急診開放性傷口沖洗專家共識(shí)演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷后特殊感染與咬傷學(xué)組，中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物傷害救治分會(huì)。急診開放性傷口沖洗專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023,103(45):3627.概述01一、創(chuàng)傷急救與開放性傷口現(xiàn)狀國家核心數(shù)據(jù)說明美國每年約1180萬人在急診科接受開放性傷口處置，其中超730萬為撕裂傷體現(xiàn)開放性傷口在急診科的高接診量，撕裂傷是主要類型之一中國每年約6200萬人因創(chuàng)傷就診，直接醫(yī)療花費(fèi)達(dá)650億元人民幣創(chuàng)傷就診人數(shù)規(guī)模龐大，同時(shí)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，凸顯創(chuàng)傷急救的重要性二、傷口沖洗的核心價(jià)值：預(yù)防感染與促進(jìn)愈合的關(guān)鍵步驟定位：傷口沖洗是創(chuàng)傷后開放性傷口處置的首要步驟，也是預(yù)防傷口感染最有效的手段之一。作用機(jī)制：通過物理沖洗作用，去除傷口內(nèi)關(guān)鍵有害物質(zhì)，具體包括：松散附著的細(xì)胞碎片致病微生物（降低感染風(fēng)險(xiǎn)的核心靶點(diǎn)）異物（避免異物引發(fā)的炎癥或感染）傷口滲出物最終效果：有效降低傷口內(nèi)致病微生物載量，進(jìn)而減少傷口感染概率，為傷口愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。三、影響傷口沖洗效果的關(guān)鍵因素沖洗壓力：壓力過高可能損傷傷口組織，過低則無法有效清除異物和微生物，需選擇適宜壓力范圍。水流方向：應(yīng)從傷口中心向周圍沖洗，避免將外部污染物沖入傷口深處，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。沖洗液種類：不同沖洗液（如生理鹽水、抗菌沖洗液等）的適用場景和效果不同，需根據(jù)傷口類型、污染程度合理選擇。沖洗液溫度：沖洗液溫度應(yīng)接近人體體溫（約37℃），過冷或過熱可能刺激傷口，影響局部血液循環(huán)和愈合進(jìn)程。沖洗液用量：需保證足夠用量以充分沖洗傷口，但過量可能造成資源浪費(fèi)或不必要的組織浸泡，需結(jié)合傷口大小和污染情況確定。四、國內(nèi)急診開放性傷口沖洗的現(xiàn)存問題重視程度不足：未充分認(rèn)識(shí)到傷口沖洗作為首要步驟的重要性，在臨床處置中易被忽視或簡化。規(guī)范體系缺失：缺乏針對(duì)急診開放性傷口沖洗的統(tǒng)一規(guī)范、指南或?qū)＜夜沧R(shí)，導(dǎo)致臨床操作無據(jù)可依。臨床認(rèn)知誤區(qū)：部分醫(yī)師對(duì)沖洗方法（如壓力控制、水流方向）、沖洗液選擇等存在錯(cuò)誤認(rèn)知，直接導(dǎo)致沖洗操作不規(guī)范，最終影響傷口愈合效果。五、《急診開放性傷口沖洗專家共識(shí)》的意義與目標(biāo)制定依據(jù)：收集最新臨床證據(jù)，參考國內(nèi)外相關(guān)指南和共識(shí)，并結(jié)合中國專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確保內(nèi)容的科學(xué)性和實(shí)用性。