肺栓塞護(hù)理規(guī)范與實(shí)踐演講人：日期:目錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防03急性期護(hù)理措施04病情監(jiān)測(cè)與記錄05患者健康教育06并發(fā)癥防治01肺栓塞概述01肺栓塞概述PART疾病定義與病理機(jī)制血栓性肺栓塞由深靜脈血栓（DVT）脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞，占肺栓塞病例的90%以上，常見于下肢靜脈血栓形成后因血流動(dòng)力學(xué)改變或外力作用脫落。非血栓性栓塞包括脂肪栓塞（骨折后）、羊水栓塞（分娩并發(fā)癥）、空氣栓塞（醫(yī)源性操作）等，病理機(jī)制涉及機(jī)械性阻塞及炎癥介質(zhì)釋放引發(fā)的肺血管痙攣。病理生理改變肺動(dòng)脈阻塞后引發(fā)通氣血流比例失調(diào)、右心后負(fù)荷增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致右心衰竭；同時(shí)因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。臨床表現(xiàn)與分類標(biāo)準(zhǔn)典型三聯(lián)征突發(fā)呼吸困難（80%病例）、胸痛（胸膜性疼痛或心絞痛樣疼痛）、咯血（提示肺梗死），但僅約20%患者同時(shí)出現(xiàn)。01隱匿性癥狀不明原因暈厥（因右心輸出量驟降）、煩躁不安（腦缺氧）、下肢腫脹（提示DVT來源），易被誤診為其他心肺疾病。02診斷流程與依據(jù)Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分臨床概率評(píng)估工具，結(jié)合病史（DVT癥狀、惡性腫瘤）、體征（心率>100次/分）等量化PE可能性，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查選擇。輔助檢查心電圖示SIQIIITIII（右心負(fù)荷過重表現(xiàn)）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y、呼吸性堿中毒）、超聲心動(dòng)圖（右心室擴(kuò)大或運(yùn)動(dòng)減弱）。D-二聚體檢測(cè)敏感性高但特異性低，陰性結(jié)果可排除低中概率患者，陽性需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)（如CT肺動(dòng)脈造影）。影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)①CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）直接顯示血栓位置及范圍；②V/Q掃描（通氣/灌注顯像）適用于造影劑禁忌者，顯示灌注缺損與通氣不匹配區(qū)域。02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防PART危險(xiǎn)因素篩查方法靜脈血栓栓塞史詳細(xì)詢問患者既往是否有深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞病史，此類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需列為高危人群。01手術(shù)與創(chuàng)傷評(píng)估重點(diǎn)篩查近期（3個(gè)月內(nèi)）接受過大手術(shù)（如骨科、腹部手術(shù)）或嚴(yán)重創(chuàng)傷（尤其是下肢骨折）的患者，此類人群因制動(dòng)和血管損傷易形成血栓。02惡性腫瘤相關(guān)篩查對(duì)確診惡性腫瘤（尤其是胰腺癌、肺癌、血液系統(tǒng)腫瘤）患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，腫瘤細(xì)胞可釋放促凝物質(zhì)，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。03遺傳性與獲得性易栓癥檢測(cè)通過實(shí)驗(yàn)室檢查（如抗磷脂抗體、蛋白C/S缺乏、凝血因子VLeiden突變）識(shí)別遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)患者。04風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用Caprini評(píng)分系統(tǒng)適用于外科患者，綜合年齡、手術(shù)類型、合并癥等40余項(xiàng)指標(biāo)量化血栓風(fēng)險(xiǎn)，高分值（≥5分）需強(qiáng)化預(yù)防措施。Padua預(yù)測(cè)模型針對(duì)內(nèi)科住院患者，評(píng)估指標(biāo)包括心力衰竭、感染、臥床≥3天等，總分≥4分提示需藥物或機(jī)械預(yù)防。Wells評(píng)分用于疑似肺栓塞的臨床預(yù)判，結(jié)合癥狀（如咯血、心率＞100次/分）、DVT體征等，區(qū)分低、中、高概率，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。IMPROVE動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)住院期間新發(fā)危險(xiǎn)因素（如感染加重、中心靜脈置管），實(shí)時(shí)調(diào)整預(yù)防策略。預(yù)防性護(hù)理措施藥物預(yù)防規(guī)范對(duì)中高?