一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（分階段，個(gè)性化）03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科動(dòng)脈瘤介入治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤仍是神經(jīng)外科最棘手的急危重癥之一。我記得去年急診收過(guò)一位45歲的中學(xué)教師，因“突發(fā)劇烈頭痛2小時(shí)”入院，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA確診前交通動(dòng)脈瘤——這類(lèi)病例在我們科并不少見(jiàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約7%，其中破裂動(dòng)脈瘤年致死率高達(dá)50%，而介入治療憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已成為動(dòng)脈瘤治療的“主流武器”。這兩年，隨著三維旋轉(zhuǎn)DSA、血流導(dǎo)向裝置（FD）、新型生物可吸收栓塞材料的普及，介入治療的適應(yīng)癥和成功率大幅提升，但也對(duì)護(hù)理提出了更高要求。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例后交通動(dòng)脈瘤患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤(pán)，既是對(duì)臨床實(shí)踐的總結(jié)，也是為年輕護(hù)士梳理介入治療護(hù)理的“關(guān)鍵密碼”。02病例介紹病例介紹患者王女士，52歲，家庭主婦，2025年3月15日因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院時(shí)BP185/105mmHg，神清，語(yǔ)利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏，頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），GCS評(píng)分15分。急診頭顱CT提示：右側(cè)外側(cè)裂池、鞍上池高密度影，符合蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)）。3月16日全腦血管造影（3D-DSA）顯示：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，大小約5.2mm×4.8mm，瘤頸寬約2.8mm，瘤體指向后下方，未見(jiàn)明顯子囊。多學(xué)科會(huì)診后，于3月17日在全麻下行“右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”——術(shù)中經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤腔，依次填入3枚彈簧圈（2×6mm、3×8mm、4×10mm），最后經(jīng)路圖確認(rèn)瘤腔完全栓塞，載瘤動(dòng)脈血流通暢。術(shù)后安返NICU，目前術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)，頭痛緩解，已轉(zhuǎn)入普通病房。03護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估拿到王女士的病歷，我們首先做了“三維評(píng)估”：生理狀態(tài)：血壓波動(dòng)大（最高190/110mmHg），Hunt-HessⅡ級(jí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)中等；血常規(guī)、凝血功能正常（INR1.1，PLT220×10?/L），無(wú)明顯手術(shù)禁忌。神經(jīng)功能：雖無(wú)肢體偏癱，但頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性，提示腦膜刺激征存在；疼痛評(píng)分（NRS）7分，患者自述“像頭要炸開(kāi)一樣”。心理社會(huì)：患者因突發(fā)疾病極度緊張，反復(fù)問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？會(huì)不會(huì)癱瘓？”；家屬（丈夫）表現(xiàn)出焦慮，對(duì)介入治療認(rèn)知僅停留在“不用開(kāi)顱”層面，需詳細(xì)解釋。術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，我們重點(diǎn)關(guān)注了四點(diǎn)：生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，BP波動(dòng)在130-150/80-90mmHg（目標(biāo)值：基礎(chǔ)血壓的80%-90%）；HR70-85次/分，SpO?98%以上。穿刺點(diǎn)與下肢循環(huán)：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，無(wú)滲血、血腫；足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)（右側(cè)+，左側(cè)+），下肢皮溫正常，未出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺。神經(jīng)功能：意識(shí)始終清醒，GCS評(píng)分15分；雙側(cè)瞳孔等大（3mm），光反射靈敏；肢體肌力Ⅴ級(jí)，無(wú)感覺(jué)異常。疼痛與舒適度：術(shù)后4小時(shí)訴穿刺點(diǎn)隱痛（NRS2分），未訴頭痛加重；主訴“平躺久了腰背痛”，翻身需求迫切。