ICS35.240.80CCSC05遼 寧 省 地 方 標 準DB21/T4176—2025嚴重精神障礙患者信息化服務規(guī)范Standardizationofinformationtechnologyservicesforpatientswithseverementaldisorders2025-XX-XX發(fā)布 2025-XX-XX實施遼省市監(jiān)督理局 發(fā)布DBFORMTEXT21/T4176DBFORMTEXT21/T4176—2025PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1服務對象 2信息系統(tǒng)使用單位及人員分工 2服務內(nèi)容 3信息安全 5質量控制 6附錄A（資料性）社區(qū)信息管理相關表格清單 7附錄B（資料性）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構及精神防治技術管理機構調(diào)查表格 8參考文獻 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由遼寧省衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：遼寧省精神衛(wèi)生中心（遼寧省精神疾病控制中心、遼寧省第三人民醫(yī)院）、遼寧（遼寧省婦女兒童醫(yī)院（蘇州歸口管理部門通訊地址：沈陽市和平區(qū)太原北街2號，聯(lián)系電話文件起草單位通訊地址：遼寧省開原市文化路10號，聯(lián)系電話DBFORMTEXT21/T4176DBFORMTEXT21/T4176—2025PAGEPAGE1嚴重精神障礙患者信息化服務規(guī)范范圍本文件規(guī)定了嚴重精神障礙患者信息化管理的服務對象、信息系統(tǒng)使用單位及人員分工、服務內(nèi)容、信息安全和質量控制等方面的相關服務規(guī)范。本文件主要適用于嚴重精神障礙患者信息化管理系統(tǒng)的應用。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。嚴重精神障礙管理信息系統(tǒng)seriousmentaldisorders managementinformationsystem（個案信息caseinformation個案信息是指在信息系統(tǒng)中個人信息和資料。主要包括：個人基本信息、篩查和診斷信息、門診和住院治療信息、免費服藥信息、應急處置信息、社區(qū)隨訪服務信息、家庭教育信息、康復指導信息等。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，10.2.1，有修改]精神衛(wèi)生醫(yī)療機構mentalhealthmedicalinstitutions精神衛(wèi)生醫(yī)療機構是指具有精神障礙診療資質的醫(yī)療機構，包括精神?？漆t(yī)院、有精神?？铺亻L的綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院等）。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，1.4，有修改]精神衛(wèi)生防治技術管理機構managementorganizationformentalhealthpreventionandcontroltechnology精神衛(wèi)生防治技術管理機構是精神衛(wèi)生防治技術管理和指導機構，由各級衛(wèi)生健康行政部門指定的一所具備條件的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構。暫不具備條件的可委托同級疾病預防控制中心或有關機構。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，1.3，有修改]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構community-levelmedicalandhealthcareinstitutions基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是承擔國家基本公共衛(wèi)生服務項目的醫(yī)療機構，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，1.5，有修改]病情不穩(wěn)定患者unstablepatients病情不穩(wěn)定患者是指生活中有不分場合、針對財物或者人的持續(xù)打砸行為且不能被勸說停止，或者有持械針對人的暴力行為、縱火、爆炸等行為的患者；精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或者嚴重軀體疾病的患者。