一、前言演講人2025神經(jīng)外科脊髓損傷排尿護(hù)理查房課件01前言前言站在神經(jīng)外科的病房里，我?？粗顾钃p傷患者床頭那根細(xì)長的導(dǎo)尿管出神——它不僅是引流尿液的通道，更連著患者尊嚴(yán)的底線。脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是神經(jīng)外科的常見重癥，據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國每年新增SCI患者約13萬例，其中80%以上會出現(xiàn)不同程度的排尿功能障礙。這些患者往往因“尿失禁”或“尿潴留”陷入雙重困境：一方面，膀胱失去神經(jīng)調(diào)控，無法自主收縮或關(guān)閉；另一方面，長期留置導(dǎo)尿、殘余尿堆積又會引發(fā)感染、結(jié)石甚至腎功能損傷。我曾護(hù)理過一位28歲的卡車司機(jī)，因車禍致T10脊髓損傷。入院時他哭著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在連撒尿都要別人幫忙，活著還有什么勁？”這句話像根針，扎在每個護(hù)理人的心上。排尿，這個健康人習(xí)以為常的生理行為，對SCI患者而言，卻是重建生活信心的第一關(guān)。今天的護(hù)理查房，我們就圍繞“脊髓損傷排尿護(hù)理”展開，從一例真實(shí)病例出發(fā)，梳理評估、診斷、干預(yù)的全流程，希望能為臨床護(hù)理提供更精準(zhǔn)的思路。02病例介紹病例介紹我們的查房對象是42歲的張師傅，建筑工人，主因“高處墜落致雙下肢活動障礙伴排尿困難1周”收入我科?，F(xiàn)病史：2025年3月15日，張師傅在3米高腳手架作業(yè)時跌落，臀部著地，當(dāng)時即感胸背部劇烈疼痛，雙下肢麻木無力，無法站立，且自覺下腹脹滿但無法排尿，急診以“T12椎體爆裂骨折伴脊髓損傷（ASIAC級）”收入院。3月16日行“T12椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+脊髓減壓術(shù)”，術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)至2級（左）、3級（右），但排尿功能未改善：需持續(xù)留置導(dǎo)尿（Foley導(dǎo)尿管，16Fr），夾閉尿管后3小時膀胱區(qū)叩診濁音范圍擴(kuò)大，患者訴下腹脹痛明顯，開放導(dǎo)尿后引出約400ml尿液。輔助檢查：病例介紹尿流動力學(xué)：膀胱順應(yīng)性降低（充盈期壓力＞40cmH?O），逼尿肌無反射，最大膀胱容量約450ml，殘余尿量（PVR）420ml（拔管后B超測量）。泌尿系超聲：雙腎輕度積水（腎盂分離1.2cm），膀胱壁增厚（約4mm），未見結(jié)石。尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），細(xì)菌計(jì)數(shù)12000/μl（正常＜1000），余未見異常。目前治療：神經(jīng)營養(yǎng)（鼠神經(jīng)生長因子）、康復(fù)訓(xùn)練（雙下肢肌力訓(xùn)練）、導(dǎo)尿管間斷夾閉（每2小時開放1次）。張師傅性格開朗，但入院后明顯沉默，妻子陪床時他常背過身去抹眼淚。查房時他說：“我現(xiàn)在最怕家屬端著尿袋進(jìn)來，覺得自己像個廢人?！边@句話，是我們制定護(hù)理方案的重要切入點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張師傅的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估。生理評估：聚焦膀胱功能狀態(tài)排尿型態(tài)：留置導(dǎo)尿狀態(tài)，自主排尿反射未恢復(fù)，夾管后膀胱充盈至400ml時出現(xiàn)脹痛（提示膀胱感覺部分保留），但無逼尿肌收縮（尿流動力學(xué)證實(shí)）。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險：尿常規(guī)提示細(xì)菌超標(biāo)（尿路感染早期），超聲顯示雙腎積水（因膀胱內(nèi)壓長期過高，尿液反流至腎盂），膀胱壁增厚（慢性充盈損傷）。