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（頭痛）：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜、手術(shù)操作致腦血管痙攣有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分，頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性）。潛在并發(fā)癥：再出血：與動(dòng)脈瘤未完全栓塞、血壓控制不佳、患者情緒波動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：Hunt-HessⅡ級(jí)，術(shù)前BP≥180mmHg）。潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣（CVS）：與蛛網(wǎng)膜下腔積血釋放血管活性物質(zhì)、介入操作刺激血管有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期為CVS高發(fā)期）。焦慮：與疾病突發(fā)、對(duì)介入治療認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬頻繁要求醫(yī)生溝通）。軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后需絕對(duì)臥床（穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，臥床24小時(shí)）有關(guān)（依據(jù)：患者主訴腰背痛，翻身需求強(qiáng)烈）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療；患者臥床期間無(wú)壓瘡、下肢靜脈血栓，舒適度改善。住院期間未發(fā)生再出血、嚴(yán)重CVS等并發(fā)癥；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者頭痛NRS評(píng)分≤3分；措施急性疼痛管理（貫穿圍術(shù)期）術(shù)前：予尼莫地平2mg/h持續(xù)泵入（抑制腦血管痙攣），配合冰袋冷敷前額（患者自述“冰著舒服些”）；指導(dǎo)深呼吸放松法，每2小時(shí)評(píng)估疼痛變化。術(shù)后：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NRS評(píng)分，疼痛≥4分時(shí)遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（避免使用嗎啡類(lèi)藥物以免抑制呼吸）；協(xié)助取頭高位15-30（患者反饋“這樣頭沒(méi)那么脹”），減少頭部震動(dòng)。措施再出血預(yù)防（關(guān)鍵中的關(guān)鍵）血壓精準(zhǔn)調(diào)控：術(shù)前即啟動(dòng)“階梯式降壓”——目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（避免降壓過(guò)快誘發(fā)腦缺血），用烏拉地爾微泵輸注，每30分鐘記錄BP；術(shù)后維持BP在基礎(chǔ)值的80%-90%（王女士基礎(chǔ)BP約150/95mmHg，故目標(biāo)120-135/75-85mmHg）。誘因控制：指導(dǎo)患者“三不”——不用力排便（予乳果糖15mlbid口服，保持大便通暢）、不劇烈咳嗽（痰液黏稠時(shí)霧化吸入）、不情緒激動(dòng)（家屬陪伴時(shí)提醒“別聊讓她緊張的事”）。措施腦血管痙攣監(jiān)測(cè)與干預(yù)早期預(yù)警：術(shù)后每2小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)（比如問(wèn)“現(xiàn)在能抬抬右腿嗎？和左腿一樣有力氣嗎？”）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TCD（經(jīng)顱多普勒），若血流速度＞120cm/s提示CVS可能。積極處理：一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)嗜睡、肌力下降，立即報(bào)告醫(yī)生，予擴(kuò)容（羥乙基淀粉）、升壓（去甲腎上腺素）、血液稀釋?zhuān)℉CT維持30%-35%）的“3H治療”，同時(shí)增加尼莫地平劑量至3mg/h。措施焦慮情緒疏導(dǎo)（需“醫(yī)患家”聯(lián)動(dòng)）術(shù)前：用模型演示動(dòng)脈瘤位置、栓塞過(guò)程（“就像給氣球打補(bǔ)丁，把漏洞堵上”），播放同類(lèi)患者術(shù)后康復(fù)視頻（王女士看后說(shuō)“那個(gè)阿姨術(shù)后3天就能坐起來(lái)，我應(yīng)該也可以”）；術(shù)后：每日晨護(hù)時(shí)主動(dòng)告知“昨天夜間血壓很平穩(wěn)，CT復(fù)查沒(méi)有新出血”，家屬陪同時(shí)強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定對(duì)她很重要”；小細(xì)節(jié)：發(fā)現(xiàn)王女士喜歡聽(tīng)?wèi)蚯?jīng)允許在病房播放輕聲的黃梅戲，她說(shuō)“聽(tīng)著心里靜”。