一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚科丹毒查房休息課件01前言前言站在2025年的春天，我翻看著科室近半年的住院病歷，丹毒患者的數(shù)量較往年略有上升——這與老齡化社會(huì)、糖尿病及免疫功能異常人群增加密切相關(guān)。作為皮膚科最常見的急性感染性疾病之一，丹毒雖不致命，卻因起病急、易復(fù)發(fā)、疼痛劇烈，常讓患者苦不堪言。上周四晨間查房時(shí)，3床的王阿姨攥著我的手說：“護(hù)士，這腿燒得像塊烙鐵，夜里疼得睡不著，會(huì)不會(huì)爛掉啊？”她眼底的焦慮，讓我更深刻意識(shí)到：丹毒的護(hù)理不僅要“治病”，更要“治心”。丹毒本質(zhì)是乙型溶血性鏈球菌（A組β型鏈球菌）感染引起的皮膚及皮下淋巴管急性炎癥，好發(fā)于下肢（占80%以上）和面部，典型表現(xiàn)為界限清晰的水腫性紅斑、皮溫升高、壓痛明顯，常伴高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。近年來，隨著抗生素耐藥性問題凸顯，以及患者合并癥（如足癬、靜脈曲張、糖尿病）的復(fù)雜化，丹毒的護(hù)理已從單純“抗感染”延伸至“預(yù)防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量”的全周期管理。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的一例典型下肢丹毒患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程展開討論，既是對(duì)臨床實(shí)踐的復(fù)盤，也是為年輕護(hù)士梳理一套“可復(fù)制、有溫度”的丹毒護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹患者李師傅，58歲，男性，建筑工人，因“左下肢紅腫熱痛伴發(fā)熱3天”于2025年3月10日入院。主訴：3天前無明顯誘因出現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)片狀紅斑，伴灼痛，未重視；次日紅斑擴(kuò)大至左膝下，局部腫脹，皮溫高，疼痛加劇，夜間發(fā)熱（自測(cè)體溫38.9℃），口服“布洛芬”退熱后反復(fù)；入院當(dāng)日體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)、乏力，急診查血常規(guī)提示白細(xì)胞18.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75），C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常＜10），以“左下肢丹毒”收入我科?，F(xiàn)病史：患者自述發(fā)病前1周左足大腳趾因“腳氣”（足癬）瘙癢，曾抓撓至皮膚破損，未處理。既往史：有“足癬”病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)糖尿病、高血壓史；無藥物過敏史。病例介紹查體：T39.2℃，P108次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，急性病容；左下肢自內(nèi)踝至膝關(guān)節(jié)下可見片狀水腫性紅斑，邊界清晰，表面緊張發(fā)亮，壓之褪色，觸痛（++），局部皮溫明顯高于對(duì)側(cè)；左腹股溝可觸及2枚腫大淋巴結(jié)（約1.5cm×1cm），質(zhì)韌，活動(dòng)度可，壓痛（+）；雙足趾間可見脫屑、浸漬，局部皮膚破損（0.5cm×0.3cm）。輔助檢查：下肢血管超聲未見深靜脈血栓；血培養(yǎng)（入院次日回報(bào)）：未檢出細(xì)菌（可能與入院前未使用抗生素有關(guān)）；肝腎功能、血糖未見異常。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到李師傅的入院通知后，我迅速完成了系統(tǒng)評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我梳理出關(guān)鍵信息：患者為建筑工人，長(zhǎng)期站立工作，雙足易出汗；足癬反復(fù)發(fā)作，常自行搔抓；本次發(fā)病前有明確皮膚破損史（足癬抓撓）。這些都是丹毒的高危誘因——鏈球菌可通過微小皮膚破損侵入淋巴管，引發(fā)感染。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：左下肢紅斑范圍約20cm×15cm，腫脹明顯（周徑較對(duì)側(cè)增粗3cm），觸痛劇烈（NRS疼痛評(píng)分7分，0-10分量表）；皮溫升高（紅外測(cè)溫儀測(cè)量：紅斑區(qū)38.5℃，對(duì)側(cè)29.8℃）。全身表現(xiàn)：持續(xù)高熱（39.2℃），心率增快（108次/分），提示感染處于急性期；腹股溝淋巴結(jié)腫大，是淋巴系統(tǒng)防御反應(yīng)的表現(xiàn)。