腎衰護(hù)理查房演講人腎衰護(hù)理查房01前言02前言作為一名在腎內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我深刻體會到慢性腎衰竭（簡稱腎衰）對患者生活質(zhì)量的摧毀性影響。這類患者不僅要承受乏力、水腫、惡心等軀體不適，更要面對長期透析、高額治療費用帶來的心理壓力。護(hù)理查房是我們團(tuán)隊提升照護(hù)質(zhì)量的重要抓手——通過集體討論病例，能系統(tǒng)梳理患者的護(hù)理問題，彌補個人經(jīng)驗的局限，更能讓年輕護(hù)士在實戰(zhàn)中快速成長。今天，我們就圍繞本科室剛收治的一位慢性腎衰患者展開查房，從病例到護(hù)理全程剖析，希望能為臨床護(hù)理提供更精準(zhǔn)的思路。病例介紹03病例介紹我們科近日收治了一位58歲的慢性腎衰患者張叔（為保護(hù)隱私，此處用化名）。他是由家屬攙扶著走進(jìn)病房的，第一句話就是：“護(hù)士，我這腿腫得穿不上鞋，吃啥都沒味兒，夜里還總喘不上氣。”聽著他沙啞的敘述，我心里一緊——這是典型的腎衰失代償期表現(xiàn)。詳細(xì)詢問病史得知，張叔10年前確診2型糖尿病，但覺得“血糖高點不疼不癢”，從未規(guī)律用藥，也沒監(jiān)測過血糖。3年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（當(dāng)時約200μmol/L），醫(yī)生建議他控制血糖、低鹽飲食并定期復(fù)查，可他總覺得“吃藥麻煩”，依舊頓頓不離紅燒肉，還愛喝老火湯。近3個月，他明顯感覺乏力加重，爬兩層樓就直喘氣，雙下肢水腫從“按下去一個坑”變成“襪子勒出深痕”，最近一周更是吃不下飯，看見油膩的東西就惡心，這才被子女硬拉來住院。病例介紹入院后檢查結(jié)果觸目驚心：血肌酐789μmol/L（正常參考值男性53-106μmol/L），尿素氮25.6mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血紅蛋白82g/L（正常120-160g/L），血壓175/105mmHg（正常＜140/90mmHg）。腎臟超聲提示雙腎縮?。ㄗ竽I8.2cm×4.1cm，右腎8.5cm×3.9cm），皮質(zhì)回聲增強。結(jié)合病史，診斷為慢性腎臟病5期（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，高鉀血癥。目前治療方案包括：規(guī)律血液透析（每周3次，首次誘導(dǎo)透析避免失衡綜合征）、重組人促紅素糾正貧血、硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦降壓、葡萄糖酸鈣對抗高鉀心肌毒性、碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，同時嚴(yán)格限制水分及鉀、磷攝入。護(hù)理評估04護(hù)理評估在查房前，我作為責(zé)任護(hù)士對張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評估，內(nèi)容涵蓋身體、心理、社會支持三個層面。身體狀況評估：生命體征方面，體溫36.8℃（正常），心率98次/分（偏快，與貧血、心衰風(fēng)險相關(guān)），呼吸22次/分（稍促，需警惕肺水腫），血壓170/100mmHg（仍偏高）。全身檢查發(fā)現(xiàn)：雙下肢凹陷性水腫（脛骨前按壓后3秒恢復(fù)），眼瞼輕度水腫；皮膚干燥脫屑，背部可見抓痕（患者自述“夜里癢得睡不著，越抓越疼”）；口腔黏膜蒼白，舌苔厚膩，有氨味（尿毒癥毒素蓄積所致）；肺部聽診雙下肺可聞及細(xì)濕啰音（提示肺淤血）；腹部軟，無壓痛，腸鳴音減弱（與尿毒癥性胃腸炎有關(guān)）；雙足背動脈搏動減弱（長期高血糖影響外周循環(huán)）。心理狀態(tài)評估：張叔一開始顯得很抗拒，反復(fù)說“透析就是無底洞，花這么多錢不如回家”。和他聊天才知道，他兒子剛結(jié)婚買了房，女兒還在上大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大；加上他一輩子要強，突然成了“拖累”，心里落差極大。但提到孫子時，他眼神又軟下來：“我還想看著孫子上小學(xué)呢?！边@說明他內(nèi)心仍有求生欲，只是被現(xiàn)實壓得喘不過氣。社會支持評估：張叔的妻子退休在家，能照顧他日常飲食，但對腎衰知識幾乎一無所知，總覺得“多補蛋白質(zhì)才有勁”，之前還給他熬了雞湯；兒子兒媳工作忙，只能周末來探視；女兒住校，平時聯(lián)系少。家庭照護(hù)主要靠老伴，但照護(hù)能力急需提升。護(hù)理評估護(hù)理診斷05基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后列出以下主要護(hù)理診斷：1.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)（表現(xiàn)為雙下肢及眼瞼水腫、血壓升高、肺部濕啰音）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與尿毒癥毒素刺激胃腸道、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制及丟失有關(guān)（表現(xiàn)為體重較前下降5kg、血紅蛋白低、血清白蛋白32g/L）。3.