的溝通方式（如評估其剩余認知能力、回顧其過往表達、考慮既往行為模式）盡可能探尋其潛在意愿。不能僅憑家屬單方面解讀。*有利原則與不傷害原則：醫(yī)療決策需權(quán)衡利弊。使用藥物可能改善生命質(zhì)量（有利），但存在肝損傷風險（不傷害）。需評估風險與潛在獲益的比例。*生命質(zhì)量：患者曾表達的意愿暗示其對生命質(zhì)量的重視。決策需考慮治療是否能帶來符合患者（或其價值觀）的生命質(zhì)量提升。*家屬代理權(quán)：在患者無法自主決策時，家屬（通常是妻子）可能成為代理決策者。但代理決策必須基于對患者意愿的合理推定，且不能與患者的潛在意愿（通過評估確定）嚴重相悖。3.護士小王的倫理抉擇：小王可能需要在以下方向進行權(quán)衡和行動：*盡可能評估患者當前的決策能力及潛在意愿，獲取更可靠的信息。*與妻子深入溝通，了解其堅持治療的原因，以及她理解的“生命質(zhì)量無法保證”的具體含義。*將評估結(jié)果和溝通情況告知主治醫(yī)師，共同參與討論，爭取形成尊重患者意愿（或潛在意愿）的治療計劃。*如果評估認為患者確實傾向于不追求高質(zhì)量但代價高昂的治療，護士有倫理責任協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療目標，并可能需要向家屬解釋，同時關(guān)注患者情緒變化，提供心理支持。*如果家屬堅持而評估認為患者意愿相反，護士需明確指出潛在沖突，堅守專業(yè)倫理底線，尋求多學科討論或倫理委員會介入。小王的行動應基于對倫理原則的審慎應用和對患者最佳利益的考量。案例二解析思路：該案例主要涉及生命至上原則、風險承擔、資源有限性以及醫(yī)療決策中的倫理責任和溝通。1.倫理問題識別：核心是搶救生命（有利/生命至上）與控制醫(yī)療風險（不傷害）之間的沖突。具體體現(xiàn)在：①Rh血型不匹配但使用緊急技術(shù)的風險vs.患者生命垂危；②外部捐血（不完全匹配）的可行性、時效性與風險vs.內(nèi)部捐血技術(shù)；③醫(yī)師與護士長在決策目標和風險認知上的分歧。2.倫理原則應用：*生命至上/有利原則：在生命危急時刻，挽救生命具有最高優(yōu)先級。這是支持使用緊急輸血技術(shù)或嘗試外部捐血的主要倫理依據(jù)。*不傷害原則：醫(yī)療干預本身具有風險。使用不完全匹配的血液或加速配血技術(shù)存在感染等風險，必須謹慎評估。護士長的擔憂主要基于不傷害原則的考量。*公正原則：雖然在此案例中不是最核心的沖突點，但若血庫普遍緊張，如何公平分配有限的血液資源也是一個潛在的倫理考量。*知情同意/溝通：任何醫(yī)療決策，即使是緊急情況，也應盡可能向家屬（或患者，若可能）解釋病情、替代方案及其風險，履行告知義務。3.可能的倫理決策路徑：*緊急優(yōu)先：在嚴格監(jiān)測下，優(yōu)先采用緊急輸血技術(shù)，同時盡快尋找更匹配的血液。決策依據(jù)是生命至上原則。*謹慎權(quán)衡：對比兩種方案（緊急技術(shù)vs.尋找匹配血/外部捐血）的風險、成功率、時效性，并結(jié)合患者具體情況和家屬意愿進行綜合判斷。決策依據(jù)是權(quán)衡利弊，優(yōu)先保障最大獲益和最小化傷害。*多方協(xié)商：醫(yī)師、護士長、倫理委員會、家屬等多方參與討論，共同決策。這體現(xiàn)了決策的審慎性和多視角考量。*護士長的角色：護士長的責任是確?；颊甙踩歪t(yī)療質(zhì)量。她的擔憂是合理的，她可以推動進行更全面的風險評估，要求醫(yī)師提供更詳細的解釋，或建議尋求倫理委員會意見，而不是簡單地拒絕。她的行動需基于對風險的負責任評估和對患者整體利益的考量。案例三解析思路：該案例主要涉及護士的倫理責任、保密原則、不傷害原則、生命自主權(quán)以及職業(yè)界限。1.倫理問題識別：核心是護士趙某在懷疑患者自傷風險與尊重患者隱私權(quán)/自主權(quán)之間的沖突。行動的邊界模糊：過早干預可能侵犯隱私、導致不信任；不干預則可能未能阻止?jié)撛趥?。時間和同事不在場增加了緊迫性和復雜性。