心理社會(huì)狀況評(píng)估李師傅是家里的主要經(jīng)濟(jì)來源，住院后反復(fù)問：“什么時(shí)候能上班？”對(duì)治療費(fèi)用也有顧慮；疼痛和發(fā)熱導(dǎo)致他夜間睡眠差（每日睡眠＜4小時(shí)），情緒煩躁；家屬（妻子）對(duì)丹毒認(rèn)知不足，擔(dān)心“會(huì)傳染”“治不徹底”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過高與鏈球菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為T39.2℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。急性疼痛（左下肢）與局部炎癥介質(zhì)釋放、組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)：依據(jù)為NRS評(píng)分7分，患者主訴“灼痛、夜間加重”。皮膚完整性受損與足癬搔抓導(dǎo)致的皮膚破損、丹毒紅斑區(qū)表皮損傷有關(guān)：依據(jù)為足趾間0.5cm×0.3cm破損，紅斑區(qū)皮膚緊張發(fā)亮（存在潛在破損風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮與疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問“何時(shí)能出院”“費(fèi)用多少”，家屬詢問“是否傳染”。潛在并發(fā)癥：蜂窩織炎、敗血癥、淋巴水腫與感染未控制、鏈球菌毒力強(qiáng)有關(guān)：依據(jù)為患者感染指標(biāo)顯著升高，下肢腫脹明顯。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)，并在查房中與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、患者及家屬達(dá)成共識(shí)。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：入院即刻予溫水擦?。ū荛_紅斑區(qū)），冰袋置于腋窩、腹股溝（注意包裹毛巾防凍傷）；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（體溫＞38.5℃時(shí)），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉1000ml，維持水電解質(zhì)平衡（患者入院時(shí)尿量偏少，約1200ml/日）。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，7天內(nèi)基本緩解措施：體位干預(yù)：抬高左下肢20-30（用軟枕墊于小腿下），促進(jìn)淋巴回流，減輕腫脹；避免患側(cè)受壓（如交叉腿、長(zhǎng)時(shí)間下垂）。局部冷濕敷：予50%硫酸鎂溶液（4-8℃）浸濕紗布，敷于紅斑區(qū)，每次20分鐘，每4小時(shí)1次（注意觀察皮膚有無凍傷）。硫酸鎂可通過高滲作用減輕組織水腫，低溫能抑制炎癥介質(zhì)釋放，緩解疼痛。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉凝膠局部涂抹（避開破損皮膚），聯(lián)合口服洛索洛芬鈉60mgtid；用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，調(diào)整用藥間隔。目標(biāo)3：住院期間皮膚破損無擴(kuò)大，紅斑區(qū)無新發(fā)破潰措施：足癬破損處護(hù)理：用0.5%聚維酮碘消毒后，外敷銀離子抗菌敷料（促進(jìn)愈合、抑制細(xì)菌定植），每日換藥1次；指導(dǎo)患者避免搔抓（修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）。丹毒紅斑區(qū)護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦（穿寬松棉質(zhì)褲）；觀察紅斑邊緣是否“擴(kuò)大”（用記號(hào)筆標(biāo)記邊界，每日對(duì)比），若擴(kuò)大提示感染未控制，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。皮膚保護(hù)教育：告知患者及家屬“勿用熱水燙洗”（會(huì)加重充血）、“勿自行挑破水皰”（可能繼發(fā)感染）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解丹毒病因（鏈球菌感染）、傳播途徑（不傳染）、治療周期（通常10-14天抗生素），消除“傳染”顧慮；解釋足癬與丹毒的關(guān)系（足癬是誘因），強(qiáng)調(diào)“控制足癬可預(yù)防復(fù)發(fā)”。情感支持：每日晨間查房時(shí)主動(dòng)詢問睡眠、飲食情況，傾聽患者對(duì)“不能工作”的擔(dān)憂；聯(lián)系主管醫(yī)生向患者說明“規(guī)范治療后2周可逐步恢復(fù)工作”，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。