核心內(nèi)容：對(duì)影響傷口沖洗的重要因素進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并提出10條推薦性建議，為臨床操作提供明確指導(dǎo)。最終目標(biāo)：提高從事急診開放性傷口處置醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷口沖洗的認(rèn)知水平，規(guī)范臨床操作流程，進(jìn)而降低傷口感染率，促進(jìn)傷口愈合，改善患者預(yù)后。沖洗前的評(píng)估02一、沖洗前評(píng)估核心原則?適用范圍：所有急診開放性傷口，均需常規(guī)沖洗。?核心優(yōu)先級(jí)：先完成評(píng)估，遵循“先保障生命安全，再開展傷口相關(guān)評(píng)估”。二、病情緊急程度評(píng)估與處理（優(yōu)先保障生命）?活動(dòng)性出血處理?首選：存在活動(dòng)性出血的傷口，優(yōu)先壓迫止血。?進(jìn)階：壓迫后仍出血的四肢傷口，采用止血帶止血。?危及生命情況搶救?識(shí)別場景：患者出現(xiàn)低血容量性休克、氣道梗阻、張力性氣胸。?處理原則：優(yōu)先積極搶救，維持生命體征平穩(wěn)，不立即進(jìn)行傷口沖洗。三、傷口及患者基礎(chǔ)信息（必詢問+記錄）?患者相關(guān)信息?受傷情況：受傷時(shí)間、受傷環(huán)境、受傷經(jīng)過。?健康情況：基礎(chǔ)疾病、過敏史、既往破傷風(fēng)免疫史。?傷口相關(guān)信息?基礎(chǔ)形態(tài)：傷口部位、大小、形狀。?深度與污染：傷口深度、受污染程度。?異物：有無明顯異物殘留。四、沖洗方案選擇?依據(jù)：傷口實(shí)際情況（如污染程度、深度等）。?內(nèi)容：選擇適當(dāng)?shù)臎_洗液、沖洗壓力、沖洗液用量，保證最佳沖洗效果。五、特殊部位傷口沖洗要求?適用部位?眼、耳道、鼻腔、顱腦、胸腹腔的急性開放性傷口。?操作規(guī)范?遵循：相應(yīng)?？频囊?guī)范或原則。?人員：最好由專科醫(yī)師操作，或在專科醫(yī)師協(xié)助下完成。沖洗的壓力03一、沖洗壓力與傷口愈合的關(guān)聯(lián)?傷口愈合階段：止血期、炎癥期、增殖期、重塑期，沖洗壓力與炎癥效應(yīng)階段相關(guān)。?組織受傷后的變化：微血管擴(kuò)張、通透性增加→纖維蛋白原外滲轉(zhuǎn)化為纖維蛋白（覆蓋組織表面防污染，但會(huì)包裹細(xì)菌阻礙白細(xì)胞清除）。一、沖洗壓力與傷口愈合的關(guān)聯(lián)?不同沖洗方式的效果：?傳統(tǒng)重力沖洗：難完全去除纖維蛋白、細(xì)菌、異物、壞死細(xì)胞碎片。?壓力沖洗：借水流力量清除顆粒物、血凝塊，剝離纖維蛋白膜→預(yù)防感染、促進(jìn)愈合。壓力計(jì)量單位：磅力/平方英寸（PSI）。二、壓力沖洗的研究證據(jù)?Stewart及Green等：脈沖沖洗與持續(xù)沖洗在60PSI時(shí)，去除污染物效果相同。?Brown等：?實(shí)驗(yàn)對(duì)象：大腸桿菌污染的大鼠切口、土壤污染的缺血肌肉傷口。?沖洗方式：重力沖洗、沖洗球、Waterpik設(shè)備（50PSI）。?結(jié)論：脈沖高壓沖洗可有效減少細(xì)菌數(shù)量，對(duì)兩種污染傷口均有效。二、壓力沖洗的研究證據(jù)?Bhandari等：?實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停航瘘S色葡萄球菌污染的小鼠股骨傷口。?結(jié)論：高壓沖洗（70PSI）優(yōu)于低壓沖洗（1~2PSI），受傷后6h內(nèi)高壓沖洗去除骨與軟組織細(xì)菌效果最佳。二、壓力沖洗的研究證據(jù)?Rodeheaver等：?實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停弘嗍蟊巢筐ね?