胎盤植入病例診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)一、概述胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層的一種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血、休克，甚至子宮切除和危及生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升及其他宮腔操作的增加，其發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范的治療是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為臨床實(shí)踐中胎盤植入的診斷與治療提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）高危因素評(píng)估詳細(xì)的病史采集對(duì)于識(shí)別胎盤植入高危人群至關(guān)重要。重點(diǎn)關(guān)注以下因素：1.既往有剖宮產(chǎn)史，尤其是多次剖宮產(chǎn)史。2.前置胎盤，特別是合并前置胎盤者。3.既往有胎盤植入史或其他胎盤附著異常病史。4.既往子宮手術(shù)史，如子宮肌瘤剔除術(shù)（尤其是穿透宮腔者）、子宮整形術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)等。5.子宮畸形或?qū)m腔粘連病史。6.高齡妊娠等。（二）臨床表現(xiàn)1.產(chǎn)前表現(xiàn)：多數(shù)胎盤植入患者產(chǎn)前無特異性臨床癥狀。部分患者可因前置胎盤表現(xiàn)為無痛性陰道流血。2.產(chǎn)時(shí)表現(xiàn)：胎兒娩出后，胎盤遲遲不能自行剝離，或剝離不全，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密、無明顯界限，或剝離過程中出現(xiàn)大量出血，是胎盤植入的典型產(chǎn)時(shí)表現(xiàn)。（三）輔助檢查1.超聲檢查：是產(chǎn)前診斷胎盤植入的首選方法，應(yīng)在中晚孕期間進(jìn)行，尤其是對(duì)高危人群。主要超聲征象包括：*胎盤后間隙部分或完全消失。*子宮肌層變薄或中斷，胎盤組織突向子宮漿膜層或膀胱。*胎盤內(nèi)可見豐富的、紊亂的血流信號(hào)，可探及動(dòng)靜脈瘺頻譜。*膀胱壁連續(xù)性中斷，與胎盤之間界限不清，可見胎盤組織侵入膀胱肌層的征象（如膀胱壁高回聲帶中斷、出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)）。*彩色多普勒血流顯像（CDFI）及能量多普勒可更清晰顯示胎盤血流異常及子宮肌層血流灌注情況。2.磁共振成像（MRI）檢查：并非一線檢查，但在以下情況可提供重要補(bǔ)充信息：*超聲檢查結(jié)果不明確或與臨床表現(xiàn)不符。*評(píng)估胎盤植入的深度、范圍，尤其是懷疑累及子宮頸、宮旁組織或膀胱等鄰近器官時(shí)。*對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行保守治療或復(fù)雜手術(shù)的病例，MRI有助于術(shù)前更精確的評(píng)估。MRI的典型表現(xiàn)包括胎盤組織信號(hào)不均，T2加權(quán)像上可見低信號(hào)的胎盤組織侵入子宮肌層，甚至突破漿膜層。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）等水平可能升高，但缺乏特異性，僅作為輔助參考指標(biāo)。（四）診斷確立胎盤植入的診斷需結(jié)合高危因素、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。產(chǎn)前診斷主要依靠超聲和MRI，其中超聲是基礎(chǔ)。對(duì)于高度懷疑或確診的病例，應(yīng)盡早進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估。最終診斷仍需依靠手術(shù)所見及病理檢查結(jié)果。三、治療原則與策略胎盤植入的治療應(yīng)遵循個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作（MDT）及綜合管理的原則，以保障母安全為首要目標(biāo)，兼顧保留生育功能的可能性。治療方案的選擇需根據(jù)患者的孕周、胎盤植入的類型、范圍、部位、患者及家屬的生育意愿、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件和技術(shù)水平等綜合決定。（一）產(chǎn)前管理與規(guī)劃1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：一旦高度懷疑或確診胎盤植入，應(yīng)立即啟動(dòng)由產(chǎn)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生（必要時(shí)）、新生兒科醫(yī)生及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等組成的MDT團(tuán)隊(duì)，共同制定診療計(jì)劃。2.孕期監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行超聲或MRI檢查，監(jiān)測(cè)胎盤植入情況、子宮肌層厚度、有無胎盤穿透及侵犯周圍器官。密切關(guān)注孕婦有無陰道流血、腹痛等癥狀，預(yù)防貧血，必要時(shí)糾正貧血。3.分娩計(jì)劃制定：*分娩時(shí)機(jī)：對(duì)于無出血或少量出血、病情穩(wěn)定的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下期待至胎兒成熟（通常為孕34-36周左右），并根據(jù)具體情況擇期手術(shù)。對(duì)于有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)提前終止妊娠。*分娩地點(diǎn)：應(yīng)在具備充足血源、完善的重癥監(jiān)護(hù)條件及MDT團(tuán)隊(duì)支持的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩。*術(shù)前準(zhǔn)備：備足血制品（紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等），做好大出血及休克的搶救準(zhǔn)備。術(shù)前討論并明確手術(shù)方案、可能的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。（二）分娩方式與術(shù)中處理1.分娩方式：胎盤植入患者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.子宮切口選擇：應(yīng)盡量避開胎盤附著部位，減少術(shù)中出血。3.胎兒娩出后處理：*子宮切除術(shù)：對(duì)于胎盤植入范圍廣泛、深度深（如穿透性胎盤植入）、合并大出血難以控制、無生育要求或保守治療風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，這是控制出血、挽救生命的有效手段。手術(shù)方式通常為全子宮切除術(shù)，必要時(shí)可行次全子宮切除術(shù)。*保守性手術(shù)治療：對(duì)于有強(qiáng)烈生育意愿、胎盤植入范圍較局限、病情相對(duì)穩(wěn)定、術(shù)中出血可控的患者，可考慮保守性治療。常用方法包括：*胎盤原位保留：僅剝離胎兒及其附屬物，將胎盤組織留在宮腔內(nèi)，術(shù)后給予藥物（如甲氨蝶呤，MTX，但其療效尚存爭議）或期待治療，等待胎盤自然吸收或排出。此方法需警惕晚期出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。*胎盤部分切除+子宮修補(bǔ)術(shù)：對(duì)于部分胎盤植入且界限相對(duì)清楚的患者，可嘗試切除植入部分的胎盤組織，并行子宮肌層修補(bǔ)術(shù)。*子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）：可作為術(shù)前預(yù)防出血或術(shù)中、術(shù)后控制出血的輔助手段。*其他止血技術(shù)：如宮腔填紗、B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等，可根據(jù)術(shù)中情況聯(lián)合應(yīng)用。（三）術(shù)后管理與并發(fā)癥防治1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU或高危病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量、陰道流血量及血紅蛋白、凝血功能等指標(biāo)。2.出血管理：繼續(xù)關(guān)注有無活動(dòng)性出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后出血。3.感染防治：合理使用抗生素，預(yù)防感染。對(duì)于胎盤原位保留者，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。4.血栓預(yù)防：術(shù)后患者因臥床、高凝狀態(tài)等因素，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)盡早進(jìn)行血栓預(yù)防措施（如氣壓治療、早期活動(dòng)、藥物預(yù)防等）。5.隨訪：對(duì)于行保守治療的患者，需長期隨訪，監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況、超聲或MRI評(píng)估胎盤殘留及子宮恢復(fù)情況，注意月經(jīng)恢復(fù)情況及再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)與指導(dǎo)。四、總結(jié)與展望胎盤植入作為一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，其診斷與治療極具挑戰(zhàn)性。早期準(zhǔn)確的診斷、