家屬參與：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者抬高下肢、監(jiān)督足癬護(hù)理，讓家屬“有事可做”，減少無助感。目標(biāo)5：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：密切觀察感染指標(biāo)：每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，若白細(xì)胞持續(xù)升高或體溫不退，警惕敗血癥（需血培養(yǎng)+藥敏）；觀察紅斑區(qū)是否出現(xiàn)“波動(dòng)感”（提示蜂窩織炎化膿）。淋巴水腫預(yù)防：指導(dǎo)患者穿醫(yī)用彈力襪（二級(jí)壓力），待炎癥消退后（約1周）開始間歇性氣壓治療（促進(jìn)淋巴回流）；避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理丹毒雖以“局限性”炎癥為主，但若控制不佳，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。在李師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：蜂窩織炎表現(xiàn)為紅斑區(qū)腫脹加劇、觸之有波動(dòng)感，疼痛呈“跳痛”，可能伴高熱不退。護(hù)理中需每日觸診紅斑區(qū)質(zhì)地，若出現(xiàn)波動(dòng)感，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需切開引流）；同時(shí)保持局部清潔，避免擠壓。敗血癥患者若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39.5℃）、意識(shí)模糊、血壓下降（＜90/60mmHg），需警惕鏈球菌入血引發(fā)敗血癥。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察血培養(yǎng)結(jié)果（李師傅入院第2天血培養(yǎng)陰性，提示感染未入血），并遵醫(yī)囑足療程使用抗生素（青霉素G400萬Uq8h靜滴，療程14天）。慢性淋巴水腫約30%的丹毒患者會(huì)因淋巴管炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴回流障礙，出現(xiàn)下肢持續(xù)性腫脹（“象皮腿”）。我們?cè)诶顜煾笛装Y控制后（體溫正常、紅斑消退），即指導(dǎo)其進(jìn)行淋巴按摩（從遠(yuǎn)心端向近心端輕柔推按），并長(zhǎng)期穿戴醫(yī)用彈力襪（白天穿戴，夜間脫下），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。07健康教育健康教育3月24日，李師傅體溫正常5天，紅斑消退80%，疼痛評(píng)分0分，準(zhǔn)備出院。出院前1天，我們進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育——這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。疾病知識(shí)宣教“丹毒不是‘毒’，是細(xì)菌感染，規(guī)范治療能治愈，但容易‘卷土重來’?！蔽抑钢麄鲌D冊(cè)對(duì)李師傅說：“復(fù)發(fā)的主要原因是皮膚有‘小破口’，讓細(xì)菌再次鉆進(jìn)去?！逼つw護(hù)理指導(dǎo)足癬管理：開具聯(lián)苯芐唑乳膏（每日2次，療程4周），強(qiáng)調(diào)“癥狀消失后還要堅(jiān)持涂2周”；建議穿透氣棉質(zhì)襪子，每日更換，鞋子用紫外線消毒器消毒（每周2次）。避免皮膚損傷：修剪指甲時(shí)平剪，不摳腳皮；勞作時(shí)穿防滑鞋，避免足部摩擦；皮膚干燥時(shí)涂尿素霜（防皸裂）。生活方式調(diào)整“您的工作需要長(zhǎng)期站立，這對(duì)下肢淋巴回流不好。”我建議李師傅：“工作間隙每1小時(shí)活動(dòng)下肢（勾腳、抬腿），休息時(shí)抬高雙腿；控制體重（李師傅BMI27.5，超重），減輕下肢負(fù)擔(dān)?！睆?fù)診與隨訪“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、下肢淋巴超聲；如果出現(xiàn)‘腿又紅又熱’，哪怕只有硬幣大，也要立刻來醫(yī)院！”我把聯(lián)系卡遞給李師傅妻子：“有問題隨時(shí)打科室電話，我們24小時(shí)有人?！?8總結(jié)總結(jié)送走李師傅時(shí)，他握著我的手說：“護(hù)士，我記住了，以后再也不抓腳了！”這句話讓我既欣慰又感慨——丹毒的護(hù)理，不僅是“退熱、消紅”，更是通過教育讓患者成為自己健康的“守門人”?；仡櫛敬尾榉浚疑羁腆w會(huì)到：丹毒的護(hù)理是“生物-心理-社會(huì)”模式的縮影——從控制感染到管理誘