金黃色葡萄球菌污染傷口（污染1h后）。?沖洗方式：100ml生理鹽水，1、5、10、15PSI脈沖沖洗。?結(jié)論：10、15PSI去除顆粒效果更好、感染率更低；生理鹽水中加螯合劑等、用>100ml液體沖洗，不能增加效果。?其他研究：腹部手術(shù)縫合皮膚前，用≤15PSI脈沖壓力沖洗，傷口感染率低于生理鹽水自然流動(dòng)沖洗。三、沖洗壓力分級(jí)與應(yīng)用?壓力分級(jí)：?低壓：<5PSI?中等壓力：5~8PSI?高壓：>8PSI?多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)：5~8PSI適合多數(shù)傷口沖洗。三、沖洗壓力分級(jí)與應(yīng)用?應(yīng)用場景：?中等壓力（5~8PSI）：污染不重、受傷<6h的患者。?更高壓力：污染重、受傷后就診延遲（>6h）的患者。?輔助操作：污染重、受傷時(shí)間長的傷口，沖洗時(shí)可用無菌棉球/紗布擦拭創(chuàng)面（需避免纖維殘留，不同傷口更換棉球防交叉污染）。四、沖洗壓力的穩(wěn)定性與設(shè)備?壓力穩(wěn)定性要求：需盡量保持穩(wěn)定，壓力未達(dá)最佳時(shí)可能導(dǎo)致傷口水腫或污染物清除不徹底。?沖洗設(shè)備：?優(yōu)先：專業(yè)沖洗設(shè)備（準(zhǔn)確控壓，達(dá)最佳效果，防感染）。?替代方案（無專業(yè)設(shè)備時(shí)）：?19G針頭連接50ml注射器，抽沖洗液后用力推出→產(chǎn)生5~8PSI水流。?加壓帶對(duì)袋裝生理鹽水加400mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力，連接19G針頭/輸液管→產(chǎn)生5~8PSI持續(xù)水流。五、開放性骨折傷口的沖洗壓力?高壓沖洗的風(fēng)險(xiǎn)（>15PSI）：?導(dǎo)致骨和軟組織損傷。?使間充質(zhì)干細(xì)胞更多向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化（而非成骨細(xì)胞）→阻礙骨生長。?使細(xì)菌深入骨髓腔→術(shù)后感染率升高。?損害正常細(xì)胞→增加受損骨組織中細(xì)菌存活增殖機(jī)會(huì)。?有效壓力：8~12PSI足以克服細(xì)菌黏附性，且極低/低/高壓沖洗患者再次手術(shù)比率相似。?推薦標(biāo)準(zhǔn)：用12PSI作為開放性骨折傷口沖洗的標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)于更高壓力）。六、推薦意見?推薦意見1：?內(nèi)容：急診開放性傷口應(yīng)沖洗（去致病微生物、異物，減感染風(fēng)險(xiǎn)，促愈合）；污染不重、受傷<6h→中等壓力（5~8PSI）；受傷>6h、污染較重→據(jù)情況更高壓力；沖洗中保持壓力穩(wěn)定。?證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。?推薦意見2：?內(nèi)容：開放性骨折慎用高壓沖洗，可將12PSI作為沖洗標(biāo)準(zhǔn)。?證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：一般。沖洗的水流方向04一、不同水流方向的效果對(duì)比水流方向?效果?斜向沖洗（與創(chuàng)面成角度）?1.產(chǎn)生更大剪切力2.相比垂直沖洗，組織水腫更輕3.降低細(xì)菌深入傷口內(nèi)部的概率4.沖洗效果更好5.研究證實(shí)：水流與創(chuàng)面呈45°時(shí)，10PSI壓力可有效去除傷口中細(xì)菌的纖維蛋白基質(zhì)?