外科護(hù)理病歷討論記錄范文大全一、病例基本信息患者，男性，55歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1周”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，小便顏色加深如濃茶色。患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大便顏色變淺。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未行特殊治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。二、入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮膚及鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平坦，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。三、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。肝功能：總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素100μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶180U/L，堿性磷酸酶300U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶250U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查腹部超聲：膽囊增大，膽囊壁增厚，毛糙，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，內(nèi)可見(jiàn)一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約1.0cm×0.8cm，后方伴聲影。腹部CT：膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。四、初步診斷1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎2.膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸五、治療方案患者診斷明確，有手術(shù)指征，擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者手術(shù)耐受性，給予保肝、退黃、抗感染等治療，糾正凝血功能異常。六、護(hù)理問(wèn)題討論1.疼痛原因分析：患者右上腹疼痛主要是由于膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊炎以及膽總管結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢，引起膽管痙攣所致。護(hù)理措施密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，評(píng)估疼痛的評(píng)分。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥或解痙藥物，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。采用心理護(hù)理，向患者解釋疼痛的原因和治療方法，緩解患者的緊張情緒，提高患者的疼痛閾值。2.焦慮原因分析：患者對(duì)疾病的診斷和治療方案不了解，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后，同時(shí)住院環(huán)境的改變也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理措施主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)疾病和手術(shù)的了解，減輕患者的焦慮情緒。介紹成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量原因分析：患者因右上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致食欲減退，攝入不足，同時(shí)由于膽管梗阻，膽汁排泄不暢，影響脂肪的消化和吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。護(hù)理措施評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、身高、血清蛋白水平等。給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、蔬菜、水果等，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，以補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)需求。觀察患者的進(jìn)食情況和體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)原因分析：患者皮膚及鞏膜黃染，膽汁酸鹽沉積于皮膚，刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢，患者搔抓皮膚容易導(dǎo)致皮膚破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理措施向患者解釋皮膚瘙癢的原因，告知患者避免搔抓皮膚，以免引起皮膚破損。保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。為患者修剪指甲，必要時(shí)戴手套，防止搔抓皮膚。遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑等，緩解皮膚瘙癢癥狀。5.潛在并發(fā)癥出血原因分析：手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)損傷血管導(dǎo)致出血，術(shù)后凝血功能異常、引流管堵塞等也可能引起出血。護(hù)理措施密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，引流液的顏色、量及性質(zhì)。保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液為鮮紅色，量較多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物，監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)輸血治療。感染原因分析：手術(shù)切口、T管引流、留置導(dǎo)尿管等都可能增加感染的機(jī)會(huì)，患者機(jī)體抵抗力下降也是感染的危險(xiǎn)因素。護(hù)理措施嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥。妥善固定T管和導(dǎo)尿管，防止引流管脫落和逆流，定期更換引流袋。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等感染癥狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，合理使用抗生素。膽瘺原因分析：手術(shù)過(guò)程中膽管縫合不嚴(yán)密、T管引流不暢等都可能導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生。護(hù)理措施密切觀察腹腔引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液為膽汁樣液體，量較多，應(yīng)考慮膽瘺的可能。保持T管引流通暢，確保膽汁充分引流，觀察T管周圍有無(wú)膽汁滲漏。若發(fā)生膽瘺，應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，保持局部皮膚清潔干燥，防止膽汁刺激皮膚引起皮膚損傷。遵醫(yī)囑給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，促進(jìn)膽瘺愈合。七、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)討論1.病情觀察術(shù)后密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、尿量等，了解患者的循環(huán)和腎功能情況。觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持傷口清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)傷口有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.T管護(hù)理妥善固定：術(shù)后將T管妥善固定于腹壁，防止T管扭曲、受壓、脫落。告知患者及家屬T管的重要性，避免患者翻身或活動(dòng)時(shí)牽拉T管。保持引流通暢：定期擠壓T管，防止T管堵塞。觀察T管引流液的顏色、量及性質(zhì)，正常情況下，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)T管引流量約為300500ml，呈黃色或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。若引流量突然減少或增多，引流液顏色異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換T管引流袋，每周更換12次。保持T管周圍皮膚清潔干燥，用碘伏消毒T管周圍皮膚，每日12次。拔管護(hù)理：一般術(shù)后2周左右，若患者無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，膽汁引流量減少至200ml左右，膽汁清亮，夾管12天患者無(wú)不適癥狀，經(jīng)T管造影顯示膽管通暢，可考慮拔管。拔管后觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，保持傷口敷料清潔干燥。3.飲食護(hù)理術(shù)后禁食68小時(shí)，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，可給予少量飲水，若無(wú)不適，可逐漸過(guò)渡到流食、半流食，如米湯、魚(yú)湯、面條等，再逐漸恢復(fù)到正常飲食。飲食應(yīng)遵循低脂、高蛋白、高維生素、易消化的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。4.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后早期鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12天，可協(xié)助患者坐起，床邊站立及行走，逐漸增加活動(dòng)量。告知患者活動(dòng)時(shí)要注意保護(hù)傷口和T管，避免劇烈活動(dòng)，防止T管脫落。5.心理護(hù)理術(shù)后患者可能會(huì)擔(dān)心傷口愈合情況、T管留置時(shí)間及預(yù)后等問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者解釋術(shù)后的注意事項(xiàng)和康復(fù)過(guò)程，告知患者只要積極配合治療和護(hù)理，疾病會(huì)逐漸康復(fù)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。八、出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)繼續(xù)遵循低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、咖啡等。增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢。戒煙戒酒，規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。2.T管護(hù)理指導(dǎo)若患者出院時(shí)T管尚未拔除，應(yīng)教會(huì)患者及家屬T管的護(hù)理方法，包括如何保持T管引流通暢、如何更換引流袋、如何觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)等。告知患者定期到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生的建議確定拔管時(shí)間。3.活動(dòng)與休息注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.傷口護(hù)理保持傷口清潔干燥，避免沾水，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應(yīng)