康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系方式：[具體聯(lián)系方式]二、主訴因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”入院。例如，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清[X]月”入院。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，無明顯誘因（或有明確誘因，如外傷、腦血管意外等情況詳細(xì)描述）下出現(xiàn)[主要癥狀]，如突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能持物及行走，同時(shí)伴有言語不清，表達(dá)困難，只能說出簡單的字詞，理解能力尚可。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙及抽搐發(fā)作。發(fā)病后立即被送往當(dāng)?shù)豙醫(yī)院名稱]就診，行頭顱CT（或MRI等相關(guān)檢查）提示“[檢查結(jié)果]”，如“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”。給予“[具體治療措施]”，如“阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉清除自由基、丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)及康復(fù)訓(xùn)練”等治療。經(jīng)過[治療時(shí)長]治療后，患者右側(cè)肢體力量較前有所恢復(fù)，但仍無法獨(dú)立行走，言語表達(dá)仍不清晰，為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂來我院，門診以“[疾病診斷]”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.既往有“[既往疾病名稱]”病史[X]年，如“高血壓病”病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“[降壓藥物名稱]”控制血壓，血壓控制情況（詳細(xì)說明控制是否理想）。2.有“[其他疾病名稱]”病史，如“糖尿病”病史5年，口服“[降糖藥物名稱]”及皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制情況（具體描述血糖波動(dòng)范圍）。3.否認(rèn)“[其他重要疾病名稱]”，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎、結(jié)核等傳染病史。4.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史。5.預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史1.出生并生長于[出生地]，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。2.吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[飲酒量]，目前已戒煙酒（或仍有吸煙飲酒習(xí)慣）。3.職業(yè)為[職業(yè)名稱]，工作環(huán)境（描述是否存在有害因素）。4.月經(jīng)史：女性患者詳細(xì)記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期等，如14歲初潮，月經(jīng)周期2830天，經(jīng)期35天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)等情況。5.婚育史：適齡結(jié)婚，配偶體?。ɑ蛴邢嚓P(guān)疾病情況詳細(xì)描述）。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，子女體健。六、家族史1.父母已故（或健在），死因（或健康狀況）。2.家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史（如發(fā)現(xiàn)家族中有相關(guān)遺傳或傳染性疾病，詳細(xì)記錄患病親屬與患者關(guān)系、疾病名稱等）。七、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，鼻通氣良好，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。6.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。右側(cè)上肢及下肢肌肉萎縮（描述萎縮程度），右側(cè)肢體肌張力（詳細(xì)記錄肌張力情況，如增高或減低），右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（描述反射情況，如亢進(jìn)、減弱等），右側(cè)膝腱反射、跟腱反射（同上述描述），右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)肢體肌力、肌張力、反射均正常。7.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語欠清晰，理解力正常，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉合有力，鼻唇溝右側(cè)變淺，鼓腮右側(cè)漏氣。聽力正常。八、康復(fù)?？茩z查1.運(yùn)動(dòng)功能評估（1）Brunnstrom分期：右側(cè)上肢[具體分期]，手[具體分期]，下肢[具體分期]。（2）FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評分：上肢[具體得分]分，下肢[具體得分]分，總分[具體總分]分。（3）肌力評估：采用徒手肌力檢查法（MMT），右側(cè)三角肌[具體肌力等級]，肱二頭肌[具體肌力等級]，肱三頭肌[具體肌力等級]，腕伸肌[具體肌力等級]，腕屈肌[具體肌力等級]，指伸肌[具體肌力等級]，指屈肌[具體肌力等級]，髂腰肌[具體肌力等級]，股四頭肌[具體肌力等級]，腘繩肌[具體肌力等級]，脛前肌[具體肌力等級]，腓腸肌[具體肌力等級]。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：詳細(xì)記錄右側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍，并與左側(cè)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比。例如，右肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)活動(dòng)度090°，被動(dòng)活動(dòng)度0120°；左肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度均為0180°。2.平衡功能評估（1）Berg平衡量表評分：[具體得分]分，提示[平衡功能情況，如平衡功能差、一般、良好等]。（2）靜態(tài)平衡測試：患者站立位時(shí)，身體向右側(cè)傾斜（描述傾斜程度），睜眼及閉眼時(shí)平衡維持時(shí)間（詳細(xì)記錄）。3.協(xié)調(diào)功能評估（1）指鼻試驗(yàn)：右側(cè)指鼻不準(zhǔn)，辨距不良（描述偏差程度）。（2）跟膝脛試驗(yàn)：右側(cè)完成動(dòng)作緩慢，不流暢（具體描述動(dòng)作情況）。4.感覺功能評估（1）淺感覺：右側(cè)肢體痛覺、溫度覺、觸覺減退（詳細(xì)描述減退部位及程度）。