垂直于創(chuàng)面沖洗?1.不易將纖維蛋白從創(chuàng)面剝離2.易將沖洗液、污染顆粒沖入傷口深部3.造成組織水腫和污染物殘留4.進(jìn)一步導(dǎo)致組織損傷，加重感染風(fēng)險(xiǎn)?二、不同傷口類型的水流方向要求較深大的傷口：應(yīng)斜向創(chuàng)面，貼著傷口一側(cè)沖洗→既利于清除污染物，也利于水流將污染物帶離傷口。穿刺傷傷口：?傷口特點(diǎn)：小而深、不完全開放，直接沖洗時(shí)水流不易流出→易造成嚴(yán)重組織水腫和感染。?處理方式：在解剖學(xué)允許的情況下，先對(duì)穿刺傷口進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，再?zèng)_洗→確保傷口內(nèi)部能進(jìn)行水流交換，使沖洗液順暢流出。三、推薦意見推薦意見3：?內(nèi)容：開放性傷口沖洗的水流方向應(yīng)與傷口創(chuàng)面成一定角度（如45°），避免垂直于傷口創(chuàng)面沖洗，以免加重傷口水腫和感染風(fēng)險(xiǎn)穿刺傷口應(yīng)在解剖學(xué)允許的情況下適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)后進(jìn)行沖洗。?證據(jù)等級(jí)：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。沖洗液的選擇05一、沖洗液分類概覽?臨床常見傷口沖洗液按來源或成分分為四類：生理鹽水和自來水消毒劑（碘伏、過氧化氫溶液等）表面活性劑（肥皂水、苯扎氯銨等）抗菌素溶液二、生理鹽水和自來水生理鹽水特點(diǎn)：無菌、無毒、等滲，是使用最廣泛的沖洗液（AORN2013年評(píng)為最常用）。?相關(guān)研究：?Owens等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：沖洗后當(dāng)時(shí)肥皂水細(xì)菌清除率高于苯扎氯銨、生理鹽水，但48h后生理鹽水組細(xì)菌數(shù)量更低（推測與其他沖洗液組織損傷有關(guān)）。?Dire和Welsh研究：生理鹽水、碘伏、普朗尼克F-68在預(yù)防傷口感染上無顯著差異。?Bhandari等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2551例復(fù)雜開放性骨折）：肥皂水沖洗組再次手術(shù)率高于生理鹽水組。二、生理鹽水和自來水自來水的替代使用：?適用場景：條件有限時(shí)，可代替生理鹽水。?研究支持：Fernandez和Griffiths薈萃分析、Huang等回顧分析（1885例）均證實(shí)，自來水與生理鹽水沖洗的傷口感染率無顯著差異。?注意事項(xiàng)：自來水非無菌，不同地區(qū)水質(zhì)有差異建議沖洗后用少量生理鹽水置換殘余自來水，維持等滲環(huán)境無自來水時(shí)可用白開水替代。三、消毒劑（過氧化氫溶液、碘伏）過氧化氫溶液：?作用機(jī)制：強(qiáng)氧化劑，遇血液和組織中過氧化氫酶釋放游離氧，殺滅細(xì)菌、病毒、真菌。?研究爭議：Urban等證實(shí)3%濃度對(duì)止血與沖洗有效，但多項(xiàng)研究證實(shí)其危害性：?Cheng等小鼠模型（開放性股骨骨折）：雖能清除細(xì)菌，但導(dǎo)致血管擴(kuò)張、充血、大量炎癥細(xì)胞浸潤（生理鹽水組、碘伏組無明顯炎癥）；推測因過氧化氫酶分解其釋放高能量游離氧灼傷組織，還可能導(dǎo)致細(xì)菌栓子脫落引發(fā)過敏/休克、氣體/細(xì)菌栓子入血，密閉環(huán)境（髓腔、穿刺傷）沖洗可能致空氣栓塞。?結(jié)論：不推薦常規(guī)使用。三、消毒劑（過氧化氫溶液、碘伏）碘伏：?