壓力性損傷護(hù)理知識及考題解析在臨床護(hù)理工作中，壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理始終是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。它不僅直接影響患者的舒適度與康復(fù)進(jìn)程，更與醫(yī)療安全和患者滿意度息息相關(guān)。作為資深護(hù)理從業(yè)者，筆者將結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理壓力性損傷的核心護(hù)理知識，并通過對典型考題的深度解析，幫助同仁們鞏固理論、提升實踐能力。一、壓力性損傷護(hù)理核心知識（一）定義與分期的再認(rèn)識壓力性損傷，既往也稱“壓瘡”或“褥瘡”，是指局部皮膚及/或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。其分期是評估和處理的基礎(chǔ)，需準(zhǔn)確掌握：*Ⅰ期：皮膚完整，局部出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬塊、柔軟度或溫度的改變。此期皮膚的完整性未被破壞，及時干預(yù)可逆轉(zhuǎn)。*Ⅱ期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉；也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷（瘀傷提示可能存在深部組織損傷）。*Ⅲ期：全皮層缺失，可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈獯嬖?，但并未掩蓋組織缺失的深度。此期可出現(xiàn)竇道或潛行。*Ⅳ期：全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的外露。創(chuàng)面床可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會有竇道或潛行。*不可分期：全層組織缺失，創(chuàng)面床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能確定損傷的深度，否則無法分期。*深部組織損傷：局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織相比，這些受損區(qū)域可能先出現(xiàn)疼痛、硬塊、糜爛、松軟、皮溫升高或降低。此期損傷可迅速發(fā)展，即使得到最佳治療，也可能迅速演化成深層組織的破潰。（二）危險因素的綜合評估壓力性損傷的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，準(zhǔn)確識別高危人群是預(yù)防的關(guān)鍵。評估應(yīng)貫穿患者住院全過程，并根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整。1.外在因素：主要包括壓力（持續(xù)的垂直壓力是首要因素）、摩擦力（如半臥位時身體下滑與床單的摩擦）、剪切力（如床頭抬高時，骨骼與皮膚之間產(chǎn)生的相對位移力）以及潮濕環(huán)境（汗液、尿液、滲出液等浸漬）。2.內(nèi)在因素：年齡（老年患者皮膚彈性差、感覺遲鈍）、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、貧血等）、活動能力受限或喪失（如截癱、昏迷患者）、感覺障礙、急性疾病、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、周圍血管疾病）、認(rèn)知功能障礙等。3.常用評估工具：如Braden量表，從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力六個維度進(jìn)行評分，得分越低，風(fēng)險越高。臨床應(yīng)根據(jù)醫(yī)院要求和患者具體情況選擇合適的評估工具。（三）預(yù)防措施的關(guān)鍵落實預(yù)防壓力性損傷遠(yuǎn)比治療更為重要且經(jīng)濟(jì)有效。預(yù)防策略應(yīng)個體化、多維度。1.減輕局部壓力，避免剪切力和摩擦力：*體位變換：鼓勵和協(xié)助患者定時翻身，一般每2小時一次，必要時每1小時一次。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。*使用支撐面：根據(jù)患者風(fēng)險等級選擇合適的床墊，如氣墊床（交替壓力床墊、低氣壓床墊）、泡沫床墊等。對于長期坐輪椅的患者，應(yīng)使用輪椅坐墊，并指導(dǎo)其每15-30分鐘進(jìn)行一次重心轉(zhuǎn)移。2.保持皮膚清潔干燥，保護(hù)皮膚屏障：*及時清理大小便、汗液等，使用溫和的清潔劑清潔皮膚，避免用力擦拭。*清潔后可涂抹皮膚保護(hù)劑（如含氧化鋅的軟膏），特別注意骨隆突處及皮膚皺褶部位。*避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑和護(hù)膚品。3.優(yōu)化營養(yǎng)支持：*對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)評估和干預(yù)。*保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。4.患者及家屬教育：*向患者及家屬講解壓力性損傷的危害、發(fā)生原因及預(yù)防方法。*指導(dǎo)患者及家屬正確的翻身方法、皮膚自查要點等，鼓勵其參與到預(yù)防護(hù)理中。5.環(huán)境管理：保持床單位清潔、平整、干燥、無碎屑。（四）各期壓力性損傷的處理原則1.Ⅰ期：重點在于去除危險因素，避免局部繼續(xù)受壓，保護(hù)受損皮膚?？墒褂闷つw保護(hù)劑，密切觀察皮膚變化。2.Ⅱ期：保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長。對于水皰，小水皰盡量保持完整，大水皰在無菌操作下抽去皰液，保留皰皮?？蛇x用濕性愈合敷料，如透明貼、水膠體敷料等。3.Ⅲ期和Ⅳ期：關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的清創(chuàng)方法（如外科清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等）和敷料（如藻酸鹽敷料、泡沫敷料、銀離子敷料等）。