相關(guān)系統(tǒng)影響：長期臥床致腹肌、盆底肌松弛，進(jìn)一步降低膀胱排空能力；T12損傷平面（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)調(diào)控交界區(qū)）可能導(dǎo)致膀胱-尿道協(xié)同失調(diào)（需動態(tài)觀察）。心理評估：尊嚴(yán)感缺失與自我認(rèn)同危機(jī)張師傅術(shù)前是家里的“頂梁柱”，術(shù)后因排尿依賴他人，產(chǎn)生強(qiáng)烈的挫敗感。我們通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為58分（輕度焦慮），訪談中他反復(fù)提到“不想拖累家人”“怕鄰居笑話”，提示心理干預(yù)的緊迫性。社會支持評估妻子文化程度不高（初中畢業(yè)），但照護(hù)意愿強(qiáng)烈，已初步學(xué)習(xí)導(dǎo)尿操作；兒子在讀大學(xué)，周末能回家?guī)兔?；?jīng)濟(jì)來源主要靠工傷賠償，短期無壓力。家庭支持系統(tǒng)較完整，但需加強(qiáng)照護(hù)技能培訓(xùn)。過渡：通過上述評估，我們明確了張師傅的核心問題——神經(jīng)源性膀胱（NBD）導(dǎo)致的排尿障礙，以及由此引發(fā)的生理和心理并發(fā)癥風(fēng)險。接下來需要梳理具體的護(hù)理診斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張師傅的評估結(jié)果，我們列出以下問題：依據(jù)：自主排尿消失，依賴留置導(dǎo)尿，殘余尿量＞300ml（正常＜50ml）。有感染的危險：與長期留置導(dǎo)尿、膀胱殘余尿增加有關(guān)依據(jù)：尿常規(guī)細(xì)菌計(jì)數(shù)升高，膀胱壁增厚提示慢性炎癥，腎積水增加上行感染風(fēng)險。焦慮：與排尿失控、生活自理能力下降及角色轉(zhuǎn)變有關(guān)依據(jù)：SAS評分58分，訪談中表達(dá)“尊嚴(yán)喪失”“拖累家人”的擔(dān)憂。知識缺乏（特定）：缺乏神經(jīng)源性膀胱護(hù)理、膀胱功能訓(xùn)練的相關(guān)知識依據(jù)：患者及家屬對間歇導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練的目的和方法不了解，僅被動配合留置導(dǎo)尿。過渡：明確診斷后，我們需要制定可量化、可實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)，并設(shè)計(jì)針對性干預(yù)措施。排尿型態(tài)異常：與脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱（無反射膀胱）有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）、中期（1個月）、長期（3個月），措施圍繞“膀胱功能重建-并發(fā)癥預(yù)防-心理支持”三條主線展開。短期目標(biāo)（1周）：穩(wěn)定膀胱內(nèi)環(huán)境，降低感染風(fēng)險措施1：優(yōu)化導(dǎo)尿管理，從留置導(dǎo)尿過渡至間歇導(dǎo)尿張師傅目前留置導(dǎo)尿（持續(xù)開放），但持續(xù)開放會導(dǎo)致膀胱失用性萎縮，加重功能障礙。我們計(jì)劃逐步過渡到間歇導(dǎo)尿：第1-2天：夾閉導(dǎo)尿管，每2小時開放1次（模擬生理排尿間隔），記錄每次尿量（目標(biāo)每次300-400ml）。第3天：拔除留置導(dǎo)尿，改為清潔間歇導(dǎo)尿（CIC），由護(hù)士操作，每日4-6次（根據(jù)膀胱容量調(diào)整）。選擇14Fr硅膠導(dǎo)尿管（減少尿道刺激），導(dǎo)尿前用溫水清潔會陰，動作輕柔（避免尿道損傷）。關(guān)鍵觀察：導(dǎo)尿時是否有阻力（警惕尿道狹窄），尿液顏色、氣味（渾濁/異味提示感染加重），患者是否出現(xiàn)下腹痛（膀胱過度充盈）。措施2：膀胱功能初步訓(xùn)練——觸發(fā)排尿反射短期目標(biāo)（1周）：穩(wěn)定膀胱內(nèi)環(huán)境，降低感染風(fēng)險措施1：優(yōu)化導(dǎo)尿管理，從留置導(dǎo)尿過渡至間歇導(dǎo)尿張師傅膀胱感覺部分保留（夾管后有脹痛），可嘗試“Crede手法”輔助排尿：洗手后，用手掌由臍部向恥骨聯(lián)合方向緩慢按壓（力度以患者耐受為限），每次5-10分鐘，每日3次。