；颊甙粗改鲜褂玫头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素）、直接口服抗凝藥（如利伐沙班），需定期監(jiān)測(cè)出血傾向及肝腎功能。機(jī)械預(yù)防應(yīng)用為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者提供間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度加壓彈力襪（GCS），每日檢查皮膚完整性及穿戴效果。早期活動(dòng)干預(yù)制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始踝泵運(yùn)動(dòng)，24小時(shí)床旁站立，48小時(shí)輔助行走，減少靜脈淤滯。健康教育與隨訪指導(dǎo)患者識(shí)別警示癥狀（如下肢腫脹、突發(fā)呼吸困難），出院后定期隨訪凝血指標(biāo)，確保長期抗凝依從性。03急性期護(hù)理措施PART急救流程與氧療管理快速評(píng)估與分診立即評(píng)估患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），識(shí)別高危癥狀（如呼吸困難、胸痛、咯血），優(yōu)先啟動(dòng)多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)（急診科、呼吸科、ICU）。高流量氧療支持采用面罩或無創(chuàng)通氣（如HFNC）維持SpO?≥90%，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，避免因低氧血癥導(dǎo)致多器官功能障礙。絕對(duì)臥床與體位管理囑患者絕對(duì)臥床以減少血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，抬高下肢15°-30°促進(jìn)靜脈回流，避免突然翻身或劇烈咳嗽。靜脈輸注普通肝素時(shí)需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)值為正常值1.5-2.5倍），低分子肝素皮下注射需定期檢查血小板計(jì)數(shù)以防HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）。肝素類藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)牙齦出血、皮下瘀斑、黑便等出血征象，備好魚精蛋白等拮抗劑，避免與NSAIDs類藥物聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察華法林起始階段需與肝素重疊使用5天以上，監(jiān)測(cè)INR值（目標(biāo)2-3），并指導(dǎo)患者避免維生素K含量高的食物（如菠菜、動(dòng)物肝臟）。過渡至口服抗凝藥管理010203抗凝治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)對(duì)休克患者行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)MAP（維持≥65mmHg）及波形變化，評(píng)估容量反應(yīng)性。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)規(guī)范有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP（正常5-12cmH?O），結(jié)合尿量、乳酸水平判斷右心功能及液體負(fù)荷狀態(tài)。中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)觀察對(duì)難治性休克患者考慮PAC監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和心輸出量（CO），指導(dǎo)血管活性藥物（如去甲腎上腺素）使用。肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）應(yīng)用04病情監(jiān)測(cè)與記錄PART生命體征觀察重點(diǎn)心率與心律監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注竇性心動(dòng)過速、房顫等心律失常表現(xiàn)，警惕右心負(fù)荷過重導(dǎo)致的急性右心衰竭。01血壓波動(dòng)評(píng)估密切監(jiān)測(cè)血壓變化，低血壓可能提示大面積肺栓塞或心輸出量驟降，需警惕休克風(fēng)險(xiǎn)。血氧飽和度追蹤通過脈搏血氧儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?，若持續(xù)低于90%需考慮氧療或機(jī)械通氣支持，并排查肺內(nèi)分流或通氣/血流比例失調(diào)。體溫異常觀察部分患者可能出現(xiàn)低熱（37.5-38.5℃），需鑒別感染性發(fā)熱與肺栓塞引起的炎性反應(yīng)熱。020304出血征象識(shí)別要點(diǎn)抗凝治療相關(guān)出血重點(diǎn)關(guān)注牙齦滲血、皮下瘀斑、鼻衄等輕微出血，以及嘔血、黑便、血尿等內(nèi)臟出血表現(xiàn)，評(píng)估國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是否超出治療窗。穿刺部位滲血對(duì)于術(shù)后或介入治療患者，檢查股動(dòng)脈/靜脈穿刺點(diǎn)有無血腫形成或持續(xù)性滲血，必要時(shí)加壓包扎。