措施臥床期舒適與安全管理體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)下肢伸直（用約束帶輕固定），予軟枕墊高小腿（患者說(shuō)“腿不那么墜了”）；6小時(shí)后可搖高床頭30，每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（重點(diǎn)保護(hù)穿刺點(diǎn)）；壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，骨突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料；下肢血栓預(yù)防：術(shù)后2小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)按摩雙下肢（從足背向大腿方向），每小時(shí)5分鐘；6小時(shí)后鼓勵(lì)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（“像踩縫紉機(jī)那樣，勾腳、伸腳”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注了四類(lèi)并發(fā)癥：穿刺部位并發(fā)癥（血腫、假性動(dòng)脈瘤）觀察：穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、皮下瘀斑，局部是否有波動(dòng)性包塊（提示假性動(dòng)脈瘤）；觸診周?chē)つw溫度（皮溫升高可能提示感染）。護(hù)理：術(shù)后沙袋加壓6小時(shí)（注意避開(kāi)髕骨，避免壓傷），松綁后仍需觀察24小時(shí)；若出現(xiàn)小血腫（＜5cm），予冰袋冷敷48小時(shí)；大血腫需超聲定位，必要時(shí)加壓包扎或外科處理。腦血管痙攣（CVS）觀察：除了意識(shí)、肌力變化，還要注意有無(wú)新發(fā)頭痛、失語(yǔ)（比如問(wèn)“現(xiàn)在能說(shuō)出我手里這支筆的名字嗎？”）；TCD監(jiān)測(cè)是“早發(fā)現(xiàn)”的關(guān)鍵。護(hù)理：一旦確診CVS，立即遵醫(yī)囑調(diào)整尼莫地平劑量，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張；同時(shí)維持血容量（每日入量2000-2500ml），避免脫水。彈簧圈移位/動(dòng)脈瘤再通觀察：術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查CTA或DSA（王女士術(shù)后第3天CTA顯示瘤腔栓塞完全）；若出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，需警惕再出血（可能因彈簧圈移位導(dǎo)致瘤壁再次破裂）。護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格制動(dòng)，避免頭部劇烈活動(dòng)；指導(dǎo)患者避免用力屏氣（如排便、咳嗽時(shí)張口呼吸）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差（髕骨上15cm、下10cm測(cè)量），若差值＞2cm提示DVT可能；皮膚是否發(fā)紅、皮溫升高。護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)后鼓勵(lì)早期下床（王女士術(shù)后第2天在護(hù)士攙扶下床邊站立5分鐘），穿醫(yī)用彈力襪；高風(fēng)險(xiǎn)患者（肥胖、長(zhǎng)期臥床）予低分子肝素4000IUqd皮下注射。07健康教育（分階段，個(gè)性化）術(shù)前教育（解決“為什么做”和“怎么做”）疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“動(dòng)脈瘤就像血管上鼓了個(gè)薄皮氣球，隨時(shí)可能破，介入手術(shù)就是用彈簧圈把氣球填實(shí)”；01配合要點(diǎn)：“手術(shù)時(shí)要保持頭不動(dòng)，有什么不舒服就眨眼示意”；02用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“尼莫地平可能會(huì)引起頭暈，但必須按時(shí)泵入，是保護(hù)腦血管的”。03術(shù)后教育（重點(diǎn)是“防復(fù)發(fā)”和“促康復(fù)”）飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)后軟食（粥、面條），避免辛辣；多吃富含纖維的食物（火龍果、燕麥）防便秘；01活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可床上坐起，48小時(shí)可床邊活動(dòng)（“慢慢來(lái)，別著急”）；1周內(nèi)避免彎腰、提重物；02用藥：出院后繼續(xù)口服尼莫地平片（30mgtid）1個(gè)月，監(jiān)測(cè)血壓（“每天早晚各量一次，記在本子上，復(fù)查時(shí)帶來(lái)”）；03預(yù)警信號(hào)：“如果突然頭痛加重、嘔吐、手腳沒(méi)力氣，馬上打120”。04出院教育（“長(zhǎng)期管理”是關(guān)鍵）231復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查DSA或CTA（“就像給血管做體檢，看看彈簧圈位置好不好”）；生活方式：戒煙限酒（王女士丈夫有吸煙史，特意提醒“別在她面前抽”）；規(guī)律作息（“晚上10點(diǎn)前睡覺(jué)，別熬夜追劇”）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)參加社區(qū)活動(dòng)（“和老姐妹跳跳廣場(chǎng)舞，心情好了對(duì)血管也好”）。08總結(jié)總結(jié)從王女士的診療過(guò)程看，介入治療已成為動(dòng)脈瘤患者的“生命通道”，而護(hù)理則是這條通道的“安全閘”和“潤(rùn)滑劑”。我們?cè)鴵?dān)心她因焦慮影響血壓，也緊張術(shù)后24小時(shí)的每一次生命體征波動(dòng)，但看到她術(shù)后第5天能坐在床邊和丈夫笑著說(shuō)“頭不疼了，