中心靜脈置管護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE02查房前準(zhǔn)備03置管評(píng)估流程04護(hù)理操作規(guī)范05并發(fā)癥管理06文檔記錄與總結(jié)01概述與目的01概述與目的PART中心靜脈置管基本定義解剖學(xué)定位與導(dǎo)管類(lèi)型中心靜脈置管（CVC）是通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等大血管置入導(dǎo)管尖端至上腔靜脈或右心房的技術(shù)，常用導(dǎo)管包括單腔、雙腔及多腔導(dǎo)管，適用于長(zhǎng)期輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。操作技術(shù)要點(diǎn)臨床適用范圍需在超聲引導(dǎo)或解剖標(biāo)志定位下嚴(yán)格無(wú)菌操作，置管后需通過(guò)胸部X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，避免氣胸、血胸或心律失常等并發(fā)癥。廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤化療、大手術(shù)圍術(shù)期管理及長(zhǎng)期抗生素治療等場(chǎng)景，可減少反復(fù)外周穿刺帶來(lái)的血管損傷。123查房的核心目標(biāo)感染防控措施落實(shí)核查手衛(wèi)生執(zhí)行情況、敷料更換頻率及消毒規(guī)范，確保符合CDC或醫(yī)院感控標(biāo)準(zhǔn)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管功能維護(hù)檢查導(dǎo)管通暢性、固定裝置是否牢固，評(píng)估輸液速度是否達(dá)標(biāo)，避免導(dǎo)管打折、堵塞或脫出，必要時(shí)進(jìn)行沖封管操作。早期并發(fā)癥篩查每日查房需評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或出血，監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象，以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的癥狀（如肢體腫脹、疼痛）。適應(yīng)癥與禁忌癥總結(jié)明確適應(yīng)癥包括需快速補(bǔ)液（如休克搶救）、高滲或刺激性藥物輸注（如化療）、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析臨時(shí)通路建立，以及外周靜脈條件極差患者的替代方案。相對(duì)禁忌癥如嚴(yán)重肺氣腫（鎖骨下穿刺風(fēng)險(xiǎn)高）、既往同側(cè)血管手術(shù)史或放療史，需個(gè)體化評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇替代血管或影像引導(dǎo)下操作。絕對(duì)禁忌癥穿刺部位存在感染、凝血功能障礙未糾正（INR>1.5或血小板<50×10?/L）、疑似或確診導(dǎo)管相關(guān)性血栓且未處理者。02查房前準(zhǔn)備PART人員分工與設(shè)備清單主查醫(yī)師負(fù)責(zé)整體評(píng)估與決策，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督操作規(guī)范，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行具體護(hù)理操作，感控專(zhuān)員檢查消毒流程。明確角色職責(zé)確保備齊中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)包（含無(wú)菌敷料、透明敷貼、肝素帽）、生理鹽水、注射器、手消毒劑、無(wú)菌手套、銳器盒及生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備。設(shè)備清單核查備好導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理工具（如導(dǎo)管堵塞溶栓劑、出血壓迫敷料）及緊急搶救藥品（如腎上腺素、阿托品）。應(yīng)急物資準(zhǔn)備患者病史回顧要點(diǎn)導(dǎo)管置入記錄查閱置管部位（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈）、置管深度、術(shù)中是否出現(xiàn)異常（如誤穿動(dòng)脈、氣胸）。用藥與過(guò)敏史確認(rèn)患者是否使用抗凝藥物（如肝素、華法林），是否存在碘伏、敷料粘膠等過(guò)敏情況。重點(diǎn)關(guān)注既往導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）、血栓形成或滲漏史，評(píng)估當(dāng)前感染指標(biāo)（如體溫、血常規(guī)、血培養(yǎng)結(jié)果）。并發(fā)癥歷史環(huán)境安全與消毒標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境清潔要求查房前30分鐘完成病室紫外線空氣消毒，移除床旁雜物，確保操作區(qū)域光線充足且無(wú)障礙物。手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行“兩前三后”原則（接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、接觸體液后），使用含酒精速干手消毒劑揉搓至少15秒。