作用機(jī)制：廣譜殺菌，常用于皮膚、黏膜消毒，傷口內(nèi)沖洗功效有爭議。?研究結(jié)果：?Kokavec和Fristáková前瞻性研究（162例手術(shù)患者）：89例用3.5%碘伏沖洗切口無感染，73例未沖洗者2例淺表感染。?Dire和Welsh研究：1%低濃度碘溶液與生理鹽水預(yù)防感染無差異，5%、10%高濃度會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。?Bhandari等動(dòng)物模型：碘伏可造成開放性骨折傷口的骨組織、破骨細(xì)胞丟失。?結(jié)論：可消毒傷口周圍正常皮膚，謹(jǐn)慎用于傷口內(nèi)常規(guī)沖洗。四、表面活性劑（肥皂水、苯扎氯銨）作用機(jī)制：含固定親水親油基團(tuán)，包裹傷口污染物使其脫離表面。?肥皂水：?特點(diǎn)：弱堿性陰離子表面活性劑，價(jià)格低廉、殺菌力強(qiáng)。?研究支持：?20世紀(jì)40年代臨床試驗(yàn)：證實(shí)可有效防止傷口感染。?Anglen等研究：清除附有細(xì)菌的鈦、不銹鋼、皮質(zhì)骨等物體上的細(xì)菌效果最好，對(duì)表皮葡萄球菌清除最徹底。?Bhandari等實(shí)驗(yàn)：1%肥皂水最大程度保護(hù)破骨細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量，低壓配合肥皂水沖洗比生理鹽水更有效清除脛骨表面細(xì)菌。四、表面活性劑（肥皂水、苯扎氯銨）苯扎氯銨：?作用機(jī)制：弱堿性陽離子表面活性劑，改變細(xì)菌胞漿膜通透性，阻礙代謝殺菌。?研究支持：?Gainor等研究：10L苯扎氯銨沖洗牛肌肉表面細(xì)菌效果優(yōu)于生理鹽水（未明確細(xì)菌類型）。?Tarbox等小鼠實(shí)驗(yàn)：0.1%苯扎氯銨清除開放性骨折傷口表面金黃色葡萄球菌效果優(yōu)于生理鹽水，且無組織損傷。?Burd等研究：肥皂水+生理鹽水沖洗后，再用苯扎氯銨沖洗，可清除革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，助于防止術(shù)后傷口裂開。五、抗菌素溶液作用機(jī)制：多數(shù)干擾細(xì)菌細(xì)胞生理功能，部分破壞細(xì)胞壁，僅對(duì)特定細(xì)菌有效。?研究結(jié)果：?開放骨折傷口沖洗：抗菌素溶液（如枯草桿菌）比肥皂水明顯升高傷口愈合不良率。?Barnes等觀點(diǎn)：短時(shí)間沖洗無法發(fā)揮最大作用，需一定接觸時(shí)間；且存在過敏反應(yīng)、誘導(dǎo)耐藥、價(jià)格高昂等缺點(diǎn)。?結(jié)論：不推薦使用。六、推薦意見推薦意見4：?內(nèi)容：生理鹽水是使用最廣泛的傷口沖洗液，適用于絕大多數(shù)急診開放性傷口沖洗。條件有限時(shí)，自來水可代替生理鹽水進(jìn)行傷口沖洗，但在沖洗結(jié)束后應(yīng)用少量生理鹽水再次沖洗傷口，以維持等滲環(huán)境。?證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。?推薦意見5：?內(nèi)容：急診開放性傷口沖洗應(yīng)謹(jǐn)慎使用消毒劑，不推薦常規(guī)使用過氧化氫溶液、碘伏進(jìn)行傷口沖洗。?證據(jù)等級(jí)：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：一般。六、推薦意見推薦意見6：?內(nèi)容：表面活性劑（如肥皂水、苯扎氯銨）沖洗效果好且毒性較低，推薦用于急診開放性傷口沖洗，尤其是可能存在葡萄球菌污染的傷口。?證據(jù)等級(jí)：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。?