2025年醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保政策考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國(guó)家最新醫(yī)保政策，下列哪項(xiàng)待遇項(xiàng)目通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用B.患者自費(fèi)藥品費(fèi)用C.符合醫(yī)保規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的門診特殊病費(fèi)用2.2025年醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)基金監(jiān)管，以下哪項(xiàng)行為屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)B.參保人使用本人醫(yī)?？榧胰速?gòu)買非醫(yī)保藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用D.參保人因急診就醫(yī)未及時(shí)報(bào)備3.某地區(qū)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，將部分門診藥品納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，處理此類調(diào)整通常涉及以下操作，其中哪項(xiàng)是核心步驟？A.修改參保人員個(gè)人信息B.更新藥品目錄庫(kù)，并將相關(guān)藥品標(biāo)注為“可統(tǒng)籌支付”C.調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)D.重新計(jì)算醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)在進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，核心的核對(duì)環(huán)節(jié)之一是確保醫(yī)療費(fèi)用是否在以下哪個(gè)范圍內(nèi)？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門核定的價(jià)格C.醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄D.參保人員自付比例規(guī)定5.根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，其就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)完成的關(guān)鍵工作包括：核驗(yàn)參保資格、確認(rèn)報(bào)銷比例、生成結(jié)算信息。以下哪個(gè)環(huán)節(jié)最能體現(xiàn)政策與系統(tǒng)功能的結(jié)合？A.確認(rèn)報(bào)銷比例B.生成結(jié)算信息C.核驗(yàn)參保資格D.接收異地就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，所有符合條件的退休人員均可享受醫(yī)保個(gè)人賬戶定額劃入待遇，金額標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)統(tǒng)一。2.醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，對(duì)于參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，系統(tǒng)在計(jì)算報(bào)銷時(shí)，通常需要先扣除個(gè)人賬戶支付部分。3.若醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致某診療項(xiàng)目由乙類變?yōu)榧最?，在系統(tǒng)中處理此項(xiàng)變更時(shí)，僅需修改該項(xiàng)目的目錄類別代碼。4.參保人員因工作需要長(zhǎng)期駐外，可以臨時(shí)將本人的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)至工作地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，方便異地就醫(yī)。5.醫(yī)保信息化系統(tǒng)在處理結(jié)算信息時(shí)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保目錄范圍，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將其標(biāo)記為“超目錄費(fèi)用”并拒絕支付。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策在藥品目錄管理方面可能的主要變化及其對(duì)信息化系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置提出的要求。2.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，處理參保人員新增或信息變更（如地址、聯(lián)系方式）時(shí)，需要關(guān)注哪些關(guān)鍵政策規(guī)定和操作規(guī)范？3.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在支持醫(yī)保基金監(jiān)管方面的主要功能體現(xiàn)，以及這些功能如何落實(shí)相關(guān)政策要求。四、案例分析題某參保人員因慢性病需長(zhǎng)期服用某特定門診藥品，該藥品2025年起納入統(tǒng)籌基金支付范圍，但設(shè)置了個(gè)人自付比例限制。該人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并通過(guò)醫(yī)保電子憑證掃碼支付。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策和系統(tǒng)操作角度，分析醫(yī)保信息化系統(tǒng)在處理此筆交易時(shí)，通常需要完成哪些核心操作步驟，并說(shuō)明系統(tǒng)如何校驗(yàn)交易是否符合政策規(guī)定。試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍主要限于符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，由患者自行承擔(dān)。2.C*解析思路：欺詐騙保行為是指通過(guò)虛構(gòu)事實(shí)、偽造材料等手段騙取醫(yī)?；?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用屬于典型的欺詐騙保行為。其他選項(xiàng)或?yàn)檎Ｇ闆r或?yàn)檫`規(guī)但非詐騙。3.B*解析思路：將藥品納入統(tǒng)籌基金支付范圍的政策調(diào)整，核心在于系統(tǒng)層面的目錄更新和待遇資格認(rèn)定。因此，更新藥品目錄庫(kù)并標(biāo)注支付屬性是關(guān)鍵操作。