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，3.4.3，有修改]病情基本穩(wěn)定患者patientwithstablecondition病情基本穩(wěn)定患者是指生活中有口頭威脅、喊叫行為或者有局限在家里的打砸財物行為但能被勸說制止的患者；精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，3.4.2，有修改]病情穩(wěn)定患者stablepatientcondition病情穩(wěn)定患者是指未發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定和病情基本穩(wěn)定患者定義中所列的生活異常行為，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，社會功能狀況良好或者一般，無其他異常的患者。[來源：《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》，3.4.1，有修改]服務對象本規(guī)范的服務對象：經(jīng)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構確診的嚴重精神障礙患者，重點針對精神分裂癥、分裂情感性（情感6種嚴重精神障礙患者。信息系統(tǒng)使用單位及人員分工單位分工省級衛(wèi)生健康行政部門負責信息系統(tǒng)平臺建設、部署、運行維護、管理與協(xié)調(diào)，建立健全信息系統(tǒng)管理規(guī)范等相關工作制度。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構承擔制定本單位信息系統(tǒng)管理及信息報告制度，承擔本機構在門診就診患者、住院患者、出院患者信息收集及網(wǎng)絡報告。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者的篩查與登記、隨訪與指導、健康教育和社區(qū)康復等個案信息收集、核對及網(wǎng)絡報告。精神衛(wèi)生防治技術管理機構承擔轄區(qū)內(nèi)信息系統(tǒng)的日常管理、數(shù)據(jù)質量控制、機構編碼維護及使用、工作報表的收集、匯總、分析和上報。社區(qū)康復機構承擔轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者的康復評估、康復訓練、康復指導和康復研究等信息收集、核對及網(wǎng)絡報告。人員分工業(yè)務管理員各級精神衛(wèi)生防治技術管理機構中負責設立本轄區(qū)內(nèi)系統(tǒng)用戶賬號、分配用戶權限、履行用戶管理職責的系統(tǒng)使用人員。省、市級業(yè)務管理員負責為下級業(yè)務管理員和本級數(shù)據(jù)質控員建立賬號并授予角色?？h級業(yè)務管理員負責為直報用戶和本級數(shù)據(jù)質控員建立賬號并授予角色。數(shù)據(jù)質控員由本級業(yè)務管理員分配的具有不同權限和業(yè)務操作功能的同級用戶。包括省、市、縣級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構及精神衛(wèi)生防治技術管理機構。負責本轄區(qū)信息系統(tǒng)內(nèi)患者的個案信息和統(tǒng)計信息的審核及質量管理。直報用戶精神衛(wèi)生醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在信息系統(tǒng)中設立的用戶。負責患者個案信息錄入及報告的用戶。服務內(nèi)容早期篩查（詳見附錄（縣（（縣）級精神衛(wèi)生防治技術管理機構交換疑似嚴重精神障礙患者信息。診斷、評估、治療與發(fā)病報告精神衛(wèi)生醫(yī)療機構采集患者基本信息及病史信息、體格檢查、精神檢查、臨床評估、輔助檢查、診斷、發(fā)病報告及病情評估、治療信息、院內(nèi)康復信息、出院信息等，并及時將以上信息進行網(wǎng)絡報告。/病史信息：包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等；體格檢查信息：包括一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等；精神檢查信息：包括一般情況表現(xiàn)、感知覺、思維、情感、意志行為、認知障礙等癥狀描述；輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學檢查、電生理檢查、血藥濃度監(jiān)測等；診斷：根據(jù)國際疾病分類標準（ICD-10）對疾病編碼，采集患者入院診斷和出院診斷信息；治療信息：包括藥物治療、非藥物治療（心理治療、物理治療、康復治療等）；院內(nèi)康復信息：患者在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構內(nèi)開展的康復信息；出院信息：包括患者住院期間和出院時病情評估結果、出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑、后續(xù)治療（詳見附錄A）在10個工作日內(nèi)上傳至信息系統(tǒng)。