同時，配合聽流水聲、熱敷下腹部（40℃熱毛巾，每次15分鐘），刺激排尿中樞的條件反射。措施3：控制尿路感染指導(dǎo)多飲水（每日2000-2500ml，均勻分配），避免濃縮尿液刺激膀胱；會陰部護(hù)理每日2次（生理鹽水清潔+碘伏消毒尿道口），大便后及時清洗；根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果（待回報(bào)），必要時遵醫(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星）。短期目標(biāo)（1周）：穩(wěn)定膀胱內(nèi)環(huán)境，降低感染風(fēng)險措施1：優(yōu)化導(dǎo)尿管理，從留置導(dǎo)尿過渡至間歇導(dǎo)尿（二）中期目標(biāo)（1個月）：建立規(guī)律排尿模式，殘余尿量＜100ml措施1：間歇導(dǎo)尿家庭化培訓(xùn)教會張師傅妻子規(guī)范的間歇導(dǎo)尿操作：包括手衛(wèi)生（肥皂洗手2分鐘）、導(dǎo)尿管清潔（每次使用后用肥皂水清洗，涼干備用）、導(dǎo)尿時機(jī)（感覺膀胱充盈或每4小時1次）。強(qiáng)調(diào)“不追求完全無菌，但需減少污染”（研究證實(shí)，清潔間歇導(dǎo)尿與無菌導(dǎo)尿感染率無顯著差異）。措施2：膀胱功能強(qiáng)化訓(xùn)練——盆底肌電刺激聯(lián)合康復(fù)科，每日1次盆底肌電刺激（頻率20Hz，脈寬300μs），通過電流刺激骶神經(jīng)（S2-S4），誘發(fā)逼尿肌收縮。訓(xùn)練時指導(dǎo)患者主動收縮肛門（協(xié)同盆底肌），增強(qiáng)訓(xùn)練效果。短期目標(biāo)（1周）：穩(wěn)定膀胱內(nèi)環(huán)境，降低感染風(fēng)險措施1：優(yōu)化導(dǎo)尿管理，從留置導(dǎo)尿過渡至間歇導(dǎo)尿措施3：心理支持“排尿日記”為張師傅設(shè)計(jì)“排尿日記”，記錄每次導(dǎo)尿/排尿的時間、尿量、是否伴隨疼痛/灼熱感，以及當(dāng)日情緒狀態(tài)（用1-10分評分）。每日查房時與他一起分析數(shù)據(jù)，當(dāng)尿量逐漸規(guī)律、殘余尿減少時，及時肯定進(jìn)步（如：“今天殘余尿比昨天少了50ml，您配合得真好！”），幫助重建信心。06措施1：嘗試“扳機(jī)點(diǎn)”排尿措施1：嘗試“扳機(jī)點(diǎn)”排尿若膀胱功能進(jìn)一步恢復(fù)（殘余尿＜100ml），可指導(dǎo)張師傅尋找“扳機(jī)點(diǎn)”——輕叩恥骨上區(qū)、牽拉陰毛等能誘發(fā)逼尿肌收縮的動作。例如，有位類似患者通過輕拍大腿內(nèi)側(cè)成功觸發(fā)排尿，我們鼓勵張師傅自我探索。措施2：回歸社會的適應(yīng)性訓(xùn)練與康復(fù)師合作，設(shè)計(jì)“模擬生活場景”訓(xùn)練：如在病房走廊行走后導(dǎo)尿（模擬外出購物）、在公共衛(wèi)生間環(huán)境下完成排尿操作（減少羞恥感）。同時，聯(lián)系脊髓損傷患者互助小組，安排“過來人”分享經(jīng)驗(yàn)（如一位3年病史的患者已能自主排尿，用尿墊完全替代導(dǎo)尿），讓張師傅看到希望。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷排尿障礙最棘手的就是并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”原則——早識別、早干預(yù)、早控制。尿路感染：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：除了尿常規(guī)，重點(diǎn)看患者是否出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、尿液渾濁/有絮狀物、排尿時灼熱感，或原本穩(wěn)定的殘余尿量突然增加（提示膀胱收縮力下降，感染加重）。護(hù)理對策：一旦懷疑感染，立即留取中段尿培養(yǎng)（導(dǎo)尿時棄去前10ml，取中段尿）；增加飲水至每日3000ml（心腎功能正常者）；暫停Crede手法（避免擠壓導(dǎo)致細(xì)菌上行）；必要時遵醫(yī)囑使用敏感抗生素（如頭孢他啶），療程7-10天。