消毒劑選擇與流程穿刺部位消毒采用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液，以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外擦拭，直徑≥15cm，待干后覆蓋敷料。03置管評(píng)估流程PART置管部位檢查方法視診觀察皮膚狀況測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度觸診評(píng)估導(dǎo)管穩(wěn)定性檢查置管周?chē)つw是否出現(xiàn)紅腫、滲液、瘀斑或皮疹等異常表現(xiàn)，評(píng)估局部有無(wú)炎癥或感染跡象。輕柔觸摸置管部位及周?chē)M織，確認(rèn)導(dǎo)管固定是否牢固，有無(wú)移位或脫出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)檢查皮下有無(wú)硬結(jié)或疼痛反應(yīng)。使用無(wú)菌尺精確測(cè)量導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度，與初始記錄對(duì)比，判斷是否存在導(dǎo)管滑脫或內(nèi)縮現(xiàn)象。導(dǎo)管功能測(cè)試步驟回血試驗(yàn)驗(yàn)證通暢性使用無(wú)菌注射器緩慢回抽血液，觀察血流是否順暢，若遇阻力需排查導(dǎo)管扭曲、血栓或貼壁情況。沖管阻力評(píng)估以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，感受推注壓力變化，異常阻力可能提示導(dǎo)管部分堵塞或纖維蛋白鞘形成。輸液速度監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)輸液泵或重力滴注速度，記錄單位時(shí)間內(nèi)液體輸入量，顯著下降可能反映導(dǎo)管功能障礙。記錄患者是否出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，需警惕導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。全身癥狀監(jiān)測(cè)定期采集導(dǎo)管尖端及外周血樣本進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合臨床癥狀可確診導(dǎo)管相關(guān)感染。微生物培養(yǎng)結(jié)果分析01020304重點(diǎn)關(guān)注置管部位溫度升高、壓痛、化膿或蜂窩織炎表現(xiàn)，這些均為局部感染的典型特征。局部炎癥體征篩查檢查透明敷料是否潮濕、卷邊或存在滲液殘留，污染敷料會(huì)顯著增加病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。敷料污染評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)04護(hù)理操作規(guī)范PART敷料更換操作規(guī)程無(wú)菌操作原則敷料選擇與固定觀察穿刺點(diǎn)情況更換敷料前需嚴(yán)格手消毒并戴無(wú)菌手套，確保操作區(qū)域清潔無(wú)污染，使用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，避免細(xì)菌侵入引發(fā)感染。更換時(shí)需評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或分泌物，記錄皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)并處理，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。根據(jù)患者皮膚敏感度選擇透明敷料或紗布敷料，確保透氣性與粘附性，固定時(shí)避免張力過(guò)高導(dǎo)致皮膚損傷或?qū)Ч芤莆弧_管與封管技術(shù)要點(diǎn)脈沖式?jīng)_管手法采用“推-停-推”方式?jīng)_洗導(dǎo)管，確保管腔內(nèi)無(wú)血液殘留或藥物沉積，維持導(dǎo)管通暢性，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。封管液配置與用量注射器拔除時(shí)保持正壓，防止血液回流至導(dǎo)管尖端，降低堵管概率，尤其適用于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者。使用生理鹽水或肝素鹽水封管，嚴(yán)格按濃度要求配制，封管液量需與導(dǎo)管容積匹配，避免過(guò)量導(dǎo)致患者凝血功能異常。正壓封管操作導(dǎo)管固定裝置選擇每日測(cè)量并記錄外露導(dǎo)管長(zhǎng)度，對(duì)比初始置入數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或脫出，采取干預(yù)措施。導(dǎo)管外露長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)患者教育與日常維護(hù)指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)或牽拉導(dǎo)管，保持置管部位干燥，出現(xiàn)疼痛、腫脹等不適時(shí)立即通知醫(yī)護(hù)人員。采用一體化固定裝置或縫合固定，避免導(dǎo)管滑脫或折疊，定期檢查固定效果，確保導(dǎo)管位置穩(wěn)定。