推薦意見7：?內(nèi)容：急診開放性傷口沖洗不推薦使用抗菌素溶液。?證據(jù)等級(jí)：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。沖洗液的溫度06一、沖洗液的溫度溫度對(duì)傷口愈合的影響：沖洗液溫度是影響傷口愈合的重要因素。?低溫沖洗液危害：使用低于體溫或傷口局部溫度的沖洗液，會(huì)造成傷口局部毛細(xì)血管收縮長時(shí)間使用會(huì)加重傷口疼痛，抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生和膠原蛋白合成疼痛刺激還會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，不利于組織修復(fù)，造成傷口愈合延遲。一、沖洗液的溫度相關(guān)研究：?Okeke研究：對(duì)比溫水與室溫水沖洗，室溫水沖洗組患者體溫變化更大，易出現(xiàn)冷感、發(fā)抖，且住院時(shí)間延長。?李海燕和楊巧玲研究：對(duì)比沖洗后VAS疼痛評(píng)分、傷口愈合時(shí)間、傷口愈合率，與室溫水沖洗組相比，等溫水沖洗組VAS評(píng)分更低、傷口愈合時(shí)間更短、傷口愈合率更高。?爭議研究：有研究發(fā)現(xiàn)低溫沖洗在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中可降低術(shù)后疼痛評(píng)分并減少失血量。?研究缺口：目前需更多高質(zhì)量研究，明確不同溫度沖洗液在清除傷口細(xì)菌、減少疼痛、促進(jìn)傷口愈合方面的具體影響。二、推薦意見?推薦意見8：?內(nèi)容：急診開放性傷口沖洗應(yīng)盡量避免沖洗液溫度過低，以免造成傷口愈合時(shí)間延長和低體溫，應(yīng)盡量使用接近于正常體溫的沖洗液進(jìn)行沖洗。?證據(jù)等級(jí)：B級(jí)；推薦強(qiáng)度：一般。沖洗液的用量07一、沖洗液的用量用量與傷口的關(guān)聯(lián)：沖洗液用量通常與傷口大小和復(fù)雜性呈正相關(guān)。?相關(guān)研究：?Pronchik等研究：提高沖洗液體的用量，可在降低沖洗壓力情況下達(dá)到與高壓沖洗相近的效果。?開放性骨折傷口用量共識(shí)：大多數(shù)外科醫(yī)師贊同對(duì)GustiloⅠ

型傷口使用3L或更少的沖洗液，對(duì)GustiloⅡ

型傷口使用3~6L沖洗液，對(duì)GustiloⅢ

型傷口使用6L沖洗液。?研究缺口：由于缺少研究數(shù)據(jù)支持，目前還需要更多的研究來確定急診開放性傷口沖洗的最佳沖洗液用量。二、推薦意見推薦意見9：?內(nèi)容：對(duì)于比較深大、污染程度較重的急性開放性傷口，應(yīng)適當(dāng)延長沖洗時(shí)間，增加沖洗液用量。?證據(jù)等級(jí)：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：一般。沖洗技術(shù)的進(jìn)展08一、脈沖沖洗技術(shù)適用范圍：可用于皮下和深部組織的傷口沖洗。?壓力要求：使用<15PSI的脈沖沖洗。?作用效果：減少長時(shí)間手術(shù)暴露后皮下組織中的細(xì)菌數(shù)量，有助于去除引發(fā)感染的壞死組織。?研究支持：?Nikfarjam等隨機(jī)對(duì)照研究：手術(shù)時(shí)長超過2h的腹部大型手術(shù)后，用<15PSI脈沖沖洗手術(shù)切口，相較于標(biāo)準(zhǔn)生理鹽水灌洗，可降低切口感染率。?DeLuna等研究：相較于沖洗球+生理鹽水沖洗切口，用3%聚維酮碘溶液經(jīng)低壓脈沖裝置沖洗脊柱外科手術(shù)