膀胱結(jié)石：殘余尿的“后遺癥”觀察要點(diǎn)：患者主訴排尿時突然中斷（結(jié)石堵塞尿道內(nèi)口）、終末血尿（結(jié)石摩擦膀胱黏膜），超聲可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。護(hù)理對策：指導(dǎo)每日飲水＞2500ml，稀釋尿液中的礦物質(zhì)；定期復(fù)查泌尿系超聲（每3個月1次）；若結(jié)石直徑＜1cm，可通過增加活動（如搖高床頭30，利用重力促進(jìn)小結(jié)石排出）；＞1cm則需泌尿外科會診，行體外沖擊波碎石或膀胱鏡取石。腎積水：威脅腎功能的“沉默危機(jī)”觀察要點(diǎn)：長期膀胱內(nèi)壓＞40cmH?O（尿流動力學(xué)指標(biāo)）會導(dǎo)致輸尿管反流，超聲顯示腎盂分離＞1.5cm，血肌酐（Cr）升高（＞110μmol/L提示腎功能損傷）。01護(hù)理對策：關(guān)鍵是控制膀胱內(nèi)壓——通過間歇導(dǎo)尿保持膀胱容量＜400ml（每次導(dǎo)尿不超過400ml），避免過度充盈；若腎積水進(jìn)展，需考慮膀胱造瘺（降低尿道阻力）；定期監(jiān)測腎功能（每月查1次Cr、尿素氮）。02過渡：護(hù)理的最終目標(biāo)不僅是解決生理問題，更要幫助患者重獲生活掌控感。這就需要將專業(yè)護(hù)理延伸到院外，通過健康教育實(shí)現(xiàn)“自我管理”。0308健康教育健康教育我們?yōu)閺垘煾狄患抑贫恕叭浇】到逃ā保瑥摹爸?會做-堅(jiān)持”逐步推進(jìn)。：知識輸入（住院第1周）用圖卡講解神經(jīng)源性膀胱的原理：“您的脊髓損傷就像切斷了大腦和膀胱之間的‘電話線’，所以膀胱收不到‘排尿’或‘憋尿’的指令?！毖菔鹃g歇導(dǎo)尿的正確步驟（視頻+真人操作），強(qiáng)調(diào)“手衛(wèi)生＞導(dǎo)尿管無菌”——肥皂洗手比酒精棉片更重要（研究顯示，肥皂能清除99%的皮膚細(xì)菌）。發(fā)放“排尿管理手冊”，包含飲水時間表（如早7點(diǎn)300ml，午12點(diǎn)300ml，晚6點(diǎn)300ml，避免睡前2小時飲水）、異常癥狀識別表（發(fā)熱/血尿/排尿困難需立即就診）。：知識輸入（住院第1周）第二步：技能強(qiáng)化（住院第2-3周）實(shí)施“回示教育”：讓張師傅妻子獨(dú)立完成1次導(dǎo)尿操作，護(hù)士從旁糾正（如導(dǎo)尿時需提起陰莖與腹壁成60角，減少尿道彎曲）。模擬突發(fā)情況處理：“如果導(dǎo)尿時遇到阻力怎么辦？”——答案：停止操作，涂抹潤滑劑（如石蠟油），輕輕旋轉(zhuǎn)插入，若仍困難，立即聯(lián)系護(hù)士（避免強(qiáng)行插入導(dǎo)致尿道損傷）。心理建設(shè)練習(xí)：教張師傅用“積極暗示語”——“今天導(dǎo)尿很順利，我在慢慢好起來”“家人幫忙是因?yàn)閻畚?，不是嫌棄我”。：知識輸入（住院第1周）第三步：長期隨訪（出院后）建立微信隨訪群（護(hù)士+患者+家屬），每日提醒飲水、導(dǎo)尿時間，每周收集排尿日記數(shù)據(jù)（尿量、殘余尿），每月視頻查訪會陰部皮膚（是否有紅腫、破潰）。預(yù)約3個月后復(fù)診：復(fù)查尿流動力學(xué)、泌尿系超聲、腎功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案（如殘余尿仍＞100ml，需增加電刺激頻次）。推薦加入“脊髓損傷患者關(guān)愛協(xié)會”，參與線下活動（如“排尿管理經(jīng)驗(yàn)分享會”），從“被幫助者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫椭摺保@得更深層的價值感。09總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張師傅正坐在床邊練習(xí)Crede手法，妻子在旁拿著筆記本記錄導(dǎo)尿時間。他抬頭沖我們笑：“護(hù)士，今天夾管后我感覺膀胱脹得比昨天輕，是不是有進(jìn)步？”這句話，比任何數(shù)據(jù)都讓人欣慰。脊髓損傷排尿護(hù)理，從來不是簡單的“導(dǎo)尿”或“拔管”，而是一場“尊嚴(yán)保衛(wèi)戰(zhàn)”。