其他選項(xiàng)與政策調(diào)整的直接關(guān)聯(lián)性較小。4.C*解析思路：醫(yī)保結(jié)算的核心是依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，即藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行費(fèi)用審核。超出此范圍的費(fèi)用通常不予支付。其他選項(xiàng)是相關(guān)因素但不構(gòu)成核心結(jié)算依據(jù)。5.C*解析思路：核驗(yàn)參保資格是異地就醫(yī)結(jié)算的首要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到該筆就醫(yī)是否屬于該參保人員及是否應(yīng)按規(guī)定報(bào)銷。這體現(xiàn)了政策“確認(rèn)身份”要求與系統(tǒng)“資格校驗(yàn)”功能的結(jié)合。其他環(huán)節(jié)雖重要，但與政策基礎(chǔ)資格確認(rèn)的直接關(guān)聯(lián)性相對(duì)較弱。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保政策通常允許各地根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)人賬戶劃入的具體標(biāo)準(zhǔn)和辦法，因此金額標(biāo)準(zhǔn)并非全國(guó)統(tǒng)一。2.√*解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定，個(gè)人賬戶支付的部分通常先從可報(bào)銷費(fèi)用中扣除，再按比例計(jì)算統(tǒng)籌基金支付部分。系統(tǒng)需要遵循此邏輯進(jìn)行結(jié)算計(jì)算。3.×*解析思路：將診療項(xiàng)目由乙類變甲類，系統(tǒng)處理不僅需要修改目錄類別，還可能涉及調(diào)整其報(bào)銷比例、起付線、封頂線等參數(shù)，并可能需要?dú)v史費(fèi)用追溯審核等復(fù)雜操作。4.√*解析思路：醫(yī)保政策為方便參保人員異地就醫(yī)，提供了將醫(yī)保關(guān)系臨時(shí)轉(zhuǎn)至就醫(yī)地的途徑。系統(tǒng)需要支持此流程，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的異地結(jié)算。5.√*解析思路：系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行匹配，對(duì)于未在目錄內(nèi)的費(fèi)用，會(huì)自動(dòng)識(shí)別并可能攔截支付，同時(shí)標(biāo)記狀態(tài)以便人工審核或告知患者。這是政策合規(guī)性校驗(yàn)在系統(tǒng)中的體現(xiàn)。三、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：*可能變化：如目錄結(jié)構(gòu)調(diào)整（如新增基本醫(yī)保藥品目錄、增補(bǔ)調(diào)整乙類藥品等）、藥品分類變化（如中藥飲片、西藥、醫(yī)療器械分類調(diào)整）、支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整（如自付比例變化）、特殊管理要求（如集采中選藥品的支付政策）。*系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置要求：需要更新或維護(hù)藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)；調(diào)整藥品的支付屬性（統(tǒng)籌支付、個(gè)人支付、自費(fèi)）；更新或調(diào)整相關(guān)藥品的報(bào)銷比例、起付線、封頂線參數(shù)；設(shè)置集采藥品等相關(guān)管理標(biāo)識(shí)和結(jié)算規(guī)則；可能需要開發(fā)或調(diào)整與目錄變化相關(guān)的校驗(yàn)邏輯和結(jié)算流程。2.答案要點(diǎn)：*政策規(guī)定：關(guān)注參保登記流程規(guī)范、信息變更時(shí)限要求、信息真實(shí)性原則、關(guān)鍵信息（如身份證號(hào)、參保狀態(tài)）的準(zhǔn)確性要求。*操作規(guī)范：系統(tǒng)操作需遵循實(shí)名制要求；確保信息變更及時(shí)錄入并同步；核對(duì)變更信息的準(zhǔn)確性和完整性；按規(guī)定生成相關(guān)變更記錄或憑證；確保變更后的信息在系統(tǒng)中有效應(yīng)用（如影響待遇享受、異地就醫(yī)資格等）。3.答案要點(diǎn)：*主要功能：費(fèi)用審核（目錄、劑量、價(jià)格、次限等校驗(yàn)）；智能審核與監(jiān)控（識(shí)別異常交易模式）；反欺詐規(guī)則引擎（執(zhí)行政策定義的欺詐騙保規(guī)則）；數(shù)據(jù)上報(bào)與統(tǒng)計(jì)（按要求上報(bào)監(jiān)管數(shù)據(jù)，支持稽核分析）；alerts與預(yù)警（對(duì)可疑交易或違規(guī)行為發(fā)出提示）。*落實(shí)政策：系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)置政策規(guī)則庫(kù)、目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性校驗(yàn)；通過(guò)監(jiān)控和預(yù)警功能，落實(shí)基金監(jiān)管的預(yù)防性要求；通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析功能，支持監(jiān)管決策和檢查評(píng)估，從而將監(jiān)管政策落實(shí)到技術(shù)層面。四、案例分析題答案要點(diǎn)：*核心操作步驟：1.接收并校驗(yàn)支付請(qǐng)求，識(shí)別交易類型（門診購(gòu)藥）及支付方式（醫(yī)保電子憑證）。2.核驗(yàn)患者醫(yī)保身份和參保狀態(tài)。3.獲取并校驗(yàn)藥品信息（名稱、規(guī)格、編碼），查找其在系統(tǒng)藥品目錄中的狀態(tài)（確認(rèn)已納入統(tǒng)籌支付范圍）。4.根據(jù)政策規(guī)定和系統(tǒng)設(shè)置，獲取該藥品對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例。5.根據(jù)交易金額和支付比例，計(jì)算個(gè)人應(yīng)支付金額和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額。6.校驗(yàn)個(gè)人賬戶余額是否足夠支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分（若涉及）。7.計(jì)算最終結(jié)算金額，扣減個(gè)人支付部分后，確定統(tǒng)籌基金支付部分。8.實(shí)際扣款（若涉及個(gè)人支付部分）并記錄結(jié)算信息。9.生成支付憑證或結(jié)算記錄，反饋處理結(jié)果給調(diào)用方（如POS機(jī)、APP）。*政策