社區(qū)隨訪治療信息居民個人健康檔案建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在信息系統(tǒng)中為確診的嚴重精神障礙患者建立居民個人健康檔案。檔案的建立包括兩種：接收醫(yī)療機構網(wǎng)絡報告的患者信息，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在5個工作日內(nèi)確認患者信息并在10個工作日內(nèi)建立患者個人健康檔案；10分級隨訪管理（詳見附錄病情穩(wěn)定患者，至少三個月隨訪一次；病情基本穩(wěn)定患者，至少一個月隨訪一次；24（詳見附錄5個工作日內(nèi)錄入信息系統(tǒng)，至少每2周隨訪1次。預警管理信息系統(tǒng)根據(jù)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構填報的病情評估信息和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構填報的隨訪信息綜合評估分析患者的病情及隨訪是否規(guī)范情況，將相關內(nèi)容形成預警信息，在信息系統(tǒng)內(nèi)以彈窗方式預警提醒：構；隨訪管理不規(guī)范患者信息，在信息系統(tǒng)內(nèi)進行信息預警提醒并推送給相關機構。門診免費服藥治療經(jīng)醫(yī)保部門認定為嚴重精神障礙門診慢特病的患者，在信息系統(tǒng)中標記為門診免費服藥患者，并在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構享受門診免費服藥服務，具體流程如下：精神衛(wèi)生醫(yī)療機構及時上傳免費藥物治療患者的相關檢查、藥物治療、評估等診療信息和費用信息；社區(qū)康復基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收集精神障礙患者康復指導信息并進行網(wǎng)絡報告。康復評估、康復訓練等信息與社區(qū)康復機構信息系統(tǒng)進行信息交換。資源管理各精神衛(wèi)生醫(yī)療機構和精神衛(wèi)生防治技術管理機構及時在信息系統(tǒng)上更新精神衛(wèi)生醫(yī)療機構調(diào)查表和精神衛(wèi)生防治技術管理機構調(diào)查表（詳見附錄B）。信息共享衛(wèi)生健康、民政、公安等部門之間，宜通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源實時共享、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。保障措施信息安全信息發(fā)布在未經(jīng)省級及以上衛(wèi)生健康行政部門許可下，其他各級各類用戶及精神疾病防治相關人員無權向社會發(fā)布相關信息。信息保存信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)由省級精神衛(wèi)生防治技術管理機構定期備份并長期保存。嚴重精神障礙患者登記報告53數(shù)據(jù)使用管理信息系統(tǒng)內(nèi)的患者信息為隱私數(shù)據(jù)，在采集和使用過程中要遵循以下原則：個案信息不得用于患者管理和服務以外的目的，任何單位和個人不得泄露患者個人信息；代碼維護行政區(qū)劃代碼和機構代碼由省級業(yè)務管理員及時維護。系統(tǒng)管理專網(wǎng)管理相關使用人員通過專網(wǎng)訪問信息系統(tǒng)，各級其他相關系統(tǒng)通過專網(wǎng)上傳數(shù)據(jù)，確保用戶處于安全網(wǎng)絡環(huán)境。密鑰管理各級操作員嚴格管理用戶、權限、密碼登錄信息，防止數(shù)據(jù)泄露。身份驗證用戶必須輸入合法的用戶名、口令才能進入信息系統(tǒng)進行操作。輸入信息的合法性檢查用戶輸入的信息都需要進行合法性檢查，超出信息系統(tǒng)要求之外的內(nèi)容都被過濾。誤操作防護對關鍵數(shù)據(jù)的刪除操作不實際刪除，而是建立刪除標志，如果出現(xiàn)誤操作，可以由管理員進行數(shù)據(jù)恢復。信息刪除警示在刪除個案時會提示用戶選擇刪除的原因，在刪除其他信息之前，都提示用戶是否確實需要刪除。