（2）深感覺：右側(cè)肢體位置覺、震動(dòng)覺減退（同上述描述）。5.言語功能評估（1）言語清晰度：言語欠清晰，發(fā)音不準(zhǔn)，語速較慢（詳細(xì)描述發(fā)音困難的字詞及語速情況）。（2）表達(dá)能力：只能說出簡單的句子，不能準(zhǔn)確表達(dá)復(fù)雜的想法（舉例說明表達(dá)困難的情況）。（3）理解能力：對簡單的指令理解正常，對復(fù)雜的語言理解稍差（舉例說明理解困難的情況）。（4）吞咽功能評估：洼田飲水試驗(yàn)[具體分級]，提示[吞咽功能情況，如存在吞咽障礙等]。6.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評估采用改良Barthel指數(shù)評分：進(jìn)食[具體得分]分，洗澡[具體得分]分，修飾（洗臉、刷牙、梳頭、刮臉）[具體得分]分，穿衣[具體得分]分，控制大便[具體得分]分，控制小便[具體得分]分，用廁[具體得分]分，床椅轉(zhuǎn)移[具體得分]分，平地行走[具體得分]分，上下樓梯[具體得分]分，總分[具體總分]分，提示[ADL能力情況，如重度依賴、中度依賴、輕度依賴、基本自理等]。九、輔助檢查1.外院頭顱CT（或MRI）：[檢查時(shí)間]，提示“[具體檢查結(jié)果]”，如“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，病灶大小約[具體大小]cm×[具體大小]cm”。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖等檢查結(jié)果（詳細(xì)列出各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值及是否正常）。例如，血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L等。3.心電圖：[檢查時(shí)間]，提示“[心電圖結(jié)果]”，如“竇性心律，正常心電圖”。十、初步診斷1.主要診斷[疾病名稱]，如“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死恢復(fù)期”。2.其他診斷（1）高血壓病[分級]，如“高血壓病3級極高危組”。（2）2型糖尿?。?）右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙（4）言語功能障礙（5）吞咽功能障礙（如有）（6）日常生活活動(dòng)能力減退十一、診斷依據(jù)1.患者有[相關(guān)病史]，如高血壓、糖尿病病史。2.急性起病，出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清等臨床表現(xiàn)。3.頭顱CT（或MRI）檢查提示“[具體病變情況]”，如“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”。4.康復(fù)專科檢查提示右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、言語等功能障礙及日常生活活動(dòng)能力減退。十二、鑒別診斷1.腦出血腦出血多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，病情進(jìn)展迅速，常伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，而該患者頭顱CT提示腦梗死低密度影，故可鑒別。2.腦腫瘤腦腫瘤起病相對緩慢，逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力減退等顱內(nèi)壓增高癥狀及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。頭顱MRI有助于明確診斷，該患者無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，結(jié)合外院頭顱CT結(jié)果，可暫不考慮腦腫瘤。十三、康復(fù)治療計(jì)劃1.運(yùn)動(dòng)療法（1）根據(jù)Brunnstrom分期及FuglMeyer評分結(jié)果，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。早期以促進(jìn)肌肉收縮、誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，如Bobath握手、肩胛骨上提、前伸等訓(xùn)練；隨著病情恢復(fù)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性和難度，進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)換、步行訓(xùn)練等。（2）每日進(jìn)行12次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間3060分鐘。2.作業(yè)療法（1）針對患者日常生活活動(dòng)能力減退情況，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等訓(xùn)練。（2）進(jìn)行手功能訓(xùn)練，如抓握、捏取、對指等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，提高手的靈活性和協(xié)調(diào)性。（3）每周進(jìn)行35次作業(yè)治療，每次治療時(shí)間3060分鐘。3.言語治療（1）根據(jù)言語功能評估結(jié)果，制定言語訓(xùn)練方案。對于言語清晰度問題，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，包括唇、舌、喉等部位的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；對于表達(dá)能力和理解能力障礙，進(jìn)行言語交流訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、閱讀理解訓(xùn)練等。（2）每日進(jìn)行1次言語治療，每次治療時(shí)間3060分鐘。4.吞咽治療（1）如患者存在吞咽障礙，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。包括口腔感覺刺激訓(xùn)練、吞咽肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等。（2）必要時(shí)給予鼻飼飲食，保證患者營養(yǎng)攝入，防止誤吸。5.物理因子治療（1）選用合適的物理因子治療，如低頻脈沖電刺激治療右側(cè)肢體肌肉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉恢復(fù)；紅外線照射改善局部血液循環(huán)。（2）物理因子治療每日12次。6.康復(fù)護(hù)理（1）指導(dǎo)患者及家屬正確的體位擺放，如患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位等，預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。（2）協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如翻身、拍背、洗漱等，保持患者皮膚清潔。（3）觀察患者病情變化，如生命體征、肢體功能恢復(fù)情況等，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。7.藥物治療（1）繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等藥物治療，如阿司匹林腸溶片100mg口服1次/日，阿托伐他汀鈣片20mg口服1次