導(dǎo)管固定與維護(hù)技巧05并發(fā)癥管理PART常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型分析由于無(wú)菌操作不規(guī)范或?qū)Ч芫S護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致病原體侵入血流，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身炎癥反應(yīng)，需通過(guò)血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)確診。因血液返流、藥物沉淀或纖維蛋白鞘形成引發(fā)，表現(xiàn)為輸液速度減慢或無(wú)法回抽血液，需定期沖管并使用抗凝劑預(yù)防。導(dǎo)管周?chē)o脈內(nèi)膜損傷或血流淤滯導(dǎo)致，表現(xiàn)為置管側(cè)肢體腫脹、疼痛，超聲檢查可確診，需評(píng)估抗凝治療必要性。穿刺過(guò)程中誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)或胸膜，表現(xiàn)為局部血腫、神經(jīng)功能障礙或氣胸，需立即影像學(xué)評(píng)估并干預(yù)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）導(dǎo)管堵塞血栓形成機(jī)械性損傷嚴(yán)格無(wú)菌操作置管及維護(hù)時(shí)遵循最大無(wú)菌屏障原則，包括穿戴無(wú)菌手套、口罩、帽子及鋪無(wú)菌單，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范化沖封管流程使用生理鹽水或肝素鹽水定期沖管，采用正壓封管技術(shù)避免血液返流，減少導(dǎo)管堵塞概率。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長(zhǎng)期臥床、高凝狀態(tài)）定期行血管超聲檢查，必要時(shí)預(yù)防性使用低分子肝素。多學(xué)科協(xié)作監(jiān)控由護(hù)理團(tuán)隊(duì)、感染控制科及血管外科聯(lián)合巡查，記錄導(dǎo)管留置時(shí)間、局部癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)異常。預(yù)防策略與監(jiān)控機(jī)制立即暫停導(dǎo)管使用，采集外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，確診后拔管并更換置管部位。抬高患肢制動(dòng)，避免按摩，緊急行血管造影或超聲評(píng)估，遵醫(yī)囑溶栓或手術(shù)取栓。若導(dǎo)管部分脫出，固定后影像確認(rèn)位置；完全斷裂時(shí)通過(guò)介入或手術(shù)取出殘留段，防止血管內(nèi)異物栓塞。出現(xiàn)呼吸困難或氧飽和度下降時(shí)，立即行胸片檢查，必要時(shí)胸腔閉式引流，同時(shí)評(píng)估導(dǎo)管重置可行性。應(yīng)急處理預(yù)案感染疑似病例處置急性血栓栓塞應(yīng)對(duì)導(dǎo)管斷裂或移位處理氣胸緊急處理06文檔記錄與總結(jié)PART詳細(xì)記錄患者生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度）、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)狀況（紅腫、滲液、出血等）及全身反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)等），確保數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確，避免主觀描述。查房發(fā)現(xiàn)記錄標(biāo)準(zhǔn)體征與癥狀記錄明確標(biāo)注導(dǎo)管通暢性（回血試驗(yàn)、輸液速度）、固定裝置完整性（敷料是否清潔干燥、縫線有無(wú)松動(dòng)）及并發(fā)癥跡象（血栓、感染等），采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)描述。導(dǎo)管功能評(píng)估記錄沖管、封管操作規(guī)范性與頻次，更換敷料時(shí)間及操作者資質(zhì)，消毒劑使用是否符合無(wú)菌原則，確保操作可追溯。護(hù)理措施執(zhí)行情況患者教育內(nèi)容框架指導(dǎo)患者識(shí)別異常癥狀（如穿刺點(diǎn)疼痛、發(fā)熱、導(dǎo)管脫出），強(qiáng)調(diào)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或壓迫導(dǎo)管部位，日?；顒?dòng)中保持敷料干燥清潔。導(dǎo)管自我觀察要點(diǎn)明確告知患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（出血、感染、斷裂）的應(yīng)對(duì)措施，包括立即按壓止血、固定導(dǎo)管斷端、聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的具體步驟。緊急情況處理流程提供沐浴保護(hù)方法（防水敷料使用）、衣物選擇（避免緊身衣物摩擦導(dǎo)管）及避免提重物等注意事項(xiàng)，降低非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。生活習(xí)慣調(diào)整建議個(gè)性化干預(yù)措施根據(jù)患者并發(fā)