顱內(nèi)出血預(yù)警若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)模糊或瞳孔不等大，需緊急CT排查，尤其適用于合并高血壓或抗凝過量的高危人群。月經(jīng)量異常女性患者需記錄月經(jīng)周期及出血量變化，大量陰道出血可能需調(diào)整抗凝方案。采用mMRC量表評(píng)估，關(guān)注平臥位加重（端坐呼吸）或夜間陣發(fā)性呼吸困難等心源性特征。呼吸困難分級(jí)每日聽診雙肺底濕啰音或哮鳴音，新增啰音可能提示肺水腫或梗死灶周圍炎性滲出。肺部聽診變化01020304記錄每分鐘呼吸次數(shù)，淺快呼吸（＞20次/分）或Cheyne-Stokes呼吸可能提示呼吸代償或腦缺氧。呼吸頻率與節(jié)律定期檢測(cè)PaO?、PaCO?及乳酸水平，低氧血癥伴呼吸性堿中毒是典型早期表現(xiàn)，乳酸升高提示組織灌注不足。動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑δ軇?dòng)態(tài)評(píng)估05患者健康教育PART抗凝藥物使用指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥強(qiáng)調(diào)華法林、利伐沙班等抗凝藥物的劑量、頻率及用藥時(shí)間，避免漏服或自行調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)INR值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）以評(píng)估抗凝效果。藥物與飲食相互作用告知患者維生素K含量高的食物（如菠菜、西蘭花）可能影響華法林療效，需保持飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者觀察牙齦出血、鼻衄、皮下瘀斑等出血傾向，若出現(xiàn)嘔血、黑便或嚴(yán)重頭痛等需立即就醫(yī)，避免同時(shí)服用阿司匹林等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物?；顒?dòng)與飲食管理原則急性期后鼓勵(lì)早期床上踝泵運(yùn)動(dòng)，逐步過渡到床邊活動(dòng)、短距離步行，避免久坐或長時(shí)間臥床以防血栓再形成；長途旅行時(shí)需穿戴彈力襪并定時(shí)活動(dòng)下肢。漸進(jìn)性活動(dòng)恢復(fù)低脂高纖維飲食水分?jǐn)z入管理推薦攝入富含Omega-3的深海魚類、全谷物及新鮮蔬果，減少動(dòng)物內(nèi)臟及油炸食品，控制體重以降低靜脈回流阻力。每日飲水1500-2000ml以降低血液黏稠度，但心功能不全患者需根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整量，避免過量加重心臟負(fù)荷。復(fù)發(fā)征兆識(shí)別訓(xùn)練應(yīng)急響應(yīng)流程提供書面急救聯(lián)系卡，包括就近醫(yī)院胸痛中心電話及抗凝藥物清單，確?；颊呒覍僦獣跃o急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)和溝通流程。隱匿性表現(xiàn)警惕指導(dǎo)患者注意非特異性癥狀如持續(xù)低熱、心率增快、不明原因焦慮或下肢腫脹，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行D-二聚體或影像學(xué)檢查。典型癥狀強(qiáng)化教育反復(fù)培訓(xùn)患者識(shí)別突發(fā)呼吸困難、胸痛（尤其吸氣時(shí)加重）、咯血、暈厥等核心癥狀，強(qiáng)調(diào)這些癥狀可能提示新發(fā)肺栓塞或深靜脈血栓形成。06并發(fā)癥防治PART風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)對(duì)接受抗凝治療的患者定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分），監(jiān)測(cè)凝血功能（INR、APTT）、血紅蛋白及便潛血，警惕皮下瘀斑、鼻衄、血尿等早期出血征象。出血并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案緊急處理流程一旦發(fā)生大出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血），立即停用抗凝藥物，靜脈注射維生素K拮抗華法林，輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮物，必要時(shí)聯(lián)合介入止血或外科手術(shù)干預(yù)。藥物調(diào)整策略根據(jù)出血嚴(yán)重程度調(diào)整抗凝方案，輕度出血可暫停藥物并觀察，中重度出血需逆轉(zhuǎn)抗凝效果后改用低分子肝素橋接治療或降低劑量。血栓再形成預(yù)防策略規(guī)范化抗凝治療患者教育與隨訪機(jī)械預(yù)防措施初始治療采用低分子肝素或普通肝素靜脈滴注，過渡至口服抗凝藥（如利伐沙班、華法林），華法林需維持INR在2-3之間，新型口服抗凝藥需嚴(yán)格遵循劑量指南。對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者識(shí)別血栓再形成癥狀（如下肢腫脹、胸痛加重），定期復(fù)查D-二聚體及超聲檢查，強(qiáng)調(diào)長期抗凝的必要性和依從性。肺動(dòng)脈高壓監(jiān)測(cè)對(duì)符合手術(shù)指征者行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