用戶訪問權限控制信息系統(tǒng)會根據(jù)用戶名判斷該用戶能夠進行哪些操作，能夠訪問哪些數(shù)據(jù)，防止越權操作。隱私保護嚴格管理用戶、權限、密碼等信息，防止數(shù)據(jù)泄露。對敏感數(shù)據(jù)加密處理。數(shù)據(jù)泄露處理如果發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，相關工作人員應立即上報本級衛(wèi)生健康行政部門，并采取相應的處理措施。具體措施如下：加密敏感數(shù)據(jù)：對泄露的數(shù)據(jù)進行加密處理，即使數(shù)據(jù)被竊取，攻擊者也難以獲取可讀信息；修復安全漏洞：檢查系統(tǒng)，及時修復導致信息泄露的安全漏洞，防止再次發(fā)生類似事件；數(shù)據(jù)恢復與系統(tǒng)重建：從干凈的備份中恢復數(shù)據(jù)和系統(tǒng)，確保業(yè)務盡快恢復正常運行；加強安全防護：加強信息安全防護措施，如部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等，提升整體安全防護能力；總結經(jīng)驗教訓：對事件進行徹底審查，總結經(jīng)驗教訓，更新應急預案，完善信息安全管理體系。質量控制數(shù)據(jù)審核信息系統(tǒng)采集信息時進行數(shù)據(jù)完整性、準確性、邏輯性和及時性審核，確保信息準確。1）數(shù)據(jù)完整性，針對信息系統(tǒng)必填項進行完整性校驗；數(shù)據(jù)準確性，包括：身份證、性別、出生日期、電話號碼、日期等校驗；質量評估使用信息系統(tǒng)生成的精神衛(wèi)生工作簡報、管理與治療指標統(tǒng)計報表、信息質量統(tǒng)計報表等建立信息化質量評估。附錄A（資料性）社區(qū)信息管理相關表格清單表A.1規(guī)定了文件中嚴重精神障礙患者信息化服務內(nèi)容各個階段的工作用表。表A.1 社區(qū)信息管理相關表格清單序號名 稱1精神行為異常識別清單2精神行為異常線索調(diào)查復核登記表3居民個人健康檔案－個人基本信息表4嚴重精神障礙患者個人信息補充表5嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表6嚴重精神障礙患者報告卡7嚴重精神障礙患者出院信息單8嚴重精神障礙患者病情評估表（門診）9嚴重精神障礙應急處置記錄單10陽性與陰性癥狀量表（positiveandnegativesyndromescale,PANSS）11簡明精神病量表（briefpsychiatricratingscale,BPRS）12外顯攻擊行為量表（modifiedovertaggressionscale,MOAS）1317項-漢密爾頓抑郁量表（hamiltondepressionratingscale,HAMD-17）14漢密頓焦慮量表（hamiltonanxietyscale,HAMA）15匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（pittsburghsleepqualityindex,PSQI）16社會功能量表（socialfunctioningratingscale，SFRS）17副反應量表（treatmentemergentsymptomscale，TESS）附錄B（資料性）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構及精神防治技術管理機構調(diào)查表格B.1B.2表B.1 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構調(diào)查表序號調(diào)查內(nèi)容A機構名稱: B機構所在地 ?。▍^(qū)、市） 市（地、州） 縣（市、區(qū)、旗）C1.醫(yī)療衛(wèi)生機構成立時間：□□□□年2.機構精神(心理)科成立時間：□□□□年D碼：□1=A100綜合醫(yī)院；2=A210中醫(yī)（綜合）醫(yī)院；3=A300中西醫(yī)結合醫(yī)院；4=A520精神病醫(yī)院；5=A527康復醫(yī)院；6=A600療養(yǎng)院；7=B100社區(qū)衛(wèi)生服務中心；8=C100（街道衛(wèi)生院）；9=C210（中心衛(wèi)生院）；10=C220（鄉(xiāng)衛(wèi)生院）；11=D155精神衛(wèi)生門診部；12=D217精神衛(wèi)生診所；13=H21214=其他（請注明： ）E機構類別：□1=精神?？漆t(yī)院；2=綜合醫(yī)院精神（心理）科；3=獨立精神（心理）診所；4=中醫(yī)院精（心理科精神康復機構其（請注明F機構設置/主管單位1.類別：□1=衛(wèi)生健康；2=民政；3=公安；4=教育；5=殘聯(lián)；6=企業(yè)民營其（請注明2.