必要時請外科會診，評估是否需要手術(shù)治療（如皮瓣移植）。4.不可分期：首先需要徹底清創(chuàng)，直至暴露出可分期的創(chuàng)面底部，再根據(jù)分期進(jìn)行處理。5.深部組織損傷：目前尚無統(tǒng)一的最佳處理方案，關(guān)鍵在于早期識別和避免進(jìn)一步損傷?？刹扇p壓、避免受壓、使用保濕敷料等措施，密切觀察創(chuàng)面變化，警惕其迅速進(jìn)展為Ⅲ期或Ⅳ期。（五）并發(fā)癥的觀察與處理壓力性損傷若處理不當(dāng)，易并發(fā)感染（如蜂窩織炎、骨髓炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥）、低蛋白血癥、貧血等。護(hù)理中應(yīng)密切觀察創(chuàng)面顏色、滲出液性質(zhì)、氣味，以及患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生并配合處理。二、壓力性損傷典型考題解析（一）單選題題目：患者，男性，因腦梗塞長期臥床，近日骶尾部皮膚出現(xiàn)一3cm×4cm大小的淺表潰瘍，基底粉紅色，無腐肉。此壓力性損傷屬于哪一期？A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期答案：B解析：本題考查壓力性損傷的分期判斷。根據(jù)題干描述，“淺表潰瘍，基底粉紅色，無腐肉”，符合Ⅱ期壓力性損傷“部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉”的特點。Ⅰ期表現(xiàn)為皮膚完整、壓之不變白的紅斑；Ⅲ期和Ⅳ期均有全層組織缺失，Ⅲ期可見皮下脂肪，Ⅳ期則有骨、肌腱或肌肉外露。因此正確答案為B。解題關(guān)鍵在于抓住“淺表潰瘍”和“無腐肉”這兩個Ⅱ期的核心特征。（二）多選題題目：下列哪些措施有助于預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生？（多選）A.定時翻身，每2小時一次B.保持床單位清潔、干燥、平整C.為患者使用氣墊床D.對骨隆突處皮膚進(jìn)行按摩E.鼓勵患者增加營養(yǎng)攝入答案：A,B,C,E解析：本題考查壓力性損傷的預(yù)防措施。A、B、C、E選項均為正確的預(yù)防方法。定時翻身、使用合適的支撐面（氣墊床）、保持床單位整潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持都是預(yù)防壓力性損傷的重要舉措。而D選項“對骨隆突處皮膚進(jìn)行按摩”是一個常見的誤區(qū)。目前認(rèn)為，對骨隆突處已出現(xiàn)紅斑的皮膚進(jìn)行按摩可能會加重組織損傷，尤其是在患者存在循環(huán)障礙或感覺減退時，按摩弊大于利。因此，不推薦對骨隆突處受壓變紅的皮膚進(jìn)行按摩。故正確答案為A,B,C,E。（三）案例分析題題目：患者，女性，75歲，因股骨頸骨折術(shù)后臥床1周。查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg?；颊唧w型消瘦，BMI18kg/m2，Braden評分為12分。骶尾部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。問題：1.該患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險等級是什么？2.針對該患者目前的皮膚情況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？3.除了皮膚護(hù)理，還應(yīng)采取哪些綜合性的預(yù)防措施？解析：1.風(fēng)險等級判斷：Braden評分是臨床上廣泛使用的壓力性損傷風(fēng)險評估工具，總分15-23分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險越高。15-18分為輕度風(fēng)險，13-14分為中度風(fēng)險，10-12分為高度風(fēng)險，≤9分為極高風(fēng)險。該患者Braden評分為12分，屬于高度風(fēng)險。同時，患者體型消瘦（BMI18kg/m2）、術(shù)后臥床，均為壓力性損傷的高危因素。其骶尾部皮膚出現(xiàn)“壓之不變白的紅斑”，提示已處于Ⅰ期壓力性損傷。2.針對Ⅰ期壓力性損傷的護(hù)理措施：*立即減壓：避免骶尾部繼續(xù)受壓，定時翻身（至少每2小時一次），可采用30°側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥位以減少剪切力。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推。*保護(hù)皮膚：保持骶尾部皮膚清潔干燥，避免潮濕和摩擦刺激?？稍诰植客磕ㄆつw保護(hù)劑（如含氧化鋅的軟膏），但避免涂抹在開放性創(chuàng)面上（該患者目前皮膚尚完整）。*密切觀察：每日觀察骶尾部皮膚紅斑的變化，如顏色是否加深、范圍是否擴(kuò)大、是否出現(xiàn)破損等。禁用刺激性清潔劑或用力擦拭。*避免按摩：不可對該紅斑區(qū)域進(jìn)行按摩，以免加重組織損傷。3.綜合性預(yù)防措施：*加強(qiáng)體位管理：除定時翻身外，可在患者身下使用氣墊床或泡沫床墊等減壓設(shè)備。協(xié)助患者進(jìn)行肢體的主動或被動活動，促進(jìn)血液循環(huán)。*營養(yǎng)支持：患者BMI18kg/m2，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。應(yīng)與營養(yǎng)師協(xié)作，評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，以改善其營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。*皮膚整體護(hù)理：每日進(jìn)行全身皮膚檢查，尤其注意骨隆突處（如肩胛部、肘部、髖部、足跟等）。保持皮膚清潔，及時更換汗?jié)?、尿濕的衣物和床單?患者及家屬健康教育：向患者及家屬解釋壓力性損傷的危害、發(fā)生原因和預(yù)防的重要性，指導(dǎo)他們學(xué)會正確的翻身方法和皮膚觀察要點，鼓勵家屬參與護(hù)理。*動態(tài)風(fēng)險評估：定期（如每班或每日）重新