2.倫理原則應用：*不傷害原則：預防患者自傷是首要考慮，保護患者免受傷害是護士的重要職責。*保密原則：患者床頭柜物品屬于其隱私，護士有保護患者隱私的義務。*患者自主權(quán)：護士應尊重患者對自己物品和身體的基本自主權(quán)，除非存在迫在眉睫的、無法控制的危險。*護士的觀察與干預責任：護士有責任觀察患者狀況，并在必要時采取行動，但這應在符合倫理和法律要求的前提下進行。3.護士趙某的行動考量：*評估風險等級：患者言語流露出絕望，但僅憑未開封安眠藥難以斷定即刻自傷風險有多高。需要快速評估其精神狀態(tài)、行為異常程度以及獲取安眠藥的可能性。*非侵入性干預優(yōu)先：在風險不極其緊急的情況下，優(yōu)先采取不侵犯隱私的方式。例如，繼續(xù)密切觀察患者，加強巡視，進行常規(guī)的心理支持和關(guān)懷溝通，嘗試了解他情緒低落的原因，提供安慰和傾聽。*溝通與尋求支持：如果風險仍感擔憂，但不確定是否需要立即干預，可以嘗試與患者進行更深入的溝通，溫和地表達關(guān)心，看是否能從中獲取更多信息或引導其表達需求。同時，考慮是否可以通過電話短暫聯(lián)系白天值班同事或醫(yī)師（如果可能且快速）獲取建議，但需注意不要泄露過多隱私導致患者不信任。*有限度的干預：只有在評估認為存在迫在眉睫的、嚴重自傷風險，且溝通無效或不可行時，才可能考慮有限度的干預，例如，詢問是否安眠藥已服用，或觀察是否有其他自傷行為。但這應是最后手段，并需權(quán)衡利弊。*記錄與報告：無論采取何種行動，均需在護理記錄中詳細記錄觀察到的現(xiàn)象、采取的行動、溝通情況以及判斷依據(jù)，以備后續(xù)查證和決策。*行動依據(jù)：趙某的行動應基于對各項倫理原則的審慎權(quán)衡，以最小化干預為原則，優(yōu)先保障患者安全（不傷害），同時盡可能維護其隱私和自主權(quán)。她的判斷需要在觀察到的風險、患者權(quán)利和職業(yè)職責之間找到平衡點。案例四解析思路：該案例主要涉及團隊合作、資源分配、患者利益最大化以及護理專業(yè)的社會責任和角色定位。1.倫理問題識別：核心是不同護士對如何最佳地利用資源、滿足患者需求以及界定護理專業(yè)職責存在不同看法。涉及：①患者最佳利益（出院后管理效果）；②醫(yī)院資源（護士人力）；③社區(qū)資源（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）；④護理專業(yè)責任與價值；⑤團隊合作與溝通。2.倫理原則應用：*有利原則：目標是找到最能促進患者長期健康和管理效果的方案。比較不同方案對患者自我管理能力、血糖控制、生活質(zhì)量及并發(fā)癥風險的影響。*公正原則：資源分配應考慮公平性。如何在不同方案間分配有限的護士資源？如何確保不同來源的服務（醫(yī)院、社區(qū)）協(xié)調(diào)公平？基于患者需求的公平分配。*專業(yè)責任與價值：護士有責任提供全面的護理，包括出院后管理。如何界定并維護護理專業(yè)在患者全程管理中的角色和價值。*團隊合作：醫(yī)院工作依賴于不同部門和人員間的有效合作。如何協(xié)調(diào)不同觀點，達成共識，共同為患者服務。3.可能的倫理決策路徑：*以患者為中心，綜合評估：評估患者群體的具體需求（如對新技術(shù)的接受度、社區(qū)資源可用性、護士能力等），比較各方案的利弊。例如，出院教育+科室熱線可能對需要強支持的患者有效，APP可能更適合年輕、技術(shù)熟練的患者，而社區(qū)服務可能對居住地遠或需要基礎(chǔ)健康指導的患者更便捷。*資源現(xiàn)實與專業(yè)拓展：考慮護士資源的實際限制，但也應思考如何通過培訓、技術(shù)支持等方式提升護士能力，拓展護理服務范圍（如利用APP進行遠程指導），以更好地滿足患者需求。這體現(xiàn)了專業(yè)在現(xiàn)實約束下的發(fā)展。*尋求共贏的整合方案：探索將不同方案整合的可能性。例如，由醫(yī)院護士負責核心教育和復雜問題處理，社區(qū)護士負責常規(guī)隨訪和基礎(chǔ)指