主管部門級別：□1=省級及以上；2=地市級；3=區(qū)縣級；4=其他G機構等級：□1=一級醫(yī)院；2=二級醫(yī)院；3=三級醫(yī)院；9=未定級或不適用H機構等次：□1=甲等；2=乙等；3=丙等；9=未定等或不適用DBFORMTEXT21/T4176DBFORMTEXT21/T4176—2025PAGEPAGE10表B.1 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構調(diào)查表（續(xù)）I 年末精神（心理科床位數(shù)（張及使用情況1.編制床位數(shù)： 若題目1填0J.32.實有床位數(shù)1.總數(shù)： 2.老年科床位： 3.兒童科床位： 3. 年床位使用率： 4. 年平均住院日： J （心理）科服務量1.入院人數(shù)： 2.出院人數(shù)： 3.門急診人次數(shù)： K人員數(shù)1.編制人數(shù)： 人2.在崗人數(shù)： 人3.在崗人員中從事精神衛(wèi)生工作人數(shù)： 人(等于3.1-3.9合計人數(shù))（說明 ）1.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 人2.精神科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 人3人4.心理治療師： 人5.心理咨詢師： 人6.從事精神衛(wèi)生工作的康復師：人7.從事精神衛(wèi)生工作的社會工作師：人8.從事精神衛(wèi)生工作的公衛(wèi)醫(yī)師：人9.從事精神衛(wèi)生工作的其他人員：人L心理治療/詢服務情況1.是否提供：□1=是；0=否如選“0”，跳至M題繼續(xù)填寫。2.提供何種服務：□1=心理咨詢服務；2=心理治療服務；3=心理咨詢和心理治療服務3.提供心理治療/咨詢服務的人員數(shù)量1.心理治療師 人2.心理咨詢師 人3.精神科醫(yī)師 人表B.1 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構調(diào)查表（續(xù)）L心理治療/咨詢服務情況4.是否有獨立科室承擔心理治療/咨詢服務：□1=是；0=否如選“0”，跳至L5題繼續(xù)填寫?？剖颐Q： 成立時間：□□□□年科室人數(shù)： 人科室面積： 平方米科室配置： ，1=個體治療室;2=團體治療室;3=測評室;4=其他： （可多選）5.服務對象：□1=住院患者；2=門診患者；3=住院和門診患者6. 年服務人次數(shù)：門診 人次，住院 人次7.收費情況:□1=收費;0=不收費；如選“0M2.心理咨詢收費標準： 元/次根據(jù)實際情況填寫，例：如沒有心理咨詢服務，則在題目2中填寫“/”；如心理咨詢不收費，則在題目2中填“0”；如按形式或者職稱收費，則在題目4和5中填收費標準。3.心理治療收費標準： 元/次4.按不同形式收費：個體治療 元/次；團體治療 元/次；家庭治療 元/次其他元/次5.按職稱收費：正高心理治療 /次心理咨詢 元/次副高心理治療 元/次，心理咨詢 元/次；中級心理治療 元/次，心理咨詢 元/次；初級心理治療 元/次，心理咨詢 元/次；其他心理治療 元/次，心理咨詢 元/次8.納入醫(yī)保情況：□1=已納入醫(yī)保；2=部分項目納入醫(yī)保；0=未納入醫(yī)保如選“0”，跳至M題繼續(xù)填寫。9.醫(yī)保報銷比例：個體心理治療：城鎮(zhèn)職工 %，城鄉(xiāng)居民 %團體心理治療：城鎮(zhèn)職工 %，城鄉(xiāng)居民 %家庭心理治療：城鎮(zhèn)職工 %，城鄉(xiāng)居民 %其他： 表B.1 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構調(diào)查表（續(xù)）M康復科/工娛室情況1.是否設有：□1=是；0=否如選“0N2.成立時間□□□□年/部門提供精1.執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 人神康復服務人數(shù) 人(等于3.1-3.6合計人數(shù))2.護士 人3.康復師 人4.心理治療/咨詢師 人5.社會工作師 人6.其他 人（請注明： ）4.服務對象：□1=住院患者；2=居家患者；3=住院和居家患者5.提供的康復服內(nèi)容： (可多選)1=工療；2=娛療；3=農(nóng)療；4=體療；5=服藥訓練；6=生活技能訓練；7=社交技能訓練；8=職業(yè)技能訓練；9=健康教育；10=同伴支持11=其他項目（請注明： ）6. 年服務人次數(shù)： 人次N重點人群收治情況1. 年收治公安部門送診患者人數(shù)： 人2.收治強制醫(yī)療（經(jīng)法院判決）患者情況1.是否收治：