護理查房記錄【范本模板】一般資料患者，女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，疼痛可向左肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，性質(zhì)、部位、程度及緩解方式同前。1周前，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，遂來我院就診，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史8年，一直服用二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況尚可。否認藥物過敏史。個人史無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史家族中無遺傳性心臟病及其他重大疾病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.心電圖：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.15ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L）。3.血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。4.血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。5.心臟超聲：左房、左室稍增大，室壁運動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)50%。護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者有反復(fù)胸悶、胸痛癥狀，心電圖有ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物輕度升高。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者活動后胸悶、胸痛癥狀加重，日?；顒邮芟?。3.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭。依據(jù)：患者為不穩(wěn)定型心絞痛，病情不穩(wěn)定，有發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。4.知識缺乏：缺乏冠心病防治知識。依據(jù)：患者對冠心病的病因、治療、飲食、運動等方面知識了解不足。5.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者因病情反復(fù)，對疾病的治療效果和預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。護理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀緩解，發(fā)作次數(shù)減少。2.患者活動耐力逐漸增加，能進行日?；顒?。3.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。4.患者能夠掌握冠心病的防治知識，積極配合治療和護理。5.患者焦慮情緒減輕，能以良好的心態(tài)面對疾病。護理措施疼痛護理1.休息與活動：發(fā)作時立即讓患者臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視，避免不良刺激。協(xié)助患者采取舒適的體位，一般為半臥位或坐位。緩解期鼓勵患者適當(dāng)活動，但應(yīng)避免過度勞累和劇烈運動。2.病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式等，同時監(jiān)測生命體征、心電圖變化。若胸痛癥狀加重、持續(xù)時間延長、伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、面部潮紅、心悸等，一般在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，可逐漸減輕。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。同時，遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。4.心理護理：關(guān)心患者，安慰患者，向患者解釋胸痛的原因和治療方法，減輕患者的緊張和焦慮情緒。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和疏導(dǎo)。活動無耐力護理1.制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃?；顒討?yīng)循序漸進，從床上活動開始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動量和活動時間?；顒舆^程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止活動，讓患者休息。2.指導(dǎo)患者活動：向患者講解活動的重要性和注意事項，指導(dǎo)患者正確的活動方法和技巧。如活動前應(yīng)進行熱身運動，活動后應(yīng)進行放松運動；活動時應(yīng)避免突然改變體位，防止發(fā)生體位性低血壓。3.加強營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，增強患者的體質(zhì)和抵抗力。潛在并發(fā)癥護理1.急性心肌梗死的護理：密切觀察患者的病情變化，如胸痛癥狀加重、心電圖出現(xiàn)新的ST-T改變、心肌損傷標(biāo)志物持續(xù)升高，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。立即通知醫(yī)生，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等處理，遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療。同時，做好患者的心理護理，安慰患者，減輕患者的緊張和焦慮情緒。2.心律失常的護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心律、心率變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生。若出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速等嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時，準(zhǔn)備好除顫器等急救設(shè)備，隨時做好搶救準(zhǔn)備。3.心力衰竭的護理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的癥狀和體征。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即讓患者半臥位或坐位，雙腿下垂，減少回心血量，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等處理，遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑、血管擴張劑等治療。同時，控制患者的液體入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。知識缺乏護理1.健康教育：向患者及家屬講解冠心病的病因、發(fā)病機制、治療方法、飲食、運動等方面的知識，提高患者及家屬對疾病的認識和了解?？梢酝ㄟ^發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、一對一講解等方式進行健康教育。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品等；增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物攝入?？刂骑嬍沉?，避免暴飲暴食。3.運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，運動方式可選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運動。運動強度應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況而定，一般以運動后心率不超過170-年齡為宜。運動時間每周不少于150分鐘，分3-5次進行。4.用藥指導(dǎo)：向患者講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥。告知患者不要自行增減藥物劑量或停藥，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時告知醫(yī)生。焦慮護理1.心理支持：關(guān)心患者，主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予心理支持和安慰。鼓勵患者表達自己的感受，傾聽患者的訴說，讓患者感受到被關(guān)心和理解。2.健康教育：向患者及家屬講解疾病的治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性和可控性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，向患者介紹成功治療的案例，讓患者看到希望。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，幫助患者緩解緊張和焦慮情緒。鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，如聽音樂、讀書、繪畫等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。護理評價1.患者胸痛癥狀明顯緩解，發(fā)作次數(shù)減少，近1周內(nèi)未再發(fā)作胸痛。2.患者活動耐力逐漸增加，能在室內(nèi)進行緩慢行走等日常活動，活動后未出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀。3.住院期間未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.患者能夠掌握冠心病的防治知識，如飲食、運動、用藥等方面的知識，能積極配合治療和護理。5.患者焦慮情緒明顯減輕，能以良好的心態(tài)面對疾病，對治療和康復(fù)充滿信心。討論與總結(jié)通過本次護理查房，我們對該患者的病情有了更全面、深入的了解。該患者為老年女性，患有冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，同時合并有高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病，病情較為復(fù)雜。在護理過程中，我們針對患者的護理診斷，采取了一系列有效的護理措施，包括疼痛護理、活動無耐力護理、潛在并發(fā)癥護理、知識缺乏護理和焦慮護理等，取得了較好的護理效果。在疼痛護理方面，通過讓患者休息、觀察病情、合理用藥和心理護理等措施，有效緩解了患者的胸痛癥狀，減少了發(fā)作次數(shù)。在活動無耐力護理方面，制定個性化的活動計劃，指導(dǎo)患者正確活動，加強營養(yǎng)支持，逐漸增加了患者的活動耐力。在潛在并發(fā)癥護理方面，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在知識缺乏護理方面，通過健康教育、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)等措施，提高了患者及家屬對疾病的認識和了解，增強了患者的自我保健意識。在焦慮護理方面，給予患者心理支持、健康教育和放松訓(xùn)練等，減輕了患者的焦慮情緒，讓患者能夠以良好的心態(tài)面對疾病。同時，我們也認識到在護理過程中還存在一些不足之處。例如，在健康教育方面，雖然向患者及家屬講解了相關(guān)知識，但部分患者可能理解不夠深刻，需要進一步加強健康教育的深度和廣度。在心理護理方面，對于一些焦慮情緒較為嚴(yán)重的患者，可能需要采取更專業(yè)的心理干預(yù)措施。在今后的護理工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進護理方法，提高護理質(zhì)量，為患者提