有皮膚完整性受損的危險：與水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、尿毒癥性瘙癢及患者抓撓行為有關(guān)（表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑、背部抓痕）。4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及角色適應(yīng)不良有關(guān)（表現(xiàn)為情緒低落、拒絕配合治療）。5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭、感染（基于血鉀5.8mmol/L、肺部濕啰音、貧血導(dǎo)致免疫力低下等風(fēng)險因素）。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施06護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和護(hù)理措施，查房時也邀請張叔和家屬參與討論，確保措施可行。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢按壓凹陷恢復(fù)時間＜2秒），每日體重增長≤0.5kg，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：-限水限鹽：與張叔和家屬共同計算每日入量（前一日尿量+500ml），用帶刻度的水杯定量，避免隱形水?dāng)z入（如粥、湯、水果）。鹽攝入＜3g/日，避免咸菜、醬菜，用蔥、姜、檸檬調(diào)味增加食欲。-監(jiān)測指標(biāo)：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（精確到10ml），每4小時監(jiān)測血壓并繪制趨勢圖。-用藥觀察：使用利尿劑時（如呋塞米），注意觀察尿量變化及電解質(zhì)（尤其是血鉀，避免低血鉀）；降壓藥需定時服用，告知張叔改變體位時動作緩慢，防止直立性低血壓。-體位護(hù)理：水腫嚴(yán)重時抬高雙下肢15-30度，半臥位減輕肺淤血（張叔夜里喘憋時，我們教他用軟枕墊高背部，確實能緩解）。目標(biāo)：2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上，血清白蛋白≥35g/L，患者自述食欲改善。措施：-飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+足夠熱量”原則，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占總蛋白50%以上，每日0.6g/kg（張叔體重60kg，約36g/日，相當(dāng)于2個雞蛋+200ml牛奶+50g瘦肉）。熱量主要由碳水化合物提供（米飯、面條、土豆），可添加少量植物油（避免脂肪攝入不足）。限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、加工食品），食用前將蔬菜焯水去磷。-促進(jìn)食欲：指導(dǎo)家屬烹飪時注意色香搭配（如番茄蛋湯、清蒸魚），少量多餐（每日5-6餐），避免空腹服用鐵劑（刺激胃），餐后漱口減輕氨味。-腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持：若張叔食欲持續(xù)差，可遵醫(yī)囑補充復(fù)方α-酮酸（既能提供必需氨基酸，又減少含氮廢物生成），必要時靜脈輸注白蛋白。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚無破潰、感染，瘙癢癥狀緩解。措施：-皮膚清潔：每日用38-40℃溫水擦?。ū苊鉄崴疇C洗加重干燥），選擇中性沐浴露，擦身后涂抹不含酒精的保濕乳（我們給張叔推薦了科室常用的維生素E乳）。-止癢護(hù)理：告知張叔勿用指甲抓撓（可用指腹輕拍或冷敷），瘙癢嚴(yán)重時遵醫(yī)囑用爐甘石洗劑或抗組胺藥（如氯雷他定）。-水腫皮膚保護(hù)：避免穿過緊的衣物、襪子，床單保持平整無褶皺，每2小時協(xié)助翻身（張叔行動不便，老伴一開始不敢?guī)退?，我們現(xiàn)場示范了“軸線翻身法”）。目標(biāo)：3日內(nèi)患者能表達(dá)內(nèi)心感受，1周內(nèi)配合治療的依從性提高。措施：-心理疏導(dǎo)：利用晨間護(hù)理、透析前等碎片時間與張叔聊天，傾聽他對疾病的擔(dān)憂（他說最怕“透析后離不開機器”“拖累家人”），肯定他想看著孫子長大的愿望，告訴他“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)進(jìn)步，規(guī)律透析10年以上的患者很多”。-家屬參與：單獨和張叔的妻子溝通，強調(diào)她的情緒對患者的影響，教她“多鼓勵少抱怨”（比如不說“你怎么又喝這么多水”，改說“今天我們少喝兩口，腿腫能輕點兒”）。-同伴教育：安排同病房規(guī)律透析5年的王大爺分享經(jīng)驗（王大爺說“剛開始也怕，現(xiàn)在透析成了習(xí)慣，還能釣魚、帶孫子”），張叔聽了眼睛亮了，主動問王大爺“您平時都吃啥？”。焦慮目標(biāo)：住院期間不發(fā)生高鉀血癥（血鉀≤5.5mmol/L）、急性左心衰竭及感染。措施：-高鉀血癥預(yù)防：監(jiān)測血鉀（每日1次直至正常），避免高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），告知張叔“菜要先切后洗，煮3分鐘再炒”（減少鉀含量）。若出現(xiàn)肌無力、心律失常（如心慌、脈搏不齊），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖等急救用藥。-急性左心衰竭預(yù)防：控制輸液速度（＜20滴/分），避免短時間內(nèi)大量飲水，密切觀察呼吸頻率（＞24次/分提示心衰加重）、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，一旦發(fā)生，立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵醫(yī)囑用利尿劑和強心藥。-感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（尤其是透析內(nèi)瘺穿刺時），指導(dǎo)張叔勤漱口（用生理鹽水）、保持口腔清潔（他舌苔厚，我們教老伴用軟毛牙刷輕刷舌苔）；避免去人群密集處，家屬探視前洗手，戴口罩。潛在并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎衰患者由于代謝紊亂、免疫力低下，并發(fā)癥就像“定時炸彈”，需要我們時刻警惕。查房時，我們重點討論了最常見的三大并發(fā)癥。高鉀血癥這是腎衰患者最危險的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心臟驟停。張叔入院時血鉀5.8mmol/L，已處于臨界值。我們每天早晨抽血查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)他第三天血鉀升到6.2mmol/L，立即采取措施：先靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗鉀對心肌的毒性），接著靜滴胰島素10U+50%葡萄糖50ml（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時緊急聯(lián)系透析（當(dāng)天加做一次血液透析）。事后追問才知道，張叔的老伴心疼他“沒胃口”，偷偷給他買了橘子（高鉀水果）。我們借此機會再次和家屬強調(diào)“哪些食物絕對不能吃”，還做了一張“高鉀食物黑名單”貼在床頭。急性左心衰竭張叔入院時雙肺有濕啰音，夜間不能平臥，這是心衰的早期表現(xiàn)。我們嚴(yán)格限制他的入量，每天體重增長控制在0.3kg左右，同時監(jiān)測腦鈉肽（BNP）水平（從入院時的3000pg/ml降至1周后的1500pg/ml）。有天凌晨，張叔突然坐起來大口喘氣，咳白色泡沫痰，心率120次/分，我們立即推來輪椅讓他保持端坐位，高流量吸氧，遵醫(yī)囑靜注呋塞米40mg，10分鐘后癥狀明顯緩解。這次經(jīng)歷讓張叔徹底明白“喝水不能由著性子來”，之后主動拿水杯讓我們幫忙記量。腎衰患者貧血、低蛋白血癥會降低免疫力，加上透析穿刺、留置導(dǎo)管等有創(chuàng)操作，感染風(fēng)險極高。張叔住院第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃），我們立即檢查：口腔黏膜有白色膜狀物（鵝口瘡），透析內(nèi)瘺處皮膚發(fā)紅（但無滲液）。考慮為口腔念珠菌感染，予制霉菌素溶液漱口，同時加強內(nèi)瘺護(hù)理（指導(dǎo)他“透析后24小時內(nèi)不沾水，用無菌敷貼保護(hù)”）。3天后體溫恢復(fù)正常，口腔白斑消失，這次感染給我們敲了警鐘——基礎(chǔ)護(hù)理容不得半點馬虎。感染健康教育08健康教育出院前的健康教育是護(hù)理的“最后一公里”，直接關(guān)系到患者回家后的生活質(zhì)量。我們針對張叔的情況，從飲食、用藥、透析、自我監(jiān)測四個方面做了詳細(xì)指導(dǎo)。用“三控一補”總結(jié)：控鉀（不吃香蕉、橙子、堅果，蔬菜煮后再炒）、控磷（不吃動物內(nèi)臟、加工食品，喝牛奶選低脂低磷的）、控水（每日入量=前一日尿量+500ml，用帶刻度的杯子）、補熱量（多吃米飯、面條，饑餓時吃藕粉、粉絲）。還教張叔的老伴用“稱重法”做飯（比如瘦肉切50g，雞蛋記1個），避免憑感覺定量。飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)把藥盒上的標(biāo)簽放大，用紅筆標(biāo)出“必須空腹吃”（如鐵劑）、“必須飯后吃”（如胃黏膜保護(hù)劑），重點強調(diào)“不能自己加減藥量”（尤其是降壓藥，突然停藥會導(dǎo)致血壓飆升）。特別提醒避免腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素），看病時要和醫(yī)生說“我是腎衰患者”。透析指導(dǎo)內(nèi)瘺是張叔的“生命線”，我們教他和老伴“三不”：不穿緊袖衣服、不提重物（＞5kg）、不在內(nèi)瘺側(cè)測血壓/抽血；每天觸摸內(nèi)瘺震顫（“像貓打呼嚕的聲音”），聽血管雜音（用聽診器），如果震顫減弱或消失，立即來醫(yī)院。還叮囑他“透析前后稱體重，兩次透析間體重增長不超過干體重的3-5%（張叔干體重60kg，最多漲3kg）”。發(fā)給他一個“腎衰自我監(jiān)測本”，記錄每日體重、血壓、尿量、飲食（簡單記“吃了什么，吃了多少”），以及有無不適（如乏力加重、腿腫、心慌）。強調(diào)“如果體重一天漲1kg以上、血壓＞160/100mmHg、尿量突然減少，必須馬上就診”。自我監(jiān)測總結(jié)09總結(jié)這次護(hù)理查房讓我感觸很深。腎衰護(hù)理絕不是“打針發(fā)